ACS抗栓治疗指南ppt课件

.,长春市中心医院心内二科纪磊,急性冠脉综合征的抗栓治疗,.,未阻塞的管腔,血栓团块,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,引起斑块破裂处GPIIb/IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,ACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状。,ACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。,.,发病机理,1）斑块因素：（1）斑块本身的特点（2）斑块内脂肪核心成分：（3）纤维帽结构减弱和变薄：,.,发病机理,2)血栓作用：斑块破裂或溃疡面及暴露的内膜下层具有高度的致血栓作用斑块中巨噬细胞产生组织因子，是凝血酶形成的强刺激剂斑块和内膜下层的胶原是最强的血小板激活物质共同的通道是激活血小板糖蛋白b-a受体(GPb-a受体)形成血小板聚集,.,发病机理,3)冠状动脉血栓与ACS斑块破裂，血栓形成，冠状动脉堵塞根据堵塞程度、部位、持续时间不同其临床表现也不一：较稳定堵塞性血栓引起急性Q波性心肌梗死；非堵塞性血栓根据心肌缺血时间长短及严重程度可出现：不稳定性心绞痛非Q波性心肌梗死,.,斑块破裂因素,四高一抽：高血压病、高血糖(糖尿病)高血脂、高体重(肥胖)、抽烟有关因素：(1)炎症斑块裂处、活化T淋巴细胞积聚、活化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞(为稳定斑块69倍)(2)血管内皮细胞功能-不稳定斑块处40%的新生内膜增生(3)血栓形成富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，Tc，纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关(4)血管收缩5-羟色胺(5-HT)、血栓素A2(TXA2)(5)遗传因素,.,血管完全闭塞,心肌酶谱,CKMB或肌钙蛋白,肌钙蛋白升高或不升高,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,预后严重性,猝死,进展为ST段抬高心梗,.,急性冠脉综合征病理生理,Fusteretal.NEnglJMed.2010;326:314-318.Daviesetal.Circulation.2010;82(SupplII):II-38,II,不稳定血栓(UA/NQMI),脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力,裂缝,大裂缝,小裂缝,闭合血栓(QMI),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓形成,.,治疗ACS,我们能作什么？,Anti-ischaemicagents-Betablockers-nitrates-CCBAnticoagulantsUFH-LMWHsFondaparinuxBivalirudinAnti-plateletagentsASAClopidogrelIIbIIIaInhibitorsreperfusionstrategy-fibrinolytic-Revascularisation,.,抗凝的靶位,LMWH肝素,比伐卢定,抗凝,抗血小板,组织因子,血浆凝血级联系统,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,Xa因子,AT,AT,胶原,ADP,血栓素A2,糖蛋白IIb/IIIa激活构象改变,血小板聚集,纤维蛋白,阿司匹林,氯吡格雷替格瑞洛,GPIIb/IIIa受体抑制剂,血栓,.,抗凝治疗Xa因子和IIa因子抑制剂：普通肝素(UnfractionatedHeparin,UFH)低分子肝素（LowMolecularHeparin,LMH）依诺肝素(Enoxaparin)那屈肝素(Nadroparin)达肝素(Dalteparin)特异性Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠（FondaparinuxSodium)特异性IIa因子抑制剂:比伐卢定（Bivalirudin）,.,低分子肝素与普通肝素的不同:低分子肝素清除率低、与内皮细胞结合弱、蛋白中和少、清除与剂量不相关，生物利用度好，导致预测性更强的抗凝活性，不需要监测，不需要滴定。,UFH的分子链通常在18个糖单位以上，同时具有灭活IIa和Xa的作用,LMH和Fondaparinux的分子链多数少于18个糖单位，灭活Xa的作用更强而对凝血因子IIa的作用较小,不同抗凝药物作用机制差异:,.,三种低分子肝素的药代和药理学特性,依诺肝素（克赛）、法安明（达肝素）、速碧林（那屈肝素）产品说明书,.,血小板在ACS中的作用：血栓与促炎症,血小板粘附,血小板聚集,血小板激活,血小板凝块,.,粘附,血小板在粥样硬化血栓中的作用,聚集,1,激活,2,3,.,Fibrin,Platelets,RBCs,白色血栓,Fibrin,Platelets,RBCs,凝血（红色）血栓,高血流慢血流,血小板在血栓中的作用,RBCs,redbloodcells.,.,血小板活化后一系列级联反应是导致炎症发生、血栓形成的重要机制,CardiovascularResearch61(2004)：498511,.,.,抗血小板治疗,血栓素A2抑制剂:阿司匹林：75mg325mgADP受体(P2Y12)拮抗剂:硫酸氢氯吡格雷（波立维）：75-600mg普拉格雷（Prasugrel）负荷量60mg，之后10mgQd替格瑞洛（Ticagrelor）负荷量180mg，之后90mgBidGPIIb/IIIa纤维蛋白原受体阻断剂：阿昔单抗、替罗非班,.,胶原凝血酶TXA2,ADP,TXA2,ADP,磷酸二酯酶,ADP,激活,COX1,阿司匹林,双嘧达莫,cAMP,GPIIb/IIIa受体阻滞剂,双嘧达莫,胶原凝血酶TXA2,ADP,双嘧达莫,GPIIb/IIIa受体阻滞剂,胶原凝血酶TXA2,ADP,双嘧达莫,TXA2,ADP,作用机制,.,CURE研究显示，氯吡格雷(波立维)300mgLD/75mgMD+阿司匹林维持治疗12个月获益更显著,TheCURETrialInvestigations.NEngJMed2001;345(7):494-502FoxK,etal.Circulation2004;110:1202-08,.,2009ESC最新公布：拟行早期PCI介入治疗ACS患者中氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验,25,087例ACS患者(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)拟行早期(75岁、或体重60kg的UA/NSTEMI患者，不应该使用普拉格雷（I，B）7.支架术后，建议口服81mg阿司匹林，而不是更