胃癌的外科治疗进展

胃癌的外科治疗进展,复旦大学附属肿瘤医院 胃外科 朱蕙燕,新发病数 死亡数,Lung & bronchus - 1.35millionBreast - 1.15millionColon & rectum - 1.02millionStomach - 934,000Liver - 626,000,Lung & bronchus - 1.18millionStomach - 700,000Liver - 598,000Colon & rectum 529,000Breast 411,000,Parkin DM, CA Cancer J Clin. 2005,全球胃癌负荷(2002):发病率位居第4位,死亡率第2位,男女性都包括在内,亚洲人群胃癌发病率最高,2005世界胃癌标化发病率,From Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108.,2008世界胃癌标化发病率,2008年世界新发病例989,600死亡738,000中国发病403,000 死亡300,000,中国的胃癌占全球的 41%,2008世界胃癌标化发病率与死亡率,4,5,3,5,2008年世界胃癌发病率和死亡率,5,5,4,5,2008发达国家胃癌标化发病率与死亡率,2,4,3,4,2008发展中国家胃癌标化发病率与死亡率,2007年上海胃癌发病率居第2、3位,肿瘤，30（6），Jun 2010,*ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population,胃癌52.55,胃癌29.83,中国已成为国际公认的胃癌大国,日本4494例胃癌,5年生存率 73.7%IA 93.4%IB 87.0%II 68.3%IIIA 50.1%IIIB 30.8%IV 16.6%,韩方海主译 胃癌根治术图谱 人民卫生出版社 2009,韩国500例胃癌,5年生存率 58.3%IB 91.1%II 70.6%IIIA 54.4%IIIB 33.1%IV 24.4%,Yong Wha Moon et al. Changing Patterns of Prognosticators During 15-Year Follow-Up of Advanced Gastric Cancer after Radical Gastrectomy and Adjuvant Chemotherapy: A 15-Year Follow-Up Study at a Single Korean Institute. Annals of Surgical Oncology 2007 14(10):27302737,中国1031例胃癌,5年生存率 48.2%IA 93.2%IB 65.1%II 52.3%IIIA 41.4%IIIB 16.5%IV 10.6%,李小宝等 1031例胃癌外科治疗预后的多因素分析 中华胃肠外科杂志 2010,胃的构造图,东西方胃癌生物学行为显著差异,A. Artinyan, et al. ASCO, 2008, abstr 4540,1988-2004年, 美国, 局限性手术后胃癌回顾性病例对照研究:亚裔 vs 白种人,胃癌的外科治疗进展,术前的分期评估决定了最初的治疗方式的选择新辅助治疗围手术期治疗胃癌的手术治疗早期胃癌的手术进展进展期胃癌的手术进展胃癌的围手术期辅助治疗,术前分期的方法,删除内容：Preoperative staging in gastric cancer is essential for the accurate,EUS CT PET-CT MRI,EUS准确率 T分期65%92%N分期50%95%,CT术前分期准确度为43%82%,病 例 1,内镜下胃角癌（IIb）,超声镜见粘膜层及粘膜层增厚、回声不均匀，但未累及肌层，EUS诊断为T1,MSCT诊断胃角病变为T1,病 例 2,胃窦小弯近前壁癌（Borrmann I）,超声镜检见粘膜层及粘膜下层，部分肌层低回声占位，EUS诊断为T2,MSCT诊断为T2,病 例 3,内镜下胃窦近幽门部肿瘤（Borrmann III）,超声镜见胃部不均匀低回声占位、累及全层，浆膜回声未见。EUS诊断为T3,MSCT诊断胃窦部肿瘤为T3,病 例 4,内镜下皮革胃（Borrmann IV),超声镜见皮革胃累及胰腺，EUS诊断为T4,超声镜皮革胃伴腹水,MSCT诊断皮革胃与胰腺分界不清,早期胃癌的手术进展,EMR？ ESD？