无创通气在睡眠呼吸暂停综合征中的应用.doc

无创通气在睡眠呼吸暂停综合征中的应用山东大学齐鲁医院呼吸科 薛玉文一、概述睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome, SAS）是指睡眠中发生呼吸暂停的综合征。近几年，由于人们将夜间所发生的低通气也归入该综合征，故现称为睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea-hypopnea syndrome, SAHS）。呼吸暂停是指口、鼻气流停止10秒以上，低通气是指呼吸气流降低超过正常气流强度的50%以上，并伴有血氧饱和度（SaO2）较基础水平下降4%。呼吸紊乱指数（RDI）为诊断SAHS及判断病情轻重的常用指标，又称睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index, AHI），指平均每小时睡眠中呼吸暂停次数加上低通气次数。如果每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数大于或等于5次/h，则诊断睡眠呼吸暂停低通气综合征。根据发病机理的不同，SAHS分为3型，即阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS），中枢性睡眠呼吸暂停综合征（Central Sleep Apnea Syndrome, CSAS），混合性睡眠呼吸暂停综合征（Mixture Sleep Apnea Syndrome, MSAS）。据统计，该病患病率大约24%。目前治疗SAHS的方法主要有无创通气、手术治疗、射频消融术等。选择何种治疗方法取决于患者的病因，如有明显的上气道解剖异常，常选用手术治疗如悬雍垂软腭咽成形术（uvu-lopalato pharyngolasty, UPPP）、下颌骨前移术、扁桃腺及腺样体摘除术；而如肥胖、重叠综合征（COPD合并SAHS）等引起的SAHS则常用非手术治疗，而无创通气为其最佳选择；即使手术治疗，无创通气在其中也有非常重要的地位，如为增加手术的安全性，作为围手术期的辅助治疗。应用无创通气治疗SAHS始于1981年，由澳大利亚Sullivan首次应用，由于其疗效显著，很快被人们接受，1983年，CPAP机已广泛应用于临床，近几年随着科学技术的迅速发展，无创机的性能更趋完善，其舒适性、智能化程度日益提高，大大增加了患者的依从性。二、无创通气治疗SAHS的机理（一）SAHS的发生机理OSAS的发生机理主要是睡眠时上气道塌陷，导致气流阻塞。上气道的开放与塌陷，受2种力的影响，一是气道内负压，一是咽扩张肌肌力。前者使气道塌陷，后者使气道开放。若气道内负压大于咽扩张肌的力量，则气道塌陷，发生呼吸暂停。当气道外压大于气道内压而使气道开始闭合时的压力，称为临界闭合压（Critical Closing Pressure），要使气道重新开放，就要在闭合点的上游气道施以正压，使其等于或大于闭合压，在刚有气流通过时的气道内正压称为临界开放压（critical opening pressare）。1、咽扩张肌：维持上气道开放的咽扩张肌有两种，一种为吸气时相肌，以颏舌肌为代表，即在吸气时活动性增强，在呼气时活动性减弱，但仍可保持一定的张力，另一种为张力肌或位置肌，以腭帆张肌为代表，其活动性与呼吸周期无关，即在吸气、呼气时均保持恒定的张力，以上两种肌肉的激活均与吸气负压有关，吸气时肌肉上的压力感受器感受到压力的变化将此信号传至中枢神经元，再经传出神经纤维使其收缩。睡眠时，OSAS患者无论是张力肌还是吸气时相肌其张力均明显下降，难以对抗吸气负压对咽腔软组织的牵引，加上咽腔本身的狭窄，使其容易闭合。2、咽腔内负压：由于OSAS患者咽腔解剖上的异常以及平卧睡眠时软腭、舌体的后坠，使上气道狭窄，睡眠时胸廓吸气肌用力收缩，使上气道内负压增大，上气道发生闭合，发生呼吸暂停。