中医门诊病历书写模板

一、疾病名称：胃痛 科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。辅助检查：血常规：RBC4.51012/L WBC2.981010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克 香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克 吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。诊断： 同前。治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克 香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克 吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克 生姜7片 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。 医师：杨二、疾病名称：口臭初诊记录姓名：马某 性别：女 年龄：59岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。现病史：食道炎、浅表性胃炎刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。既往史：无望闻切诊望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊：口臭切诊：脉细滑辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。诊断： 中医诊断：肝阴虚证胃气阴两虚 西医诊断：无治法：滋肝胃阴，清热生津处方： 竹茹10g 石斛10g 太子参30g 佩兰30g 白薇10g 沙参12g 地骨皮12g 煅瓦楞子30g 枇杷叶15g 桔梗15g 生石膏15g 苍术12g 莱菔子15g 香橼10g 佛手10g 芦根30g 葛根15g 代赭子30g 陈皮10g 叩仁10g7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨三、疾病名称：痞满初诊记录姓名：丁某 性别：男 年龄：25岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：饭后肚胀1年。现病史：患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。刻下症：此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。既往史：无望闻切诊额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。辅助检查：电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。辩证分析：素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。诊断： 中医诊断：痞满肝脾不调，心脾两虚 西医诊断：慢性浅表性胃炎治法：疏肝理脾，益气养血处方： 柴胡10g 郁金10g 茯苓15g 佩兰30g 枳实10g 党参15g 生黄芪20g 苍术10g 陈皮10g 莱菔子30g 竹茹10g 石斛10g 沙参10g 当归12g 全瓜蒌30g 香橼10g佛手10g 白茅根30g7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：少吃凉食。医师：杨四、疾病名称：心悸初诊记录姓名：魏某 性别：男 年龄：55岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：心悸不安1个月。现病史：患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查：心电图示：心率120次/分。辩证分析：患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。诊断： 中医诊断：心悸心阳不振 西医诊断：心律失常 心动过速治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克丹参20克 党参10克 麦冬20克 五味子15克黄芪30克 淡附片10克（先煎）茯苓40克 白术20克7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。诊断： 同前。治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克丹参20克 党参10克 麦冬20克 五味子15克黄芪30克 淡附片15克（先煎）茯苓40克 白术20克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。 医师：杨五、疾病名称：胁痛初诊记录姓名：王某 性别：女 年龄：52岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：右胁肋胀痛3日。现病史：患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。刻下症：发热，T38.4 ，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。右胁肋触痛拒按。辅助检查：彩超示：胆囊肿大。辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。诊断： 中医诊断：胁痛湿热蕴结 西医诊断：急性胆囊炎 治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克（先煎）大黄10克 芒硝10克3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。诊断： 同前。治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克 大黄10克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。 医师：杨六、疾病名称：水肿初诊记录姓名：薛某 性别：男 年龄：62岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：双下肢水肿2个月。现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。刻下症：此次5日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。既往史：无望闻切诊形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。双小腿胫骨侧指凹性水肿。辅助检查：尿常规、肾功能未见异常。辩证分析：患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。