病历书写规范与病例报告撰写

病历书写规范与病例报告撰写,浙江大学医学院附二院杜勤,基本概念,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转轨等情况的客观和系统的记录。,病历的作用,临床医疗教学科研医院管理法律法规疾病预防社会医疗保险,门（急）诊病历住院病历,门诊病历的要求,主诉现病史简要过去史体检初步诊断处理签名和日期注意：交待和拒绝都要有文字记录,住院病历,内容：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、麻醉知情同意书、手术知情同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,病历书写基本要求,书写用蓝黑墨水中文和医学术语（通用外文缩写或无正式译名）文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点准确，尽少出错内容客观、真实、重点突出按照规定内容书写，相应医务人员签名上级有审查、修改的责任因抢救未能及时书写的，应在事后6小时内补记并注明签署知情同意书,住院病历,姓名：出生日期：职业：婚姻：入院日期：,性别：出生地：民族：联系地址：病史提供者：,住院病历,主诉现病史既往史个人史婚育史家族史体格检查辅助检查初步诊断医师签名年月日,主诉：就诊的主要症状及持续时间，不超过20个字,现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等详细记录发病情况：时间、地点、病因、诱因、缓急主要症状特点及演变情况伴随症状发病后诊治经过与鉴别有关的阳性及阴性资料一般状况与本次疾病不一定有关，但需同时治疗的疾病,举例,持续性高热5天患者5天前外出被大雨淋湿,当时感较冷,当晚睡觉时出现发冷发抖,盖二床棉被仍然不够,继而出现发热,测体温达39.5度,无鼻塞流涕,无头痛咽痛咳嗽等,自认为受凉后感冒,服”泰诺及小柴胡冲剂”后入睡,晨起感发热有好转,未重视照常去上班.下午又感寒战,体温有升高,加服了先锋霉素休息.此后每天下午发热,体温在38.5-39度左右,体温较高时略有头疼.昨晚上起头痛剧烈,伴恶心呕吐一次,体温达39.9度,遂去医院急症,查血白细胞1.7万,中性粒91%,胸片示左肺大片实变,拟”肺炎”收住入院.起病来无咳嗽咳痰.,既往史：一般健康状况，疾病史，传染病史，预防接种史，手术外伤史，输血史，过敏史，系统回顾个人史：出生地、生长史、较长居住或出差史，疫水接触史，烟酒嗜好及冶游史，工作及特殊物接触史，婚姻家庭关系婚育及月经史家族史,体格检查专科情况辅助检查初步诊断：本科在前他科在后，主要在前次要在后，原发在前继发在后，急性在前慢性在后，传染病、中毒性疾病、严重的、需时长化费多的疾病放在前，后遗症放在前、原手术或疾病在后。,病程录书写,首次病程录（住院医师书写）日常病程录（危重病人随时记，较重病人天天记，轻病人23天记）三级查房记录72小时谈话记录病重/危谈话记录各种有创操作记录术前小结、术后病程录、会诊记录、出院小结.,内科病例报告,一般状况主诉现病史体格检查要点特殊检查初步诊断鉴别诊断诊疗计划住院经过体会社会学思考,流行病学临床表现体格检查特点特殊检查分析鉴别诊断分析治疗预后,内科病例报告（示范）,患者，男，50岁主诉：反复腹胀、下肢浮肿三年，再发加重半月。现病史：患者三年前无明显诱因下出现腹部发胀，进食后尤甚，伴间歇性牙龈出血，全身乏力，双下肢浮肿，排尿量减少，腹围进行性增大，无发热，腹痛，尿頻、尿急、尿痛，血尿等，来我院门诊，,流行病学肝硬化主要发生2050岁男性临床表现肝硬化起病隐匿，根据有否黄胆、腹水及并发症分为代偿期和失代偿期肝硬化代偿期肝硬化多无特异性症状，,B超检查提示“肝硬化伴腹水”，收住院。入院后经护肝、利尿、对症治疗20天后好转出院。此后患者又因相同症状于2004年5月及2005年8月二次住院治疗。半月前患者因进食不当后出现腹泻十余次，经对症治疗腹泻好转，但渐出现腹部隐痛，腹胀，少尿，遂再次收治入院。,2.