临床医师基本技能操作参考标准

.临床基本技能操作参考标准具体考评标准参考诊断学（人民卫生出版社第六版）、外科学（人民卫生出版社 第六版）及医学临床“三基”训练（湖南科学技术出版社 第三版）。一、 体格检查physicalexamination 利用感官或借助于可随身携带的简单体检工具对被检查者的身体进行检查。是收集临床资料的方法之一。通过体检所获得的是不依赖于被检查者主观意识而存在的客观所见称体征。体征与症状不同。 体检的基本方法主要有望诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。望诊。用眼观察被检者的全身和局部表现。被检查部位应充分暴露，必要时，还要显露对侧相应部位，以资对比。望诊效果与光线有关，观察的部位不同，采用的光线不同。有时需借助简单器械。触诊。用手的触觉来感知被检者身体各部位有无异常。用手按压，在按下或抬手后，问或看病人有何感觉，也属触诊。常用的触诊法有：触感法、触压法、触摸法、冲击触法。触诊时，医生的手必须温暖、干燥，手法要轻柔、熟练。病人应摆好体位，全身放松。叩诊。以手指直接或间接叩击被检部位，使之震动，产生音响，根据听到的音响和感到的震动判断该部位有无异常。以手指叩击或以拳捶击被检部位，观察或询问有无疼痛，也属叩诊。叩诊最适用于胸部器官的检查。腹部检查中也常用。叩诊的手法有直接和间接两种。叩诊时，被叩部位一定深度内的组织震动所形成的音响，称叩诊音。临床上常遇到的叩诊音有4种：清音、鼓音、浊音和实音。听诊。用耳或听诊器听取被检查器官或组织发生的声音。分直接听诊法和间接听诊法。嗅诊。利用鼻的嗅觉来辨别被检查者呼出或身上散发出的气味。 体格检查必须全面、系统、细致、正规，以免因遗漏体征为诊断造成困难。体检应按一定顺序进行。身体各部分，特别是具体检查内容较多的肺、心和腹部，还要按望、触、叩、听的次序检查，嗅诊常在与就诊者对话中就已做到。当就诊者情况不容许全面、系统检查时，可重点检查，病情好转后，再补充检查。各论部分内容详见临床基本技能操作手册附：体格检查评分表项目及分值具 体 内 容扣分标准1 生命体征 （4分）体温 脉搏 呼吸 血压漏填一项扣1分手法欠缺扣0.5分手法错误扣1分2 一般状况（4分）发育 弹性 营养 面容 表情体位 神志遗漏一项扣1分顺序较乱扣1分3 皮肤黏膜（4分）色泽 皮疹 皮下出血 毛发分布水肿 肝掌 蜘蛛痔遗漏一项扣1分手法欠缺扣0.5分顺序较乱扣1分4 淋巴结（3分）全身浅表淋巴结遗漏一项扣1分手法欠缺扣0.5分顺序较乱扣1分顺序错误扣2分5 头部（10分）1.头颅 大小 畸形 毛发分布 其他异常2.眼 眼睑 结膜 眼球 巩膜 瞳孔3.耳 耳廓 外耳道分泌物 乳突压痛 听力4.鼻 外形 其他异常 鼻旁窦压痛5.口 唇 粘膜 舌 牙龈 牙列 扁桃体 咽声音遗漏一项扣1分手法欠缺扣0.5分顺序较乱扣1分手法错误扣2分6 颈部 （8分）抵抗感 颈动脉 颈静脉 气管肝颈静脉回流征 甲状腺 其他异常遗漏一项扣1分手法欠缺扣0.5分顺序较乱扣1分手法错误扣2分7 胸部（4分）胸廓 乳房遗漏一项扣2分手法欠缺扣1分顺序较乱扣1分手法错误扣2分8 肺脏（12分）1.视诊 呼吸运动 肋间隙2.触诊 语颤 胸膜摩擦感 皮下捻发感3.叩诊4.听诊 呼吸 呼吸音 啰音 语音传导 胸膜摩擦音遗漏一项扣1分手法欠缺扣0.5分顺序较乱扣1分遗漏重要检查扣2分手法错误扣2分顺序错误扣2分9 心脏（15分）1.视诊 心前区隆起 心尖搏动 心尖搏动位置 其他2.触诊 心尖搏动 震颤3.叩诊 相对浊音界4.听诊 心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音遗漏一项扣1分手法欠缺扣0.5分顺序较乱扣1分遗漏重要检查扣2分手法错误扣2分顺序错误扣2分10周围血管征（5分）大血管枪击音 水冲脉 交替脉毛细血管搏动遗漏一项扣1分手法欠缺扣0.5分遗漏重要检查2分手法错误扣2分11腹部（15分）1.视诊 外形 腹式呼吸 脐 其他异常2.触诊 质地 压痛 反跳痛 包块 肝 胆囊 脾肾3.叩诊 肝浊音界 移动性浊音4.听诊 肠鸣音 血管杂音遗漏一项扣1分手法欠缺扣0.5分顺序较乱扣1分遗漏重要检查扣2分手法错误扣2分顺序错误扣2分12肛门、直肠、外生殖器（5分）有无异常13脊柱、四肢（5分）脊柱 棘突 活动度 四肢 关节遗漏一项扣1分手法欠缺扣0.5分顺序较乱扣1分顺序错误扣2分14神经系统（6分）腹壁反射 肌张力 肌力肱二头肌反射膝反射 跟腱反射Babinski征 Kernig征其他遗漏一项扣1分手法欠缺扣1分顺序较乱扣1分遗漏重要检查扣2分手法错误扣2分顺序错误扣2分15附加分：总体印象分（5分）仪表 态度 爱伤观念 表达 答问二、临床技能操作1、简易呼吸器使用（100分）考 核 内 容总分使用范围呼吸突然停止或即将停止。爱爱医网 Na n: h uqG*|在吸入100%氧气的情况下，动脉血氧分压仍达不到5060mmHg。p&N|cNT#z| kv0严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。（面罩：适用于神志清醒、能合作并间断使用呼吸器的病人。）5原理构造人工呼吸器是应用以机械装置建立压力差，从而产生肺泡通气的动力原理制成；由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、衔接器。5用物简易呼吸器、吸引器、氧气治疗盘内盛治疗碗、镊子（两把）、压舌板、吸痰导管。