诊断： 中医诊断：水肿脾肾阳虚 西医诊断：内分泌水肿 治法：补脾益肾，化气行水处方：淡附片10克 肉桂6克 茯苓20克 炒白术20克猪苓20克 泽泻20克 桂枝12克 大腹皮12克木香8克 厚朴12克3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。望闻切诊形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，小便量正常。宜攻补兼施，佐以补气药物。诊断： 同前。治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克 大黄10克 黄芪20克汉防己10克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。 医师：杨七、疾病名称：眩晕初诊记录姓名：胡某 性别：女 年龄：62岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：眩晕1周。现病史：患者1周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，食物旋转，不能自持。症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压BP180/110 mmHg，口服“硝苯地平缓释片”后缓解。刻下症：此次2日前再次眩晕，头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难，颜面潮红。既往史：糖尿病史5年望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。辅助检查：BP160/100mmHg。头颅CT示：平扫未见异常。辩证分析：患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。诊断： 中医诊断：眩晕风阳上扰 西医诊断：高血压病3级 极高危 治法：平肝潜阳，滋养肝肾处方：天麻10克 钩藤10克 石决明20克 盐杜仲15克怀牛膝20克 桑寄生20克 栀子12克 黄芩12克益母草15克 茯神12克 夜交藤15克 珍珠母20克3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，戒怒戒躁。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。诊断 同前。治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克 大黄10克 黄芪20克汉防己10克 知母20克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。 医师：杨八、疾病名称：头痛初诊记录姓名：田某 性别：女 年龄：52岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：头痛3日。现病史：患者3日前因洗头后外出未加防护，归来后即出现头痛，痛势急迫，连及项背，得问痛减，遇寒则剧。后缓解。刻下症：头痛且胀，恶风畏寒，口不渴。既往史：糖尿病史5年望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔薄白，脉浮紧。辅助检查：头颅CT示：平扫未见异常。辩证分析：患者此次明确着凉病史，发病急骤，得寒加剧，遇热痛减，此为风寒之邪上范阳位，致使头部诸阳经脉经气不利。诊断： 中医诊断：头痛风寒袭扰，脉络不畅 西医诊断：丛集性头痛 治法：疏风散寒处方：川芎10克 羌活10克 细辛3克 白芷15克甘草23克 荆芥10克 防风12克 葛根30克7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。医师：杨九、疾病名称：喘证初诊记录姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：气喘10年，加重1周。现病史：患者10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，与当地卫生院就诊给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗，症状缓解。后每到冬季寒冷之时易胸闷气短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部CT示：肺气肿。刻下症：此次1周前感冒再次发作，喘咳气逆，难以平卧，夜间尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。既往史：糖尿病史5年望闻切诊形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。辅助检查：胸部CT示：肺气肿。辩证分析：患者平素气短喘息，劳则加重，面色恍白，此次因外感风寒，外邪引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。诊断： 中医诊断：喘证外寒内饮，水饮凌心 西医诊断：肺气肿 治法：解表散寒，泻雍平喘处方：麻黄10克 细辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龙8克益母草15克 葶苈子20克 大枣8枚 杏仁6克7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7剂后，咳喘好转，睡眠已佳，小便通利，大便质稀，乏力。望闻切诊形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。诊断 同前。治法：解表散寒，泻雍平喘处方：炙麻黄8克 细辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龙8克益母草15克 茯苓20克 大枣8枚 杏仁6克7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。 医师：杨十、疾病名称：项痹 初诊记录姓名：李 性别：男 年龄：40岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：颈项部活动不利3年，右手麻木4天。现病史：患者3年前因工作紧张、长期伏案工作致颈项部疼痛，拘急不舒，自服解热镇痛药（具体用药及剂量不详）缓解，此后症状时轻时重，伴肩背部胀痛不适，每于劳累后加重。刻下症：此次患者于4天前，因工作压力过大、电脑前工作时间过久，伴右手指端麻木。无发冷发热，关节无红肿。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。辅助检查：颈椎X线示：颈椎生理曲度变直辩证分析：既往有颈项部拘急不舒病史，此次因伏案工作时间过久加重，太阳经气不利，痰瘀阻络，经脉失养。