（医学课件）认识谵妄

认识谵妄,1,ICU谵妄原因、分型,主要内容,2,谵妄（DELIRIUM）,3,临床表现,(1)急性起病伴病程波动：谵妄于数小时或数天内发展而成，很少超过1周，整天中出现病情波动。(2)注意障碍：注意障碍是谵妄的首要症状，病人注意分散，任何刺激可能不加区别地获得患者注意，微不足道的刺激比重要的刺激似更受注意。,4,(3)思维解体：病人的言语反映了这种杂乱的思维活动。言语从一个主题偏移到另一个主题，表现为散漫、离题、累赘、犹豫、重复及有持续言语。言语内容的贴切减少及阅读理解能力障碍是谵妄的特征。速率异常、有构音障碍及非失语性命名错误，特别是与疾病及应激相关的字词，如涉及住院天数、病床号码等是意识模糊性言语的特征。,5,(4)意识水平变坏：意识或注意的清晰度可发生紊乱。大多数病人嗜睡且唤醒程度减弱。另一些病人如震颤谵妄可以过分警觉及容易唤醒。,6,(5)知觉紊乱：最常见的知觉紊乱为单位时间内知觉减少，病人未觉察发生在他周围的事件。错觉由异常的感觉辨别能力所致。幻觉特别在年轻的病人及谵妄亚型的病人。视幻觉最常见，如：病人可见到小人国的动物或人在活动。精神病性幻听、伴有评论病人行为的说话声也常见到。,7,(6)睡眠-觉醒周期的紊乱：昼夜周期的破坏引起白天过度瞌睡及正常，日夜节律的颠倒。,8,(7)精神运动性活动变坏：有2种。活动低下亚型的特点为精神运动迟钝,病人嗜睡而唤醒减低。过度活动亚型常过分警觉且激动，并有自主神经突出的过度活动。此外，过度活动亚型最常出现妄想及知觉障碍如幻觉。大约半数谵妄病人为混合型，具有2种亚型的成分或在2型之间波动。,9,(8)定向障碍及记忆损害：病人首先对一天中的时间定向不好，然后是时间的其他方面(年、月、日)以及对地点的失定向。常有事件或地点的异常并列现象，将前后两件事误认为是同时发生的。对人物定向障碍，即丧失对人身份的感觉较罕见。,10,(9)其他认知缺陷：视空间能力及书写可发生障碍。高度的视觉加工缺陷包括视觉物品再认困难，环境定向障碍，以及绘画及其他结构能力的困难。,11,(10)行为及情绪异常：通常表现为多变、短暂及受输入感觉的影响。有些病人表现为滑稽幽默或顽皮行为，不关心自己的病，洞察力差，判断受损。,12,（11）最后，更原始的行为改变可以是谵妄的主要症状，特别在老人，他们的日常生活活动能力减低、尿失禁及常常跌跤成为谵妄的主要表现。,13,常见病因分类：,1.代谢障碍是谵妄的最常见病因。Ru:重视脱水，水及电解质紊乱。2.药物中毒及戒断亦是谵妄最常见的病因。3.感染感染及发热常常引起谵妄。4.卒中谵妄是任何急性卒中的非特异性后果，但脑梗死后意识模糊常在2448h内消失。,14,常见病因分类：,5.癫痫6.围手术期病因围手术期病人谵妄的原因为多因素性。围手术期因素包括残余麻醉剂及药物的效应7.其他病因通常痴呆、Lewy体,15,谵妄的临床分型,兴奋型,2,躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄想,有攻击行为。,面部无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡，容易被忽视。,症状常不断变化,精神状态随时改变，患者一段时间情感淡漠,短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。,混合型,抑郁型,ICU,16,ICU谵妄的危害,谵妄与ICU患者死亡率增加有关（A）。谵妄与ICU患者住ICU时间与住院时间延长有关（A）谵妄与ICU患者住ICU后认知功能障碍有关（B）。,17,谵妄的危险因素,4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关：(B)已经存在的痴呆（preexistingdementia）高血压（historyofhypertension）酗酒病史（alcoholism）入院时病情高度危重（ahighseverityofillnessatadmission）。,18,谵妄的危险因素,昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。机械通气是ICU谵妄的独立预测因子,19,谵妄的诱因,环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、灯光术后疼痛术后睡眠紊乱长时间使用镇静药物突然撤离,20,ICD-10谵妄诊断标准如下：,这是一种病因非特异的综合征，特点是同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠-觉醒周期的功能紊乱。可发生于任何年龄，但以60岁以上多见。谵妄状态是短暂的，严重程度有波动。多数病人在4周或更短的时间内恢复，但持续达6个月的波动性谵妄也不少见，特别是在慢性肝病、癌症或亚急性细菌性心内膜炎基础上所发生的谵妄。,21,谵妄诊断,有时人们将谵妄区分为急性和亚急性，这种区分的临床意义很少。应将谵妄视为病程易变，从轻微到极重，严重程度不一的单一性综合征。谵妄状态可继发于痴呆或演变成痴呆。,22,诊断要点：明确诊断,意识和注意损害：从混浊到昏迷，注意的指向、集中、持续和转移能力均降低。