爱爱医网g.NxGr7k5操作方法简易呼吸器加压人工呼吸法：病人平卧，解开衣扣及裤腰，脸侧向操作者，操作时应先以导管吸尽病人口腔及呼吸道之分泌物、呕吐物及其它异物。爱爱医网4r0Xyw5sBch+fX8_Q移枕至病人肩背下，操作者立于病人头顶侧，左手托起病人下颌，尽量使其头后仰。爱爱医网u9oZ4jicN右手握住呼吸活瓣处，将面罩置于病人口鼻部，以固定带固定或以衔接管与气管相接，左手仍托住病人下颌，使其头部维持后仰位。*t,l* D*$B.H0右手挤压呼吸囊，继而放松，如此一挤、一松有节奏地反复进行，每分钟1416次。,1&GV/f0如需给氧，将氧气接于呼吸囊入口处，以每分钟升左右的流量给氧。爱爱医网IX+Ed7a 60问答1、 使用时的注意事项有哪些？答：辅助加压呼吸必须和病人自主呼吸同步。爱爱医网/HZ$WbAe加压握力适当，一般15cmH攬2攭o为宜。9k5tg(M M0p%G0挤压呼吸囊握力与节律要稳定，潮气量男性600ml，女性400ml。2、 如何做到呼吸器与病人自主呼吸的协调？答：呼吸器与病人自主呼吸的节律合拍协调，这是治疗成功必须注意的关键问题之一。)bvVw&N0对神志清醒的病人，在使用之前要解释，争取病人的合作。爱爱医网j;J6Ya,C0V4?呼吸急促、躁动不安的，不能合作的，可先使用简易呼吸器，作过渡慢慢适应。爱爱医网hk&PT&Q;A%e少数患者用简易呼吸器仍不能合拍者，可先用药物抑制自主呼吸，然后使用呼吸器，常用药物：安定、吗啡。爱爱医网:H.o+f8OND20其它是否认真、熟练程度52、心肺复苏术心肺复苏术的操作步骤主要包括ABC三步。 A、 畅通气道。首先判断猝死者是否还有意识，可以轻拍患者面部或肩部，大声喊叫。如果无反应，说明患者意识已丧失，应立即高声呼救，尽快拨打120急救电话。然后将患者平放在地下，取仰卧体位。清除口鼻异物，并使患者仰头抬颌，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。 B、 人工呼吸。如果无呼吸，应立即进行口对口人工呼吸。用一手将患者的鼻孔捏紧，然后深吸一口气，用口唇严密地包住患者的口唇，不要漏气，将气体吹入患者口腔。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察患者有无胸部起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。间隔1.5秒重复一次。 C、 人工循环即胸外心脏按压。判断心脏是否停跳。抢救者用23个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不少于10秒。如无颈动脉搏动，应即刻进行胸外心脏按压。实施心脏按压的位置是胸骨最下沿（剑突）向上两横指处。使左手掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，右手手指扣住左手，左手手指跷起。抢救者可跪在患者体侧，双肩正对患者胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律、垂直地向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，按压时手臂伸直，肘不弯。按压深度为3.54.5厘米，按压频率为每分钟100次。胸外按压与人工呼吸比例为302。 附：2005国际心肺复苏指南要点2005国际心肺复苏指南建议对成人患者实施单人或双人抢救时依按压通气比为30：2进行；对儿童或婴儿实施单人抢救时给予按压通气比值为30：2，双人抢救时按压通气比值为15：2； 2005国际心肺复苏指南建议胸外按压与人工呼吸以30：2比率进行五个周期的循环，其中胸外按压频率为100次/分钟；人工吹气每次持续1秒钟以上； 2005国际心肺复苏指南建议对成人患者进行胸外按压深度为4-5公分，儿童胸外按压深度2-3公分，婴儿胸外按压深度1-2公分。现场心肺复苏术（100分）考核内容满分适应症因各种原因所造成的循环骤停10禁忌症1、胸壁开放性损伤、肋骨骨折、胸廓畸形或心包填塞。2、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。10操作方法1、 证实：确定病人是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要做到“一看”：看形态、面色、瞳孔：“二摸”：股动脉，颈动脉搏动;“三听”：听心音。2、 体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人的背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人3、 畅通呼吸道：其操作方法是仰额举颔法：一手置于前额使头部后抑，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）,有假牙托者应取出人工呼吸：一般采用口对口呼吸，口对鼻呼吸，口 对口鼻呼吸（婴幼儿）方法：1在保持呼吸通畅的位置下进行;2用按于前额之手的拇指和食指，捏住病人的鼻翼下端；3术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住；4深而快地向病人口内用力吹气，直至病人胸廓向上 抬起为止；5一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸，同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出;6吹气频率：1220次/分钟，但应与心脏按压成比例：心脏按压30次/吹气2次（30：2）；7吹气量：一般正常人潮气量500600ml，目前比较公认以8001200ml/次，绝对不能超过1200ml/次，以免引起肺泡破裂。