,早期胃癌手术方法+,手术方式的改变内镜手术（EMR、ESD）腹腔镜手术 范围的缩小 局限性手术 D1清扫 前哨淋巴结缩小手术范围：近侧、远侧保留幽门 保留神经标准D2手术,早期胃癌治愈性内镜下切除标准,没有淋巴转移风险的早期胃癌 病理类型：分化好 腺癌 无淋巴管和血管侵犯 肿瘤的性质 没有溃疡的粘膜内癌 伴有溃疡，肿瘤3cm的粘膜内癌 肿瘤直径3cm的侵犯粘膜下层癌切缘：水平 基底切缘阴性,胃癌的腹腔镜手术现状,西方胃癌发病率低，腔镜手术开展经验不足腹腔镜手术 59例 vs 传统手术死亡率 3.3% vs.6.7%5年生存率 58.9% vs.55.7%国内腹腔镜开展广泛但缺乏一定的规范和标准,有人认为术中探查不全面腹腔镜治疗胃癌需大样本前瞻性临床试验,新增：腹膜细胞学阳性（无肉眼可见腹膜种植时进行）患者的预后差，应该考虑为M1期。晚期肿瘤、临床T3或N+患者应该考虑行腹腔镜下腹膜冲洗分期。T4的病人脱落细胞阳性率37.1%,2011 NCCN 腹膜冲洗分期,进展期胃癌的外科原则,只有50%病人真正做到原发病灶R0切除？,Leichman L, Silberman H, Leichman CG, et al. Preoperative systemic chemotherapy followed by adjuvant postoperative intraperitoneal therapy for gastric cancer: a University of Southern California pilot program. J Clin Oncol. 1992;10:1933-1942.,无论远、近端均要4cm的切缘或大于4cm次全切除及全胃切除限于T1bT3肿瘤T4肿瘤则需要将累及器官行En-bloc切除,淋巴结清扫的范围仍然有争论,根据1377例胃癌病人统计 检测多于15枚淋巴结的N2患者 及多于20枚淋巴结的N3患者 和同分期的患者相比 有较好的远期生存,Schwarz RE, Smith DD. Clinical impact of lymphadenectomy extent in resectable gastric cancer of advanced stage. Ann Surg Oncol.2007;14:317-328.,扩大范围的淋巴清扫仍然有争论,随机JCOG9501临床研究提示 D2加腹主动脉旁淋巴结清扫 并不适于可治愈胃癌（T2b、T3或T4）,Sano T, Sasako M, Yamamoto S, et al. Gastric cancer surgery: morbidity and mortality results from a prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended para-aortic lymphadenectomy-Japan Clinical Oncology Group study 9501. J Clin Oncol. 2004;22:2767-2773.,Dutch Gastric Cancer Group Trial711例D1和D2并发症 25% vs. 43%（P0.001）死亡率 4% vs. 10% （P=0.004）Italian Gastric Cancer Study Group (GCSG)有经验的肿瘤中心 5年生存率55%在院术后并发症20.9% 死亡率3%,D2手术的最终定论,随访15年荷兰全国前瞻性研究无远处转移可切除胃癌仍推荐D2切除1989年8月1993年7月80家医院 1078例胃癌 - D1 380例 - D2 331例,Lancet Oncol. Apr.20, 2010 online,结论：可切除（能治愈）的胃癌患者仍推荐D2手术,Lancet Oncol. Apr.20, 2010 online,切缘阴性应有好的生存期，但无统计学意义不主张在行近端胃癌手术时为清扫阴性淋巴结行脾切除姑息性切除并不推荐，除非病人有症状，且姑息手术不需清扫淋巴结,D2根治术是局部进展期胃癌的标准手术！胃癌晚期，不能治愈， 适当的药物治疗可以减轻症状！延长生命！,化疗作为手术和放疗的辅助治疗， 对于播散和转移的肿瘤细胞有杀灭作用！主要适用于中、晚期肿瘤的综合治疗,美国的NCCN 胃癌治疗指南指出,术前诱导化疗26%的患者可以获得病理学明显缓解，分别有50%77%的患者最终进行了D2切除和R0的切除。