PE诊治阜外医院柳志红PPT课件

-,1,肺栓塞是一高致残率、高致死率、高误诊率的常见病。已成为严重危害患者健康和生命质量的国际性的重大医疗保健问题。虽然肺动脉血栓可以部分甚或全部自行溶解、消失，但未经治疗的PE死亡率约30%。及时有效治疗，死亡率可低至2%-8%。因此，一旦确诊，即应积极治疗。,背景,-,2,管腔堵塞(25)神经体液因素低氧血症肺动脉压右室壁张力右室后负荷右室需氧量右室扩张/功能不全右室缺血心包限制右室氧供室间隔左移右室输出量肺泡表面活性物质冠状动脉灌注左室前负荷肺泡上皮通透性冠状静脉压局部或弥漫性左室舒张功能急性肺死亡水肿左室输出量血压心源性重者休克组织灌注,病理生理血流动力学改变,肺栓塞,肺栓塞,-,3,一、呼吸急促反射性呼吸急促（R24/min）刺激肺泡间隙肿胀毛细血管旁受体(肺泡毛细血管膜)进一步刺激迷走神经传入活性增强延髓呼吸神经原气体交换受损肺泡过度通气肺血管阻塞区域肺泡死腔增加二氧化碳分压降低,病理生理呼吸功能改变,肺栓塞,-,4,二、呼吸困难反射性支气管痉挛增加气道阻力血栓释放血管活性物质（如组织胺、5-羟色胺、肺通气减少缓激肽及血小板活化因子等）呼吸困难通常，肝素能缓解支气管痉挛，表现为用药后最大通气流速增加,较大肺栓塞,病理生理呼吸功能改变,-,5,三、动脉低氧血症肺血管阻塞区域肺泡死腔增加气体交换受损未栓塞部位肺血流相对增加肺内分流支气管痉挛肺通气/灌注比例严重失衡肺通气减少低氧血症肺泡表面活性物质耗竭肺泡张力下降肺容积和肺促使肺泡塌陷顺应性降低肺泡上皮局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功通透性增加造成能进一步下降多数微小肺不张区域加重肺内分流量增加卵圆孔继发开放形成右左分流混合静脉血氧分压低,病理生理呼吸功能改变,肺栓塞,低氧血症,-,6,临床类型表现右心室治疗原则功能不全大块肺突发呼吸困难、晕厥存在溶栓加肝素栓塞及紫绀,伴持续体循抗凝治疗或环低血压(sBP15分；除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致上述情况)、休克等；通常肺血管堵塞50以上次大块肺突发呼吸困难，但体存在基本同上栓塞动脉压正常；通常，肺灌注扫描显示30以上的肺无灌注,肺栓塞的临床类型,-,7,临床类型表现右心室治疗原则功能不全小块肺“不能解释”的呼吸无肝素抗凝栓塞困难,体动脉压正常肺梗死胸痛、咯血、胸膜少见肝素抗凝和非摩擦音、胸腔积液；甾体抗炎药或肺实变征象,典型表现为外周小血栓矛盾性突发体循环栓塞事不定根据栓塞栓塞件伴肺栓塞；大多采取相应治疗存在异常肺动脉压措施升高,卵圆孔开放,-,8,诊断,-,9,肺动脉造影仍是目前诊断PE的金标准。但合理应用非侵入性诊断方法如血浆二聚体测定，下肢静脉血管超声，核素肺显像，增强CT、核磁共振成像等技术，以及结合临床表现，目前对肺动脉造影的需求越来越少。,诊断程序,-,10,二聚体1（四腔心）右室舒张末径30mm矛盾性右室间隔收缩运动,超声心动图,-,17,治疗,-,18,肺栓塞的临床谱很广，从没有或极少的临床症状到急性右心衰竭所致心原性休克甚或死亡；对不同PE患者应进行快速、准确的危险分层，视栓塞程度、血流动力学状态以及基础心肺功能、可能的预后等情况采取个体化治疗，不仅要获得较好的治疗效果，同时应将出血的危险性控制在可接受水平，从而改善预后。,背景,-,19,肺栓塞的经典治疗抗凝治疗：大多数急性肺栓塞患者溶栓治疗：少数高危患者及时、合理、有效治疗可降低肺栓塞的病死率56倍。,背景,-,20,患者必须卧床休息；监测呼吸、心率、心律、血压、心电图以及血氧等变化；镇静止痛药及小剂量抗焦虑药；通常非甾体类抗炎药可能比麻醉剂缓解胸膜刺激引起的胸痛更有效氧分压低于6065mmHg，尤存在低心排出量者，应给予持续吸氧。可采用面罩或鼻导管，使血氧饱和度90%以上为宜纠正低氧血症可以逆转因栓塞引起的肺血管收缩,一般处理,-,21,一旦怀疑为大面积肺栓塞应尽早给予较常规剂量高的大剂量普通肝素治疗。