胸外心脏按压：在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压1、按压部位：胸骨中、下1/3交界处的正中线上或剑突上2.55cm处2、按压方法1）抢救者一手的掌跟部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背之上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁；2）抢救者双臂要绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷45cm（513岁3cm,婴幼儿2cm）；3）按压应平稳、有规律的进行，不能间断；4）按压频率：100次/分，婴儿120次/分70问答1、 胸外心脏按压常见的错误有哪些？ 1）按压除掌根部贴近胸骨外，手指也压在胸壁上，易引起肋骨骨折，2）定位不当；若按压部位偏下，易使剑突受压折断而致肝破裂。3）按压用力不垂直，尤其是摇摆式按压不仅无效，更易出现肋软骨骨折等严重并发症。4）按压时，按压者肘部用力不当，致使按压深度不够。5）放松时如手掌根离开胸骨定位点未能充分松弛，胸部仍承受足够的压力，致使血液难以回到心脏。2、 按压有效的指标。1）按压时能扪及大动脉的搏动，收缩压80kPa; 2）患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；3）扩大的瞳孔再度缩小；4）出现自主呼吸；5）神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至于手脚抽动，肌张力增加。103、气管插管术（100分）考 核 内 容总分适应症全身麻醉、心跳骤停、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制机械通气者5禁忌症喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。5准备器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管心、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。5操作方法1明视经口气管内插管法：仰卧、将枕使病人头位垫高10cm，使头尽量后仰，让口、咽、喉三轴线接近重叠。602术者位于患者头端，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。3左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。沿舌背弧度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌。挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。其深度进门齿2122cm(成人)，拔出导管管芯。4压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。5导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。问答1、 经口腔明视插管成败的关键是什么？答：显露声门是气管插管术的关键，为显露声门要求嚼肌松弛，张开满意，并适当抑制咽喉反射。2、 气管插管时应注意的事项有哪些？答：1）根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门，并防止推进过深或太浅；2）对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉；3）应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿；4）完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断是否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。3、 如何判断气管导管在食管或气管内？答：1）导管口端有呼也气流；2）能听到呼吸气流声；3）两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致；4）挤压储气囊或上呼吸机两侧胸廓同时均匀抬起，无上腹部膨隆现象，提示导管位置合适，否则表示导管已进入一侧总气管或误入食管。20其它是否认真、熟练程度54、机械通气操作规范（100分）考 核 内 容总分适应症严重通气不足；严重换气功能障碍；心胸外科手术等减少呼吸功耗；心肺复苏。5运用指征1、 临床指征：呼吸浅、慢，不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率35次/min.2、 血气分析指征：pH(7080mmHg);PaO2在吸入FiO2 0.40，30min后仍0.6, PaO260mmHg 从4-15cmH2O)7.确定报警限和气道压安全阀(5-10cmH2O)8.调节同步触发灵敏度(-2-4cmH2O)60问答1、 呼吸机的治疗作用有哪些？