呼吸暂停后机体所发生的变化如下：咽部肌群松弛咽部狭窄上气道阻塞呼吸暂停入睡PaCO2、PaO2PaO2、PaCO2觉醒呼吸中枢、胸腹部呼吸运动CSAS的发生机理主要有呼吸驱动下降：呼吸中枢系统功能变换，对外周传入冲动的感受能力下降，不能及时有效地发放冲动来兴奋呼吸肌。呼吸泵肌肉功能下降。（二）无创通气治疗SAHS的机理无创通气机是由电机、风扇和控制部分以及外设导管和鼻面罩组成，主机产生足够流量的气流通过系统内阻力形成正压，经过导管和鼻面罩将预设的正压气流输入到患者的上气道。无创通气可通过如下机制治疗呼吸暂停：1、OSAS：持续上气道内正压对抗上气道内的负压，撑开上气道软组织塌陷区域，使上气道开放。正压气流刺激上气道周围软组织，使上气道扩张肌肌力增强。通过消除局部水肿使上咽部气道组织结构改善。纠正缺氧，改善呼吸中枢的调节功能。缓解由睡眠紊乱引起的内分泌紊乱。2、CSAS：增加呼吸驱动，增强呼吸肌力，消除因上气道刺激因素触发反射而导致的中枢性呼吸暂停。三、适应证1、任何原因引起的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征2、部分中枢性睡眠呼吸暂停综合征3、耳鼻喉科常用于UPPP术前或术后增加手术安全性各年龄组均适用，有出生后3个月即开始应用的报道。有上气道手术史的患者也可再接受CPAP治疗。四、以下情况慎用胸部CT或X线检查发现有肺大疱。气胸或纵隔气肿。血压明显降低，如休克未得到纠正时。脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气时。在患急性中耳炎期间。精神障碍等原因不能配合者。五、疗效：CPAP治疗SAHS，疗效明显，约513天，呼吸暂停次数明显减少或消失，打鼾消失，血氧饱和度提高，睡眠质量及生活质量改善。白天行为的迅速改善成为患者持续使用CPAP的强大推动力，研究表明，长期应用无创机可患者呼吸中枢的敏感性提高生长激素及男性激素分泌增加，男性患者性功能改善肥胖者50%体重下降肺心病发生率减少。六、使用无创通气机治疗SAHS的要点（一）耐心地向病人解释、宣教：让患者了解SAHS的危害及CPAP治疗的必要性，改变病人的观念。（二）选择合适的鼻罩：舒适的鼻罩对无创通气治疗至关重要，在初次治疗前应试戴各型鼻罩，选用最合适的。（三）选择合适的压力：治疗压力太高，患者不能耐受（一般可耐受1012cmH2O的压力，1518cmH2O，常感不适），压力不足，则可致治疗失败或出现危险。最适CPAP压力是指防止呼吸暂停或低通气、消除打鼾的最低压力水平，它包括能够去除各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停或低通气，同时还能消除打鼾，这一最适压力可以在一个较小的范围内变动，仰卧位睡眠、REM睡眠期、体重增加、大量饮酒后、感冒或鼻炎发作均需提高CPAP压力；经过一阶段的治疗，所需的压力水平可降低。（四）正确使用PAP机：首先将鼻罩连接于病人，摆好位置调节好头带的松紧度后，连接呼吸机管道，再开机，一般不要先开机，若在较高的吸气压力下将呼吸机管道与鼻罩连接，然后接到患者，会因在连接过程中由于漏气补偿而使患者感到明显不适。初始可设压力：CPAP 45cmH2O；BiPAP：IPAP：48cmH2O， EPAP：23cmH2O，然后逐渐增加。近年生产的CPAP机均有延时功能，即ramp，可在规定的时间内逐渐增加压力至目标压力，一般延迟时间是5、10、15、20min，（五）做好随诊指导：尤其治疗的第1周，用机后注意观察病人的血氧饱和度及气流情况，注意有无腹胀、气道分泌物阻塞，以及鼻罩是否合适、有无漏气、皮肤有无损伤等。七、SAHS治疗机的类型（一）经鼻持续气道正压通气n-CPAP（continuous positive airway pressure, CPAP）: 单纯CPAP机，是目前应用最广泛的机器。