创伤后机体反应.ppt

创伤后机体反应及基本的创伤支持,甘肃省中医院白银分院急诊、重症医学科,创伤,人体受到外力打击造成,和功能障碍,某些组织损害,外周和中枢神经系统,内分泌器官,体液系统,创伤后的应激反应,创伤作为应激源引起,共同联动而发生的一系列生理、病理反应,这些反应相互紧密联系，相互影响和制约。,一、创伤后的病理生理变化,二、创伤后脏器功能改变,三、创伤的评估,四、创伤的早期救治,目录,一、创伤后的病理生理变化,1、神经体液反应,2、创伤后机体代谢变化,1、神经体液反应,垂体前叶,下丘脑,FSH/LH,TSH,ACTH,-内啡肽,CH,催乳素,游离T4和T3,肾上腺皮质,皮质醇,糖异生,醛固酮,钠的重吸收,止痛,垂体后叶,催产素,ADH,水分重吸收,蛋白合成脂肪分解糖原分解,受伤部位,创伤性刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴释放的激素产生三方面的作用。,边缘系统,2、创伤后机体代谢变化,创伤时机体的血糖水平增高50-100%，其增高水平与创伤的严重程度成正比。,创伤后，机体摄取和利用葡萄糖氧化供能的能力下降肝糖原和肌糖原分解转化的葡萄糖大量入血,葡萄糖利用下降和产量增加，胰岛素抵抗可能是创伤后高血糖的重要原因。,糖代谢,创伤时机体的血糖水平增高50-100%，其增高水平与创伤的严重程度成正比。创伤后，机体摄取和利用葡萄糖氧化供能的能力下降肝糖原和肌糖原分解转化的葡萄糖大量入血。葡萄糖利用下降和产量增加，胰岛素抵抗可能是创伤后高血糖的重要原因。,糖代谢,创伤患者组织代谢所需要的能量主要来自脂肪氧化产生的热量，脂肪供热超过葡萄糖。,因体内脂肪消耗增加，体重日渐下降，血浆内游离脂肪酸大量增加，可出现脂血症。,创伤急性期稳定后，就应积极建立肠内营养。,脂肪代谢,创伤患者组织代谢所需要的能量主要来自脂肪氧化产生的热量，脂肪供热超过葡萄糖。因体内脂肪消耗增加，体重日渐下降，血浆内游离脂肪酸大量增加，可出现脂血症。创伤急性期稳定后，就应积极建立肠内营养。,脂肪代谢,蛋白质分解主要来源于肌肉蛋白分解增强，其分解释放的氨基酸主要是丙氨酸和谷氨酰胺。丙氨酸是葡萄糖的前体，因此也是重要的供能来源。谷氨酰胺作为谷胱甘肽的前体，是免疫细胞和肠细胞维持正常功能的主要物质。,蛋白质代谢,创伤早期由于交感兴奋，抗利尿激素和醛固酮分泌增加，促进水、钠潴留。大量补液，创伤后机体组织代谢增强，三大物质的氧化过程中产生的内生水及钠离子重新分布，进入细胞内等因素，导致血钠稀释，形成低钠血症。创伤时的组织细胞破坏、酸中毒、血肿吸收及钾离子由细胞内向外转移，可出现高钾血症。,水与电解质代谢,已知创伤后抗坏血、酸硫铵和烟酸自尿排除减少，脂溶性维生素A、D、K在创伤后需要量增加。伤口愈合需要维生素A。肝产生凝血酶原需要维生素K的参与，创伤的代谢、修复和愈合也需要维生素B和C。因此，创伤患者应给予足够的维生素补充。,维生素的代谢,已知创伤后抗坏血、酸硫铵和烟酸自尿排除减少，脂溶性维生素A、D、K在创伤后需要量增加。,伤口愈合需要维生素A。肝产生凝血酶原需要维生素K的参与，创伤的代谢、修复和愈合也需要维生素B和C。因此，创伤患者应给予足够的维生素补充。,维生素的代谢,二、创伤后脏器功能改变,1、循环系统的改变,2、呼吸系统的改变,3、胃肠道的改变,4、肝功能的改变,8、免疫系统的改变,5、泌尿系统的改变,6、血液系统的改变,7、中枢系统的改变,1、循环系统的改变,创伤后早期主要为低血容量性休克。也可伴有直接的心脏损伤、颅脑损伤和高位脊髓损伤所致的中枢性及周围性循环功能障碍。后期则主要为心脏损伤所致的泵功能衰竭、心律失常、感染性休克等。,2、呼吸系统的改变,创伤后肺功能不全的主要原因在于各种损伤因素，通过多种途径引起肺泡上皮和血管内皮细胞损害，导致肺毛细血管通透性增加，肺水增多；肺泡表面活性物质减少。肺顺应性降低，发生肺不张，导致急性肺损伤，严重者可引起ARDS。ARDS发生率高死亡率高达50%以上，且常作为MODS的先导。需高度重视，应予早期预防及治疗。,在创伤应激状态下，胃肠血管收缩，血流量减少胃肠黏膜缺血导致黏膜上皮细胞损伤，胃肠黏膜屏障遭到严重破坏。临床上表现为胃肠道蠕动和吸收功能受到抑制，可出现应激性溃疡等。,胃肠道还是MODS的始动器官，创伤时胃肠黏膜的损伤，肠道细菌和内毒素移位，是促发MODS的重要因素。早期循环维持、制酸治疗、黏膜保护及肠内营养支持有助于胃肠功能的保护。