答：1）改善通气功能；2）改善换气功能；3）减少呼吸功耗；4）用于提高肺内局部药物浓度达到治疗目的。2、 呼吸机吸气压力或潮气量过大对循环有何影响？答：1）静脉回心血量减少；2）心脏舒张末期充盈减少；3）心排血量减少致低血压、尿量减少；4）肺循环阻力增加、加重右心后负荷。3、 机械通气有哪些常见的并发症？答：1）呼吸性碱中毒；2）肺气压伤；3）低血压；4）呼吸性酸中毒；5）肺部感染；6）呼吸机肺，即呼吸窘迫综合征。4、 呼吸机通气方式的选择。答：常用通气方式有间歇正压通气、高频通气、呼吸终末正压通气、压力支持通气、间歇指令通气和同步间歇指令通气。间歇正压通气适用于无自主呼吸病人。有自主呼吸，但通气量不足时可选择压力支持通气。严重低氧血症可选用高频通气和呼吸终末正压通气。成人呼吸窘迫综合征则宜用呼气终末正压通气。间歇指令通气和同步间歇指令通气则用于停机的过渡准备。20其它是否认真、熟练程度55、心脏电复律一、 概述心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤，用于转复各种快速心律时称为电复律，用于消除心室颤动时称为电除颤。二、 心脏电复律术的机理 利用高能量的脉冲电流，在瞬间通过心脏，使大部分心肌纤维在短时间内同时除极，从而抑制异位兴奋性，消除折返途径，使具有最高自律性的窦房结发出冲动，恢复窦性心律。三、根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步 同步电复律：利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。非同步电复律：无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。心脏电复律（100分）考 核 内 容总分适用症1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）心室颤动 心室扑动 2、同步直流电复律适应症（选择适应症）心房颤动 心房扑动 室上性心动过速 室性心动过速5禁忌症洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。 严重低钾血：可使室颤阈值降低。 房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。 病态窦房结综合征。 (5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。 (6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复。5准备1、备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱布、酒精棉球、纱布、地盘线、必要时备地线。2、向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意 。5操作方法1、将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。2、打开机器电源开关，将多功能按扭旋转至非同步除颤位置（DEFIB）。 3、联接心电监护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。 4、选择电击部位：左右位：两电击板分别置于胸骨右缘第2、3肋间及左侧心尖处。将标有Sternum的除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第23肋间，标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第45肋间（剑突水平）。 前后位：两电击分别置于左肩胛下区及胸骨左缘第四肋间水平。605、快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。 6、涂导电糊于电极板上，不可涂到手柄上。将两只除颤板相互轻轻地摩擦将导电糊涂沫均匀。 7、能量选择：按要求确定合适的除颤能量。首次选择200J,方法：可通过位于除颤仪前面板上或锁骨下除颤板手柄上的一对上下按键改变除颤能量，并在观察屏幕上显示。 8、充电：按下除颤仪前面板或除颤手柄上的充电键（CHARGE），当充电达到选择能量值时，位于左侧肋下手柄上的指示灯发光，并可听到连续的蜂鸣音，屏幕显示EDFIB xxxJ READYXIN信息。 9、放电除颤：两电极板紧压病人胸部，使电极板与皮肤紧密连接，用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。 10、立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏。 11、无效时可重复除颤，最大能量为360焦耳。 12、关电源、用纱布擦净病人皮肤，擦净电极板，整理用物。问答1、电复律并发症有哪些？答：心律失常：室颤或心动过缓，呼吸抑制；喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起；低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关；心肌损伤：可发生急性肺水肿，心肌酶升高 栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗；皮肤烧伤：由电极板与皮肤连接不紧密所致2、操作注意事项。