使患者的生存期延长上个世纪80年代，FAM方案是治疗晚期胃癌的金标准（5-FU，多柔比星，丝裂霉素）。,5-FU/PDD,Taxane,Oxaliplatin,Xeloda,S-1,Irinotecan,BSC,1970,1980,1990,2000,2009,ECF, ELF, EAP,个体化治疗,分子靶向治疗,进展期胃癌化疗药物的演变,FAMTX/FAM,进展期胃癌的围手术期辅助治疗,循证医学：唯一的三项随机对照研究,欧美：MAGIC 围手术期化疗 vs 观察SWOG 9008 / INT 0116 辅助放化疗 vs 观察,SWOG 9008 / INT 0116 辅助放化疗 vs 观察,更新六年的数据,SWOG 9008 / INT 0116 辅助放化疗 vs 观察,研究无法推广的问题：淋巴清扫的不规范性铂类药物、卡培他滨出现前的研究亚洲病人对于放疗的耐受性差,MAGIC 围手术期化疗 vs 观察,可切除的围手术期进展期胃癌胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）,ECF* 3cs-手术-ECF 3cs,单一手术,N=2505Y 38%,N=2535Y 23%,ECF:E 50mg/m2C 60mg/m2FU 200mg/m2/d civ,D.Cuuningham 2005 ASCO abs 4001,Cunningham et al, NEJM 2006,MAGIC 围手术期化疗 vs 观察,手术清扫范围不够,MAGIC 围手术期化疗 vs 观察,术前化疗的降期效果,替吉奥的开发,基于5-Fu作用机理，日本研究开发了增效减毒改良制剂替吉奥胶囊！替吉奥已经成为日本治疗晚期胃癌的首选药物！,维康达,临床适应症治疗不能切除的局部晚期或转移性胃癌。替吉奥胶囊在日本被批准用来治疗：晚期胃癌 1999年头颈部癌症 2001年结肠直肠癌 2003年乳腺癌 2004年11月非小细胞肺癌 2004年12月推荐联合顺铂作为治疗胃癌基本方案 2004年,II期临床试验证实对以下癌症疗效确切：胰腺癌转移性胰腺癌治疗宫颈癌进展性或复发性子宫宫颈癌 胆管癌转移性、复发性或不宜动手术的胆管癌 前列腺癌荷尔蒙无法治疗的的前列腺癌,进展期胃癌的围手术期辅助治疗,循证医学：亚洲第一项的被NCCN收录的随机对照研究日本ACT-GC - S-1单药 vs 观察,循证医学,ACT-GC III期临床研究：结论：,S-1单药作为局部进展期胃癌根治术后的辅助治疗，能提高3年生存率,S-1胃癌术后辅助化疗与单纯手术的比较,试验组死亡率比单纯手术组低32%！ 试验组复发率比单纯手术组低38%！,S1比单纯手术治疗胃癌患者死亡风险降低38%！,S1单药治疗晚期胃癌有效率达44.6%,在期临床试验中S-1单药治疗晚期胃癌患者101例80mg/m2/d，连服四周，休息两周为一疗程结果有效率达44.6%（24%-54%）中位生存期为244d1年生存率36.6%2年生存率16.5%,Maehara Y. S-1 in gastric cancer: a comprehensive review. Gastric Cancer. 2003;6 Suppl 1:2-8.,今年asco会议报告,全球胃癌的前瞻性临床试验2期和3a期的胃癌分化疗组和观察组结论：化疗组的3年生存率提高13%,S-1在日本胃癌治疗规约中地位的提高,2nd Edition ( April 2004 )1) Principles of Indication Cases with some possibility of recurrence after resection of curability-A or B2) Criteria Details Adjuvant chemotherapy should be conducted only under clinical trial.Flash Editon ( Feb 2009 )Single Agent S-1 can be considered as the standard treatment for stage II/III gastric cancer pts after potentially curative dissection.,3rd Edition ( Draft, Marl 2010 )Single Agent S-1 can be considered as the standard treatment for stage II/III