,3、胃肠道的改变,4、肝功能的改变,严重创伤可直接对肝细胞、胆道和血管造成损伤，也可以因为创伤使机体处于严重应激状态，机体的内环境受到严重破坏，大量炎性介质释放，导致全身炎症反应综合征（SIRS）。,肝细胞在此过程中受到损伤同时创伤中所引起的全身及肝局部灌注不良所导致的缺血与再灌注损伤也是导致肝细胞损伤的重要因素。,损伤中后期并发的感染不仅可以引起肝细胞的直接损伤，也可因为感染性休克、ARDS等系统或功能的障碍。导致肝细胞损伤。,5、泌尿系统的改变,6、血液系统的改变,创伤病人外周血中白细胞数目增多，核左移。早期血小板数目可减少。4-5日后因骨髓出现相应变化大量释放血小板，数量可达伤前的1.5倍。严重者常伴有凝血功能障碍，创伤后DIC引起出血的特征是凝血途径的激活，加速了凝血因子和血小板的消耗、生理性抗凝途径的抑制和纤溶系统的损害，凝血过度激活导致了纤维蛋白的生成和沉积，在不同的脏器引起微血管血栓，易造成MODS。,创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。,创伤后大约10%的患者可产生创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder，PTSD）它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。,以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。,中枢系统的改变,7,创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。,创伤后大约10%的患者可产生创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder，PTSD）它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。,以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。,中枢系统的改变,7,创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。,创伤后大约10%的患者可产生创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder，PTSD）它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。,以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。,中枢系统的改变,7,创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。,创伤后大约10%的患者可产生创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder，PTSD）它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。,以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。,中枢系统的改变,7,CompanyLogo,8、免疫系统的改变,非特异性改变,特异性,三、创伤的评估,及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。针对不同创伤人群，各有优缺点。,针对意识障碍进行评估的一种方法，1974年由Teasdale和Jennett制定出来。,1、Glasgow昏迷评分（GCS）,注：量表总分为15分，最低3分；分数越高，意识状态越好,伤情分型,2、创伤评分,创伤记分法,创伤记分法常用于院前的事故现场急救和分类拣送,四、创伤的早期救治,严重创伤后的第1个小时是救治的“黄金1小时”，在很大程度上决定着伤者的最终结局。,创伤后1小时内的死亡率约占50%，,创伤后第2小时死亡率为30%，,创伤的第一死亡高峰,创伤的第二死亡高峰,因此早期生命支持是创伤救治的关键。,不能过度强调确诊而延误创伤救治，应按照先救治后诊断或边救治边诊断的原则进行。,早期救治应按“VIPC”计划进行，即,并根据病情变化随时修改抢救措施。,（一）病情的初步评估步骤,迅速而准确地判断病情才能把握创伤救治的方向，尽早施行有效救治，早期病情评估的要点在于筛查危机生命的严重创伤，以便做出及时处理。