答：1）病人、医务人员要绝缘 ；2）电极放置部位正确，与皮肤接触紧密，防止漏电 ；3）电量选择合适。20全程质量标准熟悉机器性能 ；操作熟练、动作敏捷、符合抢救需要 ；电击部位准确、有效、安全56、开放性伤口的止血包扎及急救处理（100分）考 核 内 容总分适应症（1）周围血管创伤性出血。（2）某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血。如肝破裂、食道静脉曲张破裂等。（3）减少手术区域内的出血。5禁忌症（1）需要施行断肢(指)再植者不用止血带（2）特殊感染裁肢不用止血带，如气性坏疽裁肢；（3）凡有动脉硬化症、糖尿病、慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带。5准备（1）急救包、纱布垫、纱布、三角巾、四头带或绷带。（2）橡皮管、弹性橡皮带、空气止血带、休克裤等。（3）气囊导尿管、三腔二囊管、注射器。（4）生理盐水及必要的止血药。5操作方法1）手压止血法：用手指、手掌或拳头压迫出血区域近例动脉于，暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨路方能有效。例如，头、颈部出血，常可指压额动脉、领动脉、推动脉；上肢出血，常可指压锁骨下动脉、肘动脉、尺挠动脉；下肢出血，常可指压股动脉、囤动脉、腔动脉。602）加压包扎止血法：用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施压力，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静脉出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。3）强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止时，如无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或膝关节，并用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。4）填塞止血法：广泛而深层软组织创伤，瞪股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定。在作好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽出，以免发生大出血时措手不及。5）止血带法：止血带的使用，适用于四肢大动脉的出血，并常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下，才选用止血带。常用的止血带有以下各种类型：（每项4分，共12分） 橡皮管止血带：常用弹性较大的橡皮管，便于急救时使用。 弹性橡皮带(驱血带)：用宽约5cm的弹性橡皮带，抬高患肢，在肢体上重迭加压，包绕几困，以达到止血目的。充气止血带：压迫面宽而软，压力均匀，还有压力表测定压力，比较安全，常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。问答止血带使用方法和注意事项。答：止血带绕扎部位：扎止血带的标准位置在上肢为上臂上13下肢为股中、下13交界处。目前有入主张把止血带扎在紧靠伤口近1Il的健康部位，有利于最大限度地保存肢体。上臂中、下13部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。 上止血带的松紧要合适 压力是使用止血带的关键问题之一。止血带的松紧，应该以出血停止、远端以不能模到脉搏为度。过松时常只压住静脉，使静脉血液回流受阻，反而加重出血。使用充气止血带，成人上肢需维持在40kPa(300mLdK8)，下肢以66.7kPa(500m则RJ)为宜。20持续时间：原则上应尽量缩短使用上止血带的时间，通常可允许1小时左右，最长不宜超过3小时。 止血带的解除：要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久，组织已发生明显广泛坏死时，在裁肢前不宜放松止血带。 止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要有衬垫，如三角巾、毛巾、衣服等均可。 要求有明显标志 说明上止血带的时间和部位。其它是否认真、熟练程度57、胸膜腔穿刺术（100分）考核内容总分适应症1诊断性穿刺，以确定积液的性质12穿刺抽液或抽气以减轻对肺的压迫13胸腔内注射药物1禁忌出血性疾病、体质衰弱、病情危重，难于耐受，操作者就慎用。2术前准备1向病人说明穿刺的目的22需做普鲁卡因皮试13器械准备：胸腔穿刺包、无菌手套、治疗盘、（碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药）椅子、痰盂等，如需胸腔注药，应配备药品。3操作方法1病人体位可取坐位，面向椅背，两手前臂放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者可取半坐卧位患侧前臂置于枕部52穿刺点定位，先行胸部叩诊，选择实音明显部穿刺，并作好标记。常用肩胛下角线79肋间 腋后线8肋间 腋中线67肋间 腋前线5肋间83消毒用碘伏自内向外，常规皮肤消毒，消毒范围直径15cm。