如果准备溶栓，应避免有创检查及穿刺部位出血。限制静脉补液量（不宜超过500ml大便秘结，咳嗽剧烈，应给予通便、止咳等辅助治疗，尽量避免腹部压力增高。,一般处理,-,22,合并低血压或休克的患者，特别是在进行诊断性检查过程中，可使用正性肌力药物。多巴胺和多巴酚丁胺作为一线正性肌力药物去甲肾上腺素单独应用或与多巴胺和多巴酚丁胺合用均有益处。如上述药物无效可试用肾上腺素受体激动剂苯肾上腺素，使收缩压维持在90100mmHg，心脏指数2.5l/m2及尿量50ml/h。,急救措施,-,23,尽管溶栓治疗不作为所有急性肺栓塞的标准治疗手段，但对于急性大面积肺栓塞，溶栓治疗比单用肝素治疗能更快地使血凝块溶解，提高生存率，因此，对这部分患者溶栓被推荐作为一线治疗,溶栓治疗优点,-,24,1990年美国FDA批准的PE溶栓方案:药物批准日期溶栓方法链激酶1977年负荷量:250000IU/30min继100000IU/h,持续24h尿激酶1978年负荷量:4400IU/(kg.10min)继4400IU/(kg.h),持续12-24hrt-PA1990年100mg/2h,持续外周静脉滴注,目前常用的溶栓剂有rt-PA、尿激酶及链激酶,溶栓剂及溶栓方案,-,25,溶栓主要用于14天内的新鲜血栓，指征是：急性大块肺栓塞(通常灌注缺损50，临床以休克或低血压为主要表现；sBP90mmHg，或下降40mmHg持续15分钟以上；除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致上述情况）-绝对适应证急性次大块肺栓塞（灌注缺损3050，超声心动图证实存在右心室收缩功能低下）-相对适应证原有心肺疾病的小块肺栓塞引起循环衰竭者,溶栓适应证,-,26,活动性内出血近期自发性颅内出血,1.绝对禁忌证,溶栓禁忌证,-,27,2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史2月内缺血性脑卒中2周内胃肠道出血2周内严重外伤1月内神经外科或眼科手术未控制的严重高血压(180/110mmHg)14天内心肺复苏血小板计数1个月，症状加重14d内的有效率为73%(与I组比较，P0.001)；病程14d（最长呼吸困难史5个月），但影像学判断血栓较新鲜（如管腔中心的充盈缺损，增强CT肺血管成像可以见到血栓在腔内飘动，也可以显示为圆形蜂窝状；血栓梗阻血管直径较正常饱满）组有效率100%。,-,32,单中心135例肺栓塞溶栓资料分析,本组溶栓并发症：2例患者穿刺点渗血（右肱动脉穿刺处及右颈静脉插管处，红细胞比积降低15%），1例上消化道出血，经止血处理好转，无颅内出血并发症。轻度出血(牙龈轻微出血或穿刺点轻微渗血)16例(11.9%)，肺栓塞再发6例(4%)，经二次溶栓或抗凝好转。溶栓总有效率I组为97，明显高于发病时间较长的II组（73）。说明发病时间越短，溶栓越早的患者效果越好。,-,33,单中心135例肺栓塞溶栓资料分析,III组患者溶栓总有效率高达100。这部分患者劳力性呼吸困难病史最短2周以上，最长半年，已超过了溶栓时间窗14d，但影像学检查提示血栓较新鲜，我们对这部分患者，特别是病情重，外周血栓（血栓位于叶、段以远肺动脉）患者进行了溶栓治疗均取得了不同程度的效果。尽管例数较少，但意义很大。提示症状出现时间有时不能真实地反映血栓的新旧程度。肺栓塞的治疗应强调个体化，对于栓塞面积大、肺动脉压高、血流动力学不稳定的患者，特别是外周栓塞，无法实施手术或介入治疗的患者，在严格掌握溶栓禁忌证的前提下，可适当扩大溶栓时间窗。,-,34,临床表现强烈提示PE者，如为大块PE应尽早给予较常规剂量高的大剂量普通肝素治疗；如为血流动力学稳定的非大块PE可以给低分子肝素；对次大块PE溶栓最好在白天进行；治疗前，均需照x线胸片,描记18导联心电图，化验血常规，血小板计数，出凝血时间，动脉血气分析,肝肾功能及血型并配血备用；,溶栓治疗要点,-,35,一旦决定应用rt-PA，肝素即应停止应用。