,1、保证气道通畅和颈椎稳定，运用抬头举颏法及双手托颌法保持气道通畅，必要时安置口咽通气道或气管插管。保持颈椎稳定。,2、呼吸所有患者初始均需给予高浓度吸氧，必要时进行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流。,3、保持循环稳定、控制出血、建立至少2条大静脉通道以快速补液，需要及时补充同型血，对排除心脏压塞的低心排者，可考虑使用正性肌力药物，注意不要让伤员处于头地位。,4、活动丧失者，应进行主要的神经系统检查与评估。,5、充分检视患者伤情。,早期评估流程,进一步评估内容,1、通畅气道、保障呼吸,2、维持有效循环血量,3、损伤控制,4、体温控制,5、建立重症医学科医师主导的多学科救治团队，以重症医学科为平台进行多学科协作,（二）创伤的早期处理,1、通畅气道、保障呼吸,建立通畅的气道是保证有效供氧的基础，在快速评估伤情后即刻根据目前气道状况采取合理措施。,1,采用抬头举颏法和双手托颌法保持气道通畅，清理呼吸道：吸除血液及分泌物、去除异物，必要时安置口咽通气管。若气道梗阻风险较大，如意识不清及面部损伤者，应行气管插管。,保证患者有较好的通气。患者的呼吸可能因为意识障碍、呼吸道梗阻、气胸、血气胸、膈肌损伤、多发肋骨骨折、连枷胸、颈椎损伤、周围神经损伤或腹腔压力增高等因素受到影响。若患者不能保持良好呼吸，应行气管插管人工通气。气管切开适用于气道烧伤，插管困难及拟长时间带管者。,2,吸氧：休克患者均伴有低氧，需要给予尽可能高的吸氧浓度，同时进行氧饱和度监测。,明显的气胸及血气胸应尽快引流。存在张力性气胸时，正压通气会使呼吸更加恶化，应及时加以排除。可紧急行粗针头穿刺减压，随后行胸腔闭式引流，开放性胸部伤口，应首要封闭伤口。然后行胸腔闭式引流。,应高度重视颈椎骨折的可能性，建立及维持气道时要保持颈部制动并维持在中立位。若怀疑颈椎损伤不能排除时，可使用颈托、沙袋或用卷带将头部固定在脊椎板上。,3,4,5,2、维持有效循环血量,早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础,但对于一些广泛而严重的损伤，早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差。,应考虑实施损伤控制手术（damagecontrolsurgery，DCS）目的是尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击。,损伤控制手术的指证包括：严重休克、低体温（35）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（pH7.18）及耗时过长的手术等。,3、损伤控制,CompanyLogo,DCS的核心是三阶段原则：,第二阶段,第三阶段,积极的控制体温治疗,有肯定的脑保护疗效。其机制在于降低代谢率，减少脑氧耗量。,从而减少了对能量的需求，改善细胞能量代谢，减少乳酸堆积，减轻代谢性酸中毒。,控制体温还可以减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注。,四、体温控制,同时还能在保护血-脑脊液屏障、减轻弥漫性轴索损伤、减轻再灌注损伤等方面发挥作用。,严重创伤患者需要在多学科的协同下进行救治已经逐步成为各专科的共识。创伤病人的伤情复杂、伤情多变且进展迅速，需要密切监测与有效脏器支持。重症医学科治疗是创伤救治的中心环节，重要器官组织灌注的早期改善与维持，是各专科初期抢救及后续治疗的基础和条件，各专科的参与与密切协作，是治疗成功、降低患者死亡率的基础。应建立以重症医学科为平台的多学科协作模式，建立专门的创伤救治团队，完善整合、培训教育体系，保证及时有效的创伤救治。,五、建立重症医学科医师主导的多学科救治团队以重症医学科为平台进行多学科协作,严重创伤患者需要在多学科的协同下进行救治已经逐步成为各专科的共识。创伤病人的伤情复杂、伤情多变且进展迅速，需要密切监测与有效脏器支持。重症医学科治疗是创伤救治的中心环节，重要器官组织灌注的早期改善与维持，是各专科初期抢救及后续治疗的基础和条件，各专科的参与与密切协作，是治疗成功、降低患者死亡率的基础。应建立以重症医学科为平台的多学科协作模式，建立专门的创伤救治团队，完善整合、培训教育体系，保证及时有效的创伤救治。,五、建立重症医学科医师主导的多学科救治