34检查穿刺包消毒日期，并展开穿刺包25戴无菌手套，检查穿刺包器械，查穿插刺针是否通畅，铺无菌洞巾。56局部麻醉，应在肋骨上缘作穿刺点，自皮肤到胸膜壁层边进针边注药，注意回抽有无气液抽出67穿刺先用止血钳夹住针后的橡皮管，左手固定穿刺部位的皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针沿局麻处肋骨上缘垂直缓慢进针。针锋抵抗感突然消失后（示进入胸腔）接上50ml注射器，由助手松止血钳，并协助固定穿刺针，开始抽吸胸腔积液。注射器抽满后，用血管钳夹住橡皮管，取下注射器，将液体注入皿器中，记量或送检。-308抽液完毕，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺点，胶布固定，嘱病人静卧休息。观察术后反应，注意并发症如气胸、肺水肿，清理物品5问答1 胸膜腔穿刺的目的？答：1）诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体；通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫；胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎、人工气胸治疗等。2 为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？答：因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。3 为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过6001000ml?答：胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。4 穿刺时病人出现反应的表现及处理？答：胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等，发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，观察血压、脉搏的变化，必要时皮下注射肾上腺素0.30.5ml,或静脉注射葡萄糖液。5 为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同？答：由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔上部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。6 胸穿有哪些并发症？答：除胸膜反应外，沿有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝织炎、脓胸、空气栓塞等。258、腹腔穿刺术（100分）考 核 内 容总分适应症1抽液（化验和病理）检查协助诊断32大量腹水有压迫症状者适量放液以缓解症状33行人工气腹作诊断和治疗手段34腹腔内注射药物35诊断性穿刺确定有无脓血3禁忌症严重肠胀气、妊娠、广泛肠粘连者、不合作及肝昏迷先兆者4准备腹腔穿刺包、消毒手套、治疗盘、碘伏，棉签、胶布、局麻药品5操作方法1嘱患者排尿，以免刺伤膀胱42取平卧或半卧位，如放腹水背部先垫好腹带43穿刺点选择准确44皮肤常规消毒，术者戴无菌手套，缚无菌洞巾45局部麻醉自上而下斜行刺入46作诊断穿刺用17-18号针头连接注射器，作放液穿刺用大针头连接一长的橡皮管，用血管钳夹注橡皮管47放液一次量应少于3000ml38术毕拔出穿刺针按压针孔，局部涂碘伏，盖无菌纱布，用胶布固定。39收平缚紧腹带210清洗器械211标记标本212作好穿刺记录3问答为什么放腹水时要严密观察病情？答：大量放液易造成水盐失衡，血浆蛋白下降或虚脱休克。10怎样鉴别腹腔内出血和穿刺针所致出血？答：以不凝固和凝固作区别。10防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法？答：迷路穿刺；蝶形胶布固定；局部按压1-2分钟；火棉胶封闭。 10其它是否认真、无菌操作、熟练程度79、腰椎穿刺（100分）考核内容总分适应症1、脑和脊髓血管疾病 2、脑和脊髓感染性疾病 3、脑肿瘤 4、脑脊髓造影检查5、鞘内注射治疗 6、放少量脑脊液治疗10分禁忌后颅窝占位病变 颅高压 穿刺部位感染衰竭、严重心肺疾病、凝血功能障碍10分准备1、术者准备洗手、戴口罩、帽子 （10分）2、器械药品准备腰穿包（洞巾，号号腰穿针，无菌纱布，无菌试管），测压管，无菌手套，一次性注射器，碘伏，棉签，胶布，利多卡因或普鲁卡因。（10分）10分穿刺方法1、体位患者取侧卧位，屈颈抱膝，脊柱与床面平行，背面与床面垂直。（10分）2、定位 取患者双侧髂嵴最高点作一直线与脊柱中线相交，相交处为第4腰椎棘突，其上一间隙为L34椎间隙，下一间隙为L45椎间隙，任选其一间隙为穿刺点。（10分）3、过程 *穿刺点皮肤消毒，以穿刺点为圆心、约15cm为直径划圆为消毒范围，用消毒棉签蘸碘伏由穿刺离心性消毒至少两遍。（5分）4、术者戴无菌手套、铺洞巾。（5分）505、用利多卡因或普鲁卡因12ml在穿刺点作皮内、皮下浸润麻醉。（5分）6、用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持针，方向与背面垂直进针，有落空感或突破感后（成人进针约46cm），拔出针芯，可见脑脊液流出。