认知功能的全面紊乱：知觉歪曲、错觉和幻觉多为幻视；抽象思维和理解能力损害，可伴有短暂的妄想；但典型者往往伴有某种程度的言语不连贯；即刻回忆和近记忆受损，但远记忆相对完好，时间定向障碍，较严重的病人还可出现地点和人物的定向障碍。精神运动紊乱：活动减少或过多，并且不可预测地从一个极端转变成另一个极端，反应的时间增加，语流加速或减慢，惊跳反应增强。,23,诊断要点：明确诊断,睡眠-觉醒周期紊乱：失眠，严重者完全不眠或睡眠-觉醒周期颠倒；昼间困倦；夜间症状加重；梦魇，其内容可作为幻觉持续至觉醒后。情绪紊乱：如抑郁、焦虑或恐惧、易激惹、欣快、淡漠或惊奇困惑。,24,谵妄的评估方法,ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）有研究显示：敏感性95%，特异性98%重症谵妄筛查表（ICDSC）（A，IPAD指南）,ICU,25,谵妄分级量表-98修订版（DRS-R-98SCORESHEE）病人姓名：_；日期_/_/_；时间：_评估者：_；严重程度得分：量表总分：症状严重程度项目项目得分可选信息1睡眠-觉醒周期紊乱0123打盹仅有夜间睡眠紊乱日夜颠倒2感知障碍0123错觉或幻觉的类型：听觉视觉嗅觉触觉错觉或幻觉的形式：简单复杂3妄想0123妄想的类型：被害妄想其他形式：结构松散系统化4情感易变性0123类型：愤怒焦虑烦躁不安情绪高涨易激惹5言语0123因插管、缄默或其他而无法检查是否6思维过程0123因插管、缄默或其他而无法检查是否7精神运动性激越0123因受到限制而无法检查是否限制类型：8精神运动性迟滞0123因受到限制而无法检查是否限制类型：9定向障碍0123时间：地点：人物：10注意力012311短时记忆0123测定的编号：提示的类型：12长时记忆0123提示的类型：13视觉空间能力0123是否无法运用双手是否诊断项目项目得分可选信息14症状发生时间0123症状是否出现在其他精神疾病基础上是否15症状波动性012症状是否只出现在夜间是否16躯体疾病012可导致症状的生理、医学或药物因素,26,谵妄分级量表(Deliriumratingscale,DRS)是目前国外应用较为广泛的临床评估谵妄的主要工具之一，它具有良好的特异性、敏感性以及可靠性；尤其是1998年的修订版即谵妄分级量表-98修订版(DRS-R-98)弥补了原有量表的部分不足，可以帮助临床区分认知功能缺损与运动亚型(如精神运动性激越或迟滞)，更适用于临床。该量表共分为两部分：1、3个诊断项目，包括“症状发生时间”、“症状波动性”和“躯体病因”，用于鉴别谵妄同其他精神障碍如痴呆、精神分裂症等2、13个严重程度项目，用于评估谵妄的严重程度，其中涵盖了言语、思维过程、运动表现以及认知等内容（表-1）。目前已证实DRS-R-98)具有良好的效度和信度，其总分为46分，严重程度分最高为39分。根据Trzepacz等研究，DRS-R-98总分的最佳界值为17.75分，其敏感性和特异性分别为92%和95%；而DRS-R-98严重程度分的最佳界值为15.25，其敏感性和特异性分别为92%和93%。目前临床上一般将DRS-R-98量表总分和严重程度分界值分别确定为17.75和15.25，即总分18或严重程度分15即诊断为谵妄。DRS-R-98量表不仅对谵妄症状做了更精确的定义，而且从言语、思维过程、行为运动及认知等不同角度进行了评估，使得研究者能够更为详尽地描述谵妄症状的演变过程，以及对药物治疗的反应；同时还能有效地与其它精神障碍，特别是痴呆等进行鉴别。目前该量表已被译为多种语言，为许多国家广泛应用。,27,重症监护谵妄筛查表ICDSC,总分4分提示存在谵妄,28,ICU谵妄的预防,建议对ICU成人患者只要有可能就早期活动以减少谵妄发生率和时间（+1B）药物预防谵妄方案无建议（0，C）不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU患者谵妄（-2C),29,ICU谵妄的预防,在2011年美国重症协会提出的谵妄预计实践包括：所有危重病人实施谵妄评估，使用评估表或评估表（级证据），建议每班至少次创建战略，以减少谵妄的危险因素，包括早期功能锻炼（级证据）,30,ICU谵妄的治疗,1.尽快恢复定向力以及认知功能。2.减少制动、早活动，尽可能避免身体约束3.尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物,31,ICU谵妄的治疗,4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。5.避免剥夺患者睡眠6.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流,32,ICU谵妄的治疗措施,7.减轻疼痛，合理应用镇痛药物，运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法,对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B),33,2012美国IPAD指南-药物治疗,没有证据表明氟哌啶醇、非典型抗精神病药可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间（C)建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类，