支气管哮喘[幻灯]PPT课件

-,1,支气管哮喘bronchialasthma第六版,-,2,嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞、细胞组分气道慢性炎症易感者气道高反应性广泛多变的可逆性气流受限,临床症状,-,3,表现：反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状长期发作可产生不可逆性气道狭窄和气道重塑全球性哮喘防治创议（GlobalInitiativeforAsthma，GINA）成为防治哮喘的重要指南,-,4,流行病学,全球有1.6亿患者，各国患病率113%我国的患病率14%我国1314岁学生的哮喘发病率为35%发达国家高于发展中国家城市高于农村约40%的患者有家族史,-,5,病因,遗传因素:多基因遗传亲缘关系：越近患病率越高研究表明存在着：气道高反应性IgE调节特异性反应相关的基因,-,6,环境因素激发因素吸入物：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2、NH3等感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等食物：如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等药物：如心得安、阿司匹林等气候变化、运动、妊娠等,-,7,哮喘的发病机制,一、变态反应：抗原激活T细胞(Th2)，产生白介素(4、5、10、13），再激活B淋巴细胞，产生IgE速发型哮喘反应（IAR）立即发生1530min达高峰2h后恢复迟发型哮喘反应（LAR）6h左右发病数天是由于气道慢性炎症反应的结果双相型哮喘反应（DAR）,-,8,二、气道炎症哮喘的本质启动机制：(1.活化的Th2细胞分泌的细胞因子，激活多种炎症细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞），再分泌50多种炎性介质、25以上细胞因子，构成复杂网络：气道反应性增高、气道收缩，粘液增加，血管渗出增多（2.气道上皮细胞受到刺激，分泌内皮素1、基质金属蛋白酶，活化TGF-，引起气道重塑(3.由血管内皮、气道上皮细胞，产生黏附分子，介导WBC与血管内皮黏附，WBC移至炎症部位哮喘的炎症反应是涉及多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用一种气道慢性炎症反应的结果,-,9,三、气道高反应性（AHR）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应气道炎症上皮损伤、上皮下N末梢裸露AHR不等于哮喘四、神经机制胆碱能N功能亢进、肾上腺素能N低下非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经释放的神经介质，VIP（血管活性肠肽）、NO/P物资、神经激肽平衡失调,-,10,环境因素,遗传易感个体,炎细胞、细胞因子、介质,神经调节失衡、上皮细胞及平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,哮喘发病机制示意图,-,11,哮喘的发病机制,变应原,IgE、肥大细胞,组胺、ECF,速发哮喘反应（IAR）,支气管平滑肌收缩,AAI,通气障碍,迟发哮喘反应（LAR）,PAFECFLTSPGS,炎性细胞（巨噬、嗜酸、中性粒细胞）,微血管渗漏,AHR,上皮受损、脱落神经末稍暴露,渗出物阻塞,粘膜充血水肿,神经肽、P物质,支气管哮喘发病机制示意图,-,12,病理,早期：较少器质性改变肉眼：肺膨胀及肺气肿，支气管内有大量粘液栓镜检：上皮下的炎症细胞浸润粘膜下水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮脱落、基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等长期发作致气道重构,-,13,临床表现,症状：典型发作咳嗽变异型哮喘运动性哮喘体检：胸部过度充气状态，哮鸣音，呼气延长严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀轻度或严重哮喘寂静胸,-,14,实验室和其他检查,一、血液常规检查二、痰液检查：嗜酸粒细胞、粘液栓和透明的哮喘珠。合并感染，痰涂片、细菌培养等三、呼吸功能检查：1秒钟用力呼气量（FEV1）（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（MMFR）呼气流速峰值（PEFR）,-,15,支气管激发试验(bronchialprovocationtest)FEV1下降20%,阳性支气管舒张试验(bronchialdilationtest)FEV1增加15%，绝对值增加200ml,阳性PEF昼夜变异率20%,-,16,四、血气分析：哮喘发作时PaO2PaCO2pH(呼吸性碱中毒)重症哮喘PaO2PaCO2pH(呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒),-,17,五、胸部X线检查：早期两肺透亮度增加，呈过度充气状态并发感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影要注意肺不张、气胸或纵膈气肿等并发症的存在六、特异性变应原检测：血清特异性IgE增高缓解期作皮肤或吸入变应原检测,-,18,诊断,一、诊断标准：1反复发作哮喘史2双肺有弥漫性、呼气性哮鸣音，呼气延长3自行缓解或经治疗能缓解4除外其他疾病引起的胸闷、气急5临床症状不典型者,有下列三项中一相：支气管激发试验阳性支气管扩张试验PEF日内变异率20%符合14或4、5条，可诊断哮喘,-,19,二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级1.