诊断： 中医诊断：项痹 太阳经气不利，痰瘀阻络 西医诊断：颈椎病 治法：舒经活络，活血化痰处方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威灵仙12克 柴胡6克 白芥子10克 枳壳10克 鸡血藤30克 胆南星8克 陈皮10克 茯苓15克 葛根30克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议颈椎核磁共振检查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。 医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7剂后，自觉颈项部拘急不舒减轻，右手仍有轻度麻木。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但手指麻木仍在，前方加重活血通络药物。诊断： 同前。治法：舒经活络，活血化痰。处方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威灵仙12克 柴胡6克 白芥子10克 枳壳10克 鸡血藤30克 胆南星8克 陈皮10克 茯苓15克 葛根30克 忍冬藤20克 桃仁8克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨十一、疾病名称：失眠 初诊记录姓名：赵 性别：女 年龄：42岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：入睡困难3年，加重4天。现病史：患者3年前因工作不顺心、与同事闹矛盾后当晚出现辗转反侧，入睡困难，此后多日睡眠障碍，后自服“地西泮”症状缓解，此后每于忧思恼怒后便出现入睡难，甚者整夜不寐，急躁心烦。症状缓解时易醒多梦，醒后难以入睡。平素有痰。刻下症：此次患者于4天前，因与家人争吵，躁扰不宁，彻夜未寐，伴口干口苦，头昏脑胀，情绪激动，大便偏干，小便稍黄。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔微黄，脉弦微数。辅助检查：辩证分析：既往有失眠病史，此次因恼怒加重，情志不遂，肝郁化火，扰动心神。诊断： 中医诊断：失眠 肝郁化火，热扰心神 西医诊断：神经官能症 治法：清肝泻火，镇心安神。处方：大黄6克 车前子15克 黄芩15克 生地15克 龙胆草12克 当归10克 泽泻15克 栀子10克甘草6克 柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克刺蒺藜20克 丹参20克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：忌辛辣刺激之品，忌恼怒情绪激动。 医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7剂后，自觉睡眠较前改善，已能安眠45小时，但易醒，醒后难以再次入睡，情绪已转乐观开朗，大便已正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔白，脉弦微数。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但易醒难以再次入睡，前方加重安神交通心神药物，去掉通便的大黄。诊断： 同前。治法：清肝泻火，镇心安神。处方： 车前子15克 黄芩15克 生地15克 龙胆草12克 当归10克 泽泻15克 栀子10克 甘草6克 柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克 刺蒺藜20克 丹参20克 远志12克 莲子心10克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨十二、疾病名称：腰痛 初诊记录姓名：陈 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：腰部酸痛疼痛5年，加重1天。现病史：患者5年前因长期弯腰工作致腰骶部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作，遇寒冷加重。2015年8月在某医院做腰椎CT检查，示“腰3、4椎间盘膨出”、“腰4、5腰5骶1椎间盘突出”。刻下症：此次患者于1天前，因弯腰搬动沙发时不慎扭伤，再次复发，自服“止痛药”无效。现患者左侧腰部疼痛，不能转侧，咳嗽喷嚏时尤著。纳可，寐安，二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左腰4、5处触痛。辅助检查：腰椎X线示：腰椎唇样变。辩证分析：既往有腰痛病史，此次因弯腰劳作，瘀血阻滞经络，不通则痛。诊断： 中医诊断：腰痛 寒凝经脉，瘀血阻滞 西医诊断：急性腰扭伤 治法：温经散寒，活血止痛。处方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克 乳香10克 没药10克 熟地20克 独活12克 桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。 医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腰部疼痛减轻，不敢活动。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。腰部触痛不明显。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加活血通络土鳖虫，以增强通络之效。诊断： 同前。治法：温经散寒，活血止痛。处方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克 乳香10克 没药10克 熟地20克 独活12克 桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 土鳖虫20克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。 医师：杨十三、疾病名称：泄泻 初诊记录姓名：陈 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：大便稀塘2年。现病史：患者2年前无明显诱因出现大便稀塘，清晨腹痛即如厕，便排后腹痛即刻缓解，常因进食油腻生冷食物而加重。症状时轻时重。2016年8月在某医院做纤维结肠镜示：溃疡性结肠炎。刻下症：大便次多，一日23次，肠鸣即泻，泻后痛减，纳可，寐安。形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左下腹轻压痛。辅助检查：大便常规未见异常。辩证分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛肠鸣，泻后痛减，不敢进食油腻生冷，为脾阳虚衰，肝脾不和，失于温运所致。诊断： 中医诊断：泄泻 肝脾不和，脾阳虚衰 西医诊断：溃疡性结肠炎 治法：抑肝扶脾，温脾益气。处方：党参20克 茯苓20克 炒白术20克 炙甘草6克 干姜15克 陈皮15克 防风10克 白芍20克 诃子8克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。 医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腹部疼痛减轻，便次减少，12次/