（5分）7、送回针芯，让患者放松身体，伸直头颈及下肢，再拔出针芯，接测压管测压力。（5分）8、测压后，拔除测压管，用无菌试管留取约24ml脑脊液送化验。（5分）9、再送回针芯拔除穿刺针，用碘伏消毒穿刺点后覆盖无菌纱布，并用胶布固定。（5分）10、术毕，嘱患者去枕平卧46小时。（5分）问答1、 脑脊液的正常压力是多少？答：侧卧位腰椎穿刺的正常压力为70180mmH20或4050滴/min ,超过200 mmH20时提示颅内压增高。2、 压腹试验的意义如何？答：压腹的目的是了解穿刺针头是否在椎管蛛网膜下腔内。如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔内，则压腹时压力不升。3、 从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？答：正常脑脊液为无色透明液体，血色或粉红色脑脊液常见于穿刺损伤或出血性病变。4、 压颈试验的意义和方法？答：意义是区别椎管内有无阻塞。方法（略）20分10、骨髓穿刺术（100分）考核内容总分适应症1 各种白血病诊断2 有助于缺铁性贫血，溶血等血液病的诊断3 诊断部分恶性肿瘤4 寄生虫病的检查为找到病原虫，黑热病原体等5 骨髓液的细菌培养5禁忌1 血友病者禁作骨髓穿刺2 有出血倾向者，操作时应特别注意5准备器械准备：骨髓穿刺包，手套，治疗盘（碘伏，棉签，胶布，局部麻醉药）。需作细菌培养者准备培养基5穿刺方法1穿刺部位：髂前上棘后1-2cm处。2 病人仰卧。3 消毒穿刺区皮肤，解穿刺包，戴手套检查器械铺布。4 用1%普鲁卡因作皮肤，皮下，骨膜麻醉。505将穿刺针的固定器固定在离针1-1.5cm处，用左手的拇指和食指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定。以右手持针向骨面垂直刺入。当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻入骨质。当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。6 拔出针芯，接上无菌干燥的10ml或20ml注射器，适当用力抽吸，即有少量红色骨髓液进入注射器，吸取0.2ml左右骨髓液，作涂片用。为作骨髓液细菌培养则可抽吸1.5ml，若抽不出骨髓液，再行抽吸。7 取得骨髓液后，将注射器及穿刺针迅速拔出，在穿刺位置盖以消毒纱布，按压1-2分钟后，胶布固定。迅速将取出的骨髓液滴于载玻片上作涂片，为作细菌培养，则将骨髓液注入培养基中。问答1 判断骨髓取材良好的指标是什么？抽吸骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感抽出的骨髓液内含有脂肪小粒。显微镜下可见骨髓特有的细胞骨髓细胞分类计数中杆状细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中杆状核细胞与分叶核细胞之比。2 骨髓穿刺部位有哪些？一般选髂前上棘为穿刺点，必要时可选用髂后上棘，脊椎棘突，胸骨，胫骨粗隆前下方等部位。3 胸骨骨髓穿刺的位置，进针方向及进针深度如何？胸骨中线第2 肋间水平为穿刺点，进行方向质与骨面成30-45度角，向头侧倾斜，进针深度约10cm。30其它态度认真，手法熟练。511、换药术（100分）考核内容适应症（10分）1 手术无菌的伤口，如特殊反应，35天后第一次换药2 感染伤口，分泌物较多，应每天换药一次3 新鲜肉芽创面，隔12天换药一次4 严重感染或置流的伤口及粪娄等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数5 烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除橡皮膜引流，常在术后48小时拔除6 橡皮管引流伤口术后23天换药，引流37天更换或拔除目的（10分）检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合准备工作（10分）1. 换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬，了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手2. 物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘一个（放污染敷料）；镊子两把；剪刀一把；备酒精棉球，干棉球，纱布，盐水，棉球，胶布等3. 让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露伤口，冬天应注意保暖操作方法（60分）1. 用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血2. 用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触纱布。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻粘洗去分泌物。清洗时应由里向外，棉球的一面用过后，还可以翻过来用另一面然后弃去3. 分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他消毒液冲洗4. 高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用 生理盐水冲洗；或先