CPAP由患者自主呼吸触发，患者在有足够自主呼吸条件下，整个呼吸周期中对气道施加一定的正压，见图1。初设压力：46cm H2O，若SaO2下降、有呼吸暂停发生，则上调0.51.0 cm H2O；若鼾声或呼吸暂停消失，SaO2平稳，CPAP保持不变或下调0.51.0cmH2O。反复进行以获得最佳CPAP压力，一般10cmH2O。方法一：前半夜确诊，后半夜滴定CPAP的治疗压力。可用Auto-set，也可人工调定。方法二：确诊后，第一夜用便携式血氧饱和度仪在病人家中行动态SaO2监测，结果作为治疗前的基础值。选择一经验性的治疗压力，一般为812厘米水柱，同时嘱患者的家属在其睡眠时注意有无打鼾或呼吸暂停的发生，如有，即将压力提高2厘米水柱，经1周左右的试用，患者能够熟练掌握呼吸机的使用并打鼾消失后，再次测定睡眠时的动态SaO2，如最低SaO2在90%以上、无血氧的明显波动，证明压力合适，否则继续上调CPAP压力。（二）双水平气道内正压通气（bi-level positive airway pressure BiPAP）： BiPAP呼吸机：可以单独调节吸气相气道正压（IPAP）和呼气机气道正压（EPAP），平均压低于CPAP，故患者感到更舒适，但价格昂贵。应用于有CO2潴留者，如Pick-wickian综合征、重叠综合征。不能耐受CPAP者。用CPAP后出现CPAP相关并发症者。中枢性呼吸暂停。（三）自动调压智能型呼吸机Auto-CPAP机能够根据反馈的压力、流速或鼾声等变化而自行调整压力，提高患者舒适度，可以在患者睡眠时施加一定的CPAP压力，第二天自动报告所需CPAP压力的最适范围。缺点提高了微醒觉、价贵、有时不能反映患者实际紊乱情况。现有的品牌：澳大利亚Sullivan的“Auto Set”，美国伟康的Smart CPAP。八、无创通气应用中常见问题及处理措施1、病人依从性差：应帮助病人树立信心，加强病人、家属、医生之间的密切配合，一般需3个晚上以上的时间，才能较深地体会到治疗的效果。长期使用率为6080%。2、治疗初期出现睡眠反跳在CPAP治疗的初期，好象为了偿还多年来欠下的“睡债”，重症OSA患者会出现REM及NREM、期睡眠异常增多，即“睡眠反跳”，可持续1周左右。因为在REM睡眠期，病人对多种刺激的反应能力下降，很难觉醒，如果CPAP的压力不够，还可能出现呼吸道的不全阻塞，引起程度严重、持续时间长的缺氧，所以在治疗的初期应严密观察，设定足够克服REM睡眠期呼吸道阻塞的CPAP压力以保证患者的生命安全。3、鼻罩漏气：处理：鼻罩要大小合适、舒适柔软、及时更换、头带须松紧适度、用力均衡，面部形态较特殊者，可以鼻罩及皮肤间垫一些松软的材料。上排牙齿缺如者镶嵌假牙4、皮肤过敏及鼻梁溃疡因鼻罩压迫、气体刺激而出现，除了正确、熟练地使用鼻罩外，可换用气泡型鼻罩、在皮肤及鼻罩间放置软垫。如出现了皮肤破溃或严重过敏，可停用CPAP呼吸机。5、眼部刺激或结膜发红与鼻罩上方漏气刺激眼睛有关，需调整鼻罩的大小、位置及松紧度。6、鼻堵及鼻干冷空气刺激引起粘膜充血水肿或过敏性鼻炎急性发作都有关系。加强湿化、温化，睡前麻黄素滴鼻。7、恐惧感有些患者刚带上鼻罩，施加很小的CPAP压力就自觉憋气不适，十分害怕，这并非因压力太高所致，只是一种暂时的不适应。病人应保持心情平静，按自己平常的节律呼吸。加用“压力延时”功能或换用BiPAP呼吸机后会有减轻。8、夜间自动中断治疗有些患者在睡梦中不知不觉就将鼻罩摘掉，不能整夜坚持应用，多在治疗初期出现，可能与压力设定不足有关。也有的是因设定的CPAP压力太高或鼻罩漏气所致。9、CPAP治疗失败寻找治疗失败的原因： CPAP使用不熟练或错误。 压力设定不当。 诊断是否正确。 机器性能不好，鼻罩的大小或结构不合理。 饮酒或有未治疗的鼻部疾患。对真正治疗失败者考虑采取以下措施：换用更舒适的BiPAP呼吸机及智能型CPAP呼吸机。颌骨手术、UPPP手术甚至气管造口术。佩戴口腔矫治器。九、无创