失代偿期肝硬化可表现食欲减退、乏力、腹胀、腹痛、消瘦、出血倾向及内分泌失调3.若有并发症可表现消化道大出血、自发性腹膜炎、肝癌、肝性脑病、肝肾综合症、肝肺综合症等,体格检查：面色灰黑，神清，精神软，P72次/分，BP106/68mmHg，R20次/分，T37.8C,Ht172cm,W68kg,颈部及浅表淋巴结未及，颈静脉无怒张，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，心肺听诊无异常，腹膨隆，肝肋下未及，脾肋下7cm，质硬，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。,体格检查肝硬化代偿期的体检常无特殊发现，失代偿期体检可有面色黝黑，面部毛细血管扩张，黄胆、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、胸壁及腹壁静脉曲张、胸水、腹水、脾肿大、下肢水肿等。,特殊检查：血液HB10.5g/dl,WBC5.3千/ul,中性粒85%，Blt43千/ul，总胆红素3.67mg/dl，直接胆红素1.56mg/dl，总蛋白5.3g/dl，白蛋白2.4g/dl，谷丙转氨酶48U/L，HBsAg(+),HBcAb(+),HBeAg(+),B超示“肝硬化，门脉高压，脾肿大，腹水”。,特殊检查腹部B超检查是发现肝硬化最基本的方法，可了解肝脏大小、门静脉宽度、脾大小及有无肝内结节和腹水，腹部CT具有更高的分辨率，尤其对肝内结节的性质的确定有帮助肝功能检查可了解肝脏的代偿功能及病情程度,4.三大常规可了解有无血三系减少，消化道出血等5.凝血功能检查可了解肝脏的合成功能6.腹水常规检查有利于鉴别诊断7.血AFP检测帮助判断是否合并原发性肝癌8.骨髓检查了解有无脾亢9.胃镜检查了解有无合并食管胃底静脉曲张10.病毒性肝炎标志的测定可明确病因,初步诊断：乙肝后肝硬化失代偿期原发性腹膜炎？脾功能亢进？鉴别诊断：肾病综合症常有浮肿，少尿，腹胀，乏力等症状，尿常规有大量蛋白尿，24小时尿蛋白测定可明确诊断结核性腹膜炎常有低热盗汗等结核中毒症状，结核菌素试验多阳性，抗结核治疗有效原发性肝癌多在肝硬化基础上发生，AFP多明显增高，B超或CT可发现肝内占位病变,鉴别诊断肝硬化主要是腹水的鉴别和并发症的鉴别腹水的鉴别主要要和结核性腹膜炎及肝硬化合并结核感染鉴别，有无其他部位结核，结核菌素试验，腹水常规和生化及找抗酸杆菌检查，B超或CT检查，必要时腹腔镜+病理组织检查均有助于鉴别。并发症如消化道大出血与溃疡病出血的鉴别，肝性脑病昏迷与神经系统及其他昏迷疾病的鉴别，肝肾综合症与急慢性肾功能不全的鉴别。,诊疗计划：常规检查：血尿粪常规，生化及电解质、凝血谱，心电图，胸片,B超。腹穿+腹水常规、生化评价及确诊原发性腹膜炎。抗感染治疗护肝、营养支持、利尿、对症治疗情况好转后骨髓检查明确脾亢诊断，必要时手术切脾。,治疗肝硬化治疗是综合性的，首先是针对病因治疗，失代偿期主要是对症和针对并发症治疗，以期延缓病情进展，延长病人的生存时间，提高病人的生活质量。,预后肝硬化的预后与病因及Child-Pugh分级密切相关，如酒精性、药物性、血吸虫等原因引起，病因得以控制，预后就好，肝炎后因目前缺乏有效的抗病毒措施，故预后相对差。Child-PughC级一年生存率约50%80%。开展肝移植已改变了预后。,住院经过：入院后经检查明确有原发性腹膜炎，遂行凯福隆2gBID/日静脉注射抗感染，同时予50%人体白蛋白静脉注射，安体舒通、速尿利尿，甘力欣护肝，等腹水消除，肝功能好转后出院。疗程约需3-4周。若检查确诊有脾功能亢进同时门脉高压明显，可考虑请外科会诊行手术治疗。,体会肝硬化起病隐匿，该患者既往无明显肝炎史，初次发病时已表现有腹水，为失代偿表现。体检、B超等检查对诊断十分重要，结合肝功能化验对病情程度判断很重要。肝硬化失代偿期患者常伴有血二系减少，腹穿及腹水常规检查有助于诊断是否合并原发性腹膜炎。肝硬化一旦出现并发症预后就不佳，目前治疗无很好的根治性方法。通过该患者的诊治过程，充分反映了临床实践的重要性。,社会学思考：病人在患病3年多时间内，病情反复，一次比一次重，疾病