待活化的部分凝血激酶时间APTT降至正常对照的1.5倍以内开始溶栓治疗；溶栓时尽量不要为化验而抽血穿刺血管；溶栓后，待aPTT小于基础值的2倍(80s)，应重新开始静脉内持续滴注肝素。如aPTT超过80s，4小时内重复测aPTT，待aPTT80s后继续给予肝素静脉滴注，注意监测APTT，使其保持在基础值的2倍；病情改善，血流动力学稳定后，可该为低分子量肝素，此时不必监测APTT。,溶栓治疗要点,-,36,抗凝治疗是有效治疗非大块PE的基本措施；目前预防血栓延展，PE的发生以及VTE复发标准方法是静脉内应用调整剂量UFH；UFH给药应快速、足量，使最初24h内的APTT延长为基础值的1.52.5倍,以有效抑制凝血正反馈机制。,抗凝治疗,-,37,AT是一种抑制a、a、a、a和a等凝血因子的酶。UFH与AT中的赖氨酸部位结合后，AT的精氨酸反应中心发生构象改变，活性增加1001000倍，从而使AT由慢性凝血酶抑制剂变为快速抑制剂，灭活上述凝血因子，其中，IIa和Xa最易受抑制，肝素-AT复合物对IIa的抑制作用比对Xa高10倍左右。肝素发挥抑制作用时必须同时与凝血酶和AT结合，但在抑制Xa时，它与凝血酶的结合并不十分重要。,普通肝素作用机制,-,38,肝素本身不能溶解已形成的血栓，但能促使内源性纤溶机制来溶解已形成的血凝块。有报道栓子完全溶解可在7天内发生，但多数的血栓溶解仍需数周或数月，也有许多患者数月后栓子溶解仍不完全。这些患者的栓子机化，导致慢性肺血管床狭窄,普通肝素作用机制,-,39,肝素与血小板和内皮细胞的相互作用可能是它不依赖于抗凝作用而诱发出血的机制。除抗凝作用外，肝素还能增加血管壁的通透性，抑制血管平滑肌细胞增生，抑制成骨细胞生成，激活破骨细胞，促进骨质丢失。在上述三种效应中，只有骨质减少作用与临床有关，三者均与肝素的抗凝活性无关。,普通肝素作用机制,-,40,通过化学或酶学解聚的方法从UFH中衍生出来的短链剂，其长度约为UFH的三分之一。其药物动力学特性和抗凝谱有某种程度的差别，在临床上不能相互代替。LMWHs与蛋白或细胞的结合力降低。实际上，UFH与LMWH的抗凝活性、药物动力学特性以及其它生物学方面的所有差异都与此有关。,LMWHs作用机制,-,41,UFH的aPTT活性主要反映了它的抗IIa活性。LMWH的抗因子Xa/抗因子IIa比率依据其分子大小分布在在2:1到4:1之间。同UFH相比，LMWH灭活因子a的能力较差，因为小片断不能与AT和a同时结合；另一方面，由于AT与因子Xa之间的桥连作用对抗因子Xa活性来说不是十分重要，因此小片断灭活因子Xa的作用同大分子相仿。,LMWHs作用机制,-,42,LMWH具有良好的剂量反应关系，与其同血浆蛋白结合力下降有关。同UFH相比,LMWHs与巨噬细胞和内皮细胞结合较少，因而血浆半寿期较长，对于固定的、按体重调整剂量的抗凝效果，个体间及个体内差异很小，且抗血栓效果更好，出血发生率较低。每天12次皮下给予LMWHs无需调整剂量，不用监测。它与血小板和PF4结合力下降，结果HIT发生率较低。,LMWHs作用机制,-,43,肾功能不全患者使用LMWH需要注意蓄积效应,普通肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应”“蓄积效应”引发LMWH的安全性问题,肾脏受损,LMWH蓄积,出血增加,-,44,两种抗凝治疗选择避免LMWH，改用UFH谨慎应用LMWH,抗凝监测（抗Xa活性）两种选择欠缺之处：UFH：静脉给药；反复抗凝监测LMWH：抗Xa水平监测难度，不能完全用作LMWH剂量调整,-,45,对肾功能不全患者如何使用LMWH尚无定论,肾功能受损应避免使用LMWH并未达成共识，专家意见也不统一：一些专家建议对于GFR40mL/min的中重度肾功能不全患者应该避免使用LMWH另一些专家建议仅需对GFR30ml/min）患者，亭扎肝素产生“蓄积效应”的风险较低肾功能受损（4010%或15%。