急性发作期：气促、咳嗽、胸闷突然发生或加剧哮喘急性发作时严重程度评估,-,20,哮喘急性发作病情严重程度的分级,临床特点轻中重危重气短步行时稍活动休息时体位可平卧喜坐位前弓位谈话成句常中断单字不能讲话呼吸频率轻度增加增加常30次/分哮鸣中度响亮常响亮减弱脉率100100120120心动徐缓PEF70%5070%50%PaO2正常6080mmHg60mmHgPaCO240mmHg45mmHg45mmHg,-,21,2.慢性持续期：在相当长的时间内有不同频度和不同程度的症状,-,22,哮喘慢性持续期病情严重程度的分级,间歇轻度中度严重,1次/周夜间2次/月PEF80%pred1/周夜间2次/月PEF80%pred每日发作夜间1/周PEF60，80%pred频繁发作，PEF60%pred,吸入短效2肾上腺素受体激动剂或激素长期预防药物长效支气管舒张药每日用长期预防药物、激素2肾上腺素受体激动剂大剂量吸入长效支扩剂、口服激素,病情临床特点控制症状所需药物,-,23,缓解期：经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，维持4周以上,-,24,鉴别诊断,心原性哮喘喘息型慢性支气管炎支气管肺癌变态反应性肺浸润,并发症：发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病,-,25,治疗,目前尚无特效的治疗方法治疗目的：能控制症状、减少复发或不发；长期使用最少量或不用药物能与正常人一样生活、工作和学习一、脱离变应原防治哮喘最有效的方法,-,26,二、药物治疗（一）支气管舒张药,12肾上腺素受体激动剂：机理：通过兴奋受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP的含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌，是首选药物。过去常用如：麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等。常用的2受体兴奋剂：沙丁胺醇（salbutamol）24mgtid、丙卡特罗（procaterol）沙美特罗、班布特罗,-,27,2肾上腺素受体激动剂的用药方法：雾化吸入、口服、静脉注射长期使用：引起2受体功能下调,-,28,2、茶碱（黄嘌呤）类药物：机理：抑制磷酸二脂酶，提高cAMP的浓度拮抗腺苷受体剌激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩，增强气道纤毛清除功能抗炎作用抑制炎性介质、诱导B细胞凋亡安全浓度为615g/ml常用口服量0.1gtid0.25g加于10%GS2040ml静注每日总量不超过1.0g,-,29,3、抗胆碱药机理：阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，起舒张支气管作用药物：异丙托溴铵雾化吸入,-,30,（二）抗炎药,1糖皮质激素；机制：抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子的生成抑制炎症介质的释放增强平滑肌细胞2受体的反应性。吸入普米克、必可酮口服剂：强的松3040mg/d；静脉用药：氢化可的松100400mg/d地塞米松1030mg/d,-,31,2色苷酸钠：机制：抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用20mgtid干粉吸入,-,32,（三）其他药物：1、酮替芬：12mgBid抑制释放炎性介质、降低气道高反应性2、白三烯（LT）调节剂：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂如扎鲁司特等,-,33,三、急性发作期的治疗,1轻度：吸入2受体激动剂口服2受体激动剂、茶碱吸入激素2中度：吸入、口服2受体激动剂、茶碱静注、激素,-,34,3重度哮喘的处理,2受体兴奋剂吸入氨茶碱：0.75mg/kg/h糖皮质激素：琥珀酸氢化可的松300600mg/d补液25003000ml/d抗生素,纠正酸中毒:5%SB=正常BE-测定BE体重(kg)0.4氧疗机械通气纠正电介质紊乱,-,35,四、哮喘非急性发作期的治疗,1间歇至轻度：控制症状，吸入或口服2受体兴奋剂，茶碱，小剂量激素2中度：按需，吸入或口服2受体兴奋剂加用白三烯拮抗剂，茶碱，激素3重度：应规律吸入或口服2受体兴奋剂，茶碱，白三烯拮抗剂，激素个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则,-,36,哮喘的教育与管理,树立信心了解促发因素了解哮喘的本质和发病机制熟悉发作先兆及处理自行监测，记哮喘日记学会紧急自我处理方法了解常用平喘药物正确吸入技