,溶栓严重出血发生率约5-10,致死者约12。,出血并发症及处理,-,59,1.颅内出血一旦患者诉头痛，怀疑颅内出血，应采取如下措施：停止溶栓及抗凝；立即行脑CT检查(注：不用造影剂)；请神经内科及神经外科会诊；如排除颅内出血，可继续溶栓或抗凝，偏头痛者可对症处理。,-,60,腹膜后出血通常较快、持续，诊断困难，可危及生命。如果停止溶栓后仍继续出血，可给予如下处理：输新鲜干冻血浆；给予6-氨基己酸；输血小板及红细胞；急会诊，决定是否经内窥镜或手术止血(有股静脉穿刺史，怀疑穿破股动脉者)。,2.其它部位大出血：,-,61,1.中大量出血：,应用肝素所致中等量出血，只需中止肝素治疗即可。因普通肝素半衰期1.01.5h，APTT通常在6h内恢复正常。重新应用肝素应根据出血的程度、严重性，以及再栓塞的可能性以小剂量开始或改为其他治疗。华法林所致中等量出血可给予维生素K10mg皮下或肌肉注射，通常6-12h内逆转华法林作用。但，这将使患者对华法林失去作用达2周以上，使得再用华法林治疗出现困难。,抗凝治疗并发症及处理,-,62,如注射部位淤斑，镜下血尿，牙龈出血等，通常于药物减量后控制。伴INR延长的小量出血暂停华法林治疗即可，待INR恢复目标治疗范围后，减量给药。,抗凝治疗并发症及处理,2.小量出血,-,63,肝素所致出血需使用鱼精蛋白拮抗：通常1mg鱼精蛋白可拮抗100单位肝素。每安瓿鱼精蛋白含50mg/5ml0.9氯化钠溶液20ml缓慢静脉注射（50mg1030分钟），以避免低血压、呼吸困难及心动过缓。由于鱼精蛋白具抗凝作用，故短期内用量不宜超过100mg。,抗凝治疗并发症及处理,-,64,华法林所致大出血需用维生素K拮抗：持续出血或具有潜在生命危险的出血可给予新鲜冰冻血浆（通常2个单位）治疗，以提供凝血因子V、纤维蛋白原以及其他凝血因子，使INR正常化，以获即刻止血。,抗凝治疗并发症及处理,-,65,肝素引起的血小板减少症（HIT）一种于治疗早期(47天)发生，属良性，可逆，由非免疫机制所致。血小板计数低于正常值或下降超过50。应用普通肝素发生率约12。可能是肝素对血小板的直接作用所致。,抗凝治疗并发症及处理,-,66,另一种由抗血小板因子4-肝素复合物抗体IgG免疫介导，可导致静脉或动脉血栓，其诊断主要依据临床表现和血清学特点。HIT综合征的临床表现包括原因不明的血小板数量下降50%，即使其最低值仍在150 x109/L以上，或者肝素注射部位出现皮肤损伤，并伴有HIT抗体形成。血小板数量下降几乎总是出现在肝素使用后515天，但头3个月内有过肝素接触史的患者可能会出现更早。因此，应用肝素期间必须监测血小板计数，一般23天查一次。,抗凝治疗并发症及处理,-,67,如果临床上怀疑HIT，而且患者已发生血栓或具有血栓危险性，应立即停用肝素，代之以重组水蛭素。不能因确诊而延误治疗。此时不能单独使用华法令，否则可能会加剧血栓过程。美国FDA根据这两项前瞻性队列研究结果已批准将重组水蛭素用于治疗HIT。静脉输注适于快速抗凝治疗，负荷剂量0.4mg/kg，继之以15mg/(kg.h)持续静脉滴注，调整药物用量使APTT保持在1.52.5倍。,抗凝治疗并发症及处理,HIT处理：,-,68,在没有明显血栓的情况下，停用肝素一直是控制HIT的基本措施，由于停用肝素后的一周血栓形成的危险性仍然很高。因此，对有血栓形成危险的所有HIT患者都应考虑使用水蛭素。重组水蛭素应当一直用到血小板数量完全恢复。对于没有血栓危险的急性HIT患者(孤立性HIT)也应考虑使用水蛭素，因为这些患者以后发生血栓形成的危险性较高。,抗凝治疗并发症及处理,HIT处理：,-,69,急性HIT合并DVT的患者不应单独使用华法林，因为有引起下肢静脉坏疽的危险。急性HIT患者只有在重组水蛭素治疗后实现充分抗凝时再服用华法令才似乎比较安全，但谨慎的做法是在血小板计数升至100 x109/L以上再使用华法林。,抗凝治疗并发症及处理,HIT处理：,-,70,肝素能抑制成骨细胞生成，激活破骨细胞，促进骨质丢失。因此，长期使用肝素可导致骨质减少、骨质疏松症或病理性骨折。其中无症状性骨质减少是骨代谢方面最常见的副作用。通常，妊娠后已停用肝素的妇女，骨质减少在1年内恢复。,抗凝治疗并发症及处理,骨质疏松症,-,71,与肝素相关的副作用还有转氨酶升高、高钾血症、荨麻疹和过敏性休克等。在肝素治疗最初的48天，少数患者可能出现醛固酮过少症，具体发生机制不清。一般无临床意义。然而，在某些患者，如糖尿病、肾功能衰竭，有可能出现高钾血症而引发临床事件,需加以注意。,抗凝治疗并发症及处理,其它并发症：,-,72,皮肤/脂肪坏死华法林引起的皮肤/脂肪坏疽是最重要的非出血性并发症，多发生在脂肪堆积部位，常在给药210天后出现皮肤疼痛，随后迅速坏疽，多需清创处理，可能与华法林引起蛋白C、蛋白S降低以及恶性肿瘤有关。,抗凝治疗并发症及处理,-,73,抗凝及溶栓治疗局限性,存在溶栓禁忌证肺动脉完全阻塞溶栓效果差血栓处于非急性期无法从溶栓治疗中获益大块PE、血流动力学不稳定者，经积极抗凝及溶栓治疗病死率仍高达18%54%,-,74,开胸肺动脉血栓清除术,尽管行血栓清除的手术死亡率较高（30左右），但对于那些内科治疗无效而病情严重的患者，放弃外科治疗无疑会使他们丧失生存的机会。因此，在有条件的医院应考虑行肺动脉血栓清除术。,-,75,1961年Cooley首次在体外循环辅助下完成肺动脉血栓清除术。肺动脉血栓清除术的适应证为：诊断明确，由于血流动力学不稳定如右心衰竭、休克等危及生命者；大面积肺栓塞，肺动脉主干或主要分支完全堵塞者；有溶栓禁忌证，或溶栓等内科治疗失败者；右房、左房或右室内有大量血栓，或血栓有脱落危险者。,开胸肺动脉血栓清除术,-,76,Aklog等报道，至2000年全世界有853例患者接受了急性肺动脉血栓清除术，手术成功率在70左右。手术死亡率差异较大，在1155之间。2002年Aklog报道在Brigham妇女医院19992001年间对29名患者成功实施了外科肺动脉血栓清除术。手术存活率达89%。作者认为病人的选择很重要，手术尽可能在心血管状态恶化以前进行。,开胸肺动脉血栓清除术,-,77,肺动脉血栓内膜剥脱术,内科治疗对慢性栓塞性肺动脉高压无效肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植可有效的治疗本病。肺移植手术因为供体缺乏、死亡率高且花费巨大而仅用于终末期患者；近年来肺动脉血栓内膜剥脱术的手术死亡率降至510左右并获得良好的中远期效果而成为首选。,-,78,1958年Allison完成首例肺动脉血栓内膜剥脱术；1964年Castleman首次在手术中采用体外循环辅助。至2004年全世界共完成约2500例肺动脉血栓内膜剥脱术，其中大部分为美国加州大学圣地亚哥医学中心（UCSD）完成。,肺动脉血栓内膜剥脱术,-,79,诊断慢性栓塞性肺动脉高压且心功能为NYHAIII或IV级者；术前估计血栓位于手术可及的范围之内，肺动脉造影显示血栓位于亚肺段以上；无论血栓位于单侧或双侧肺动脉，引起劳力性呼吸困难也应手术；肺血管阻力（PVR）是重要的参考指标，但并不是决定性因素。有学者认为PVR超过1000dyneseccm-5不适合行肺动脉血栓内膜剥脱术，但阜外心血管病医院所完成的30例患者PVR大多在1000dyneseccm-5以上，手术死亡率仅3.3%，28例长期存活，且远期效果满意。,肺动脉血栓内膜剥脱术的手术适应证,-,80,急诊外科肺动脉血栓清除术,死亡率20%-50%很多医院无法开展,-,81,七十年代Greenfeild成功地将介入治疗用于PE;快速恢复肺血流，改善血流动力学状态，对挽救患者生命至关重要;具有简便、易行、比手术安全、创伤小等优势；确立了介入治疗在PE治疗中的作用及价值，弥补了溶栓