gastric cancer pts after potentially curative dissection. ( Not changed from Flash Edition ),循证医学,日本SPIRITS III期临床研究:入选305例无法切除的晚期胃癌；随机分为S-1+DDP组和S-1单药组；中位生存率：13mo vs. 11mo, P0.05；无疾病进展时间： 6mo vs. 4mo, P0.05；结论：,对于晚期胃癌的姑息性化疗S-1联合顺铂在延长生存方面明显优于S-1单药,循证医学,亚洲FLAG III期多中心临床研究：入选1053例进展期胃癌；随机分为S-1+DDP组和5-Fu+DDP组；中位生存时间：8.6mo vs. 7.9mo, P=0.20；无病生存时间：4.8mo vs. 5.5mo, P=0.95；治疗相关死亡率：2.5% vs. 4.9%, P=0.05；结论：,对于晚期胃癌的姑息化疗，S-1联合顺铂和5-Fu联合顺铂疗效相仿，但安全性明显优于后者,我们的经验,从2009年11月开始使用；共在临床用于145例晚期胃肠肿瘤的化疗；性别：男 100例，女 45例；年龄：年龄 40-85岁，中位57岁；原发部位：胃癌138例（91.7%），肠癌8例（8.2%）；,一般情况,化疗性质：术后辅助治疗61例；术前围手术治疗15例；姑息性化疗69例；,原治疗情况,57例原接受过化疗，1例接受过同期放化疗：原化疗2-9个疗程不等，中位4个疗程；化疗效果：原治疗后失败时间4-88个月不等，中位9.5个月；,复发情况,选择维康达的原因,1）原化疗方案的失败；或术后27年再复发的；2）Folfox方案、EOF方案疗程完成后，单药维康达的序贯维持；3）无法耐受原化疗方案的毒副作用；4）具有其它危险因素，无法耐受手术及静脉大剂量化疗的患者：（本组中）,高龄患者，门脉高压，严重的糖尿病，脑卒中史等。,有1例患者男性56岁,于2009年10月26日手术,术后病理有15/37淋巴结转移.术后用FOLFOX化疗反应重,减量治疗也不能耐受,每次化疗都吐的昏天黑地,改用维康达后,耐受良好,顺利完成化疗,目前在积极随访中.,本组一例患者男性，77岁，胃癌伴有严重的糖尿病，患者和家属拒绝手术，于2010年1月11号开始化疗奥沙利铂加5FU，5个疗程后效果不明显，梗阻加重。改为奥沙利铂维康达后4个疗程，梗阻症状明显改善，能进半流质，病人脸上有了笑容。,维康达化疗方案,姑息化疗联合奥沙利铂：奥沙利铂 130mg/m2 d1维康达 80mg/m2/d bid d1-d14耐受性差的患者，或序贯治疗：维康达 60 80mg/m2/d bid d1-d14，每34周重复本组病例完成1-9个疗程不等，中位完成4个疗程,每3周重复,维康达疗效,61例辅助治疗病例60例无瘤生存；1例失访15例术前新辅助化疗的病例13例手术切除。 69例姑息性化疗 29例PR 2例CR 6例SD 4例PD 8例1个疗程后未评价 20例死亡（其中1例死于心衰，1例死于肺炎）中位生存11.5个月。由于随访时间尚短，有近5.5/100的病例未评价，故实际缓解率、有效率更高，生存时间更长,维康达的毒副作用,非血液学毒性：,12例发生I/II度肝功能异常，对症治疗后好转；1例发生I度肾功能异常，对症治疗后好转；31例发生I/II度的白细胞粒细胞下降，对症治疗后好转；8例发生I/II度的血小板下降，对症治疗后好转；2例发生IV度的血小板下降，停用化疗；,轻度的上消化道反应，对症治疗后迅速缓解；大部分病人化疗后腹部疼痛，梗阻症状缓解，进食增加；未发生上消化道出血或穿孔；1例患者严重的呕吐反应，但其在用其它方案时也出现相似症状,血液学毒性：,总体印象,维康达单药，或联合奥沙利铂的化疗方案，对于晚期胃肠肿瘤的 具有很好的疗效；对于术后的辅助治疗的应用前景值得乐观；联合维康达的化疗方案，安全性较好，适合用于伴随其它危险因素，无法接受手术或大剂量静脉化疗的患者，特别是对于老年患者，总体耐受性较好；维康达联合奥沙利铂化疗，对于局部进展期胃癌和晚期胃癌的疗效，有待更多的临床病例积累，和大样本的随机临床试验以证明,姑息性化疗或序贯治疗,病例分享1,男性， 46岁， 胃癌；2010年1月4日就诊，门诊病历号：zz0890124；病史：外院胃镜：胃体小弯及胃窦溃疡；病理：粘液腺癌；腹部CT：胃MT可能，腹水大量；诊断：胃癌，伴腹盆腔种植，癌性腹水；治疗：艾恒 200mg d1 +维康达 60mg Bid d1-14 q3w，共三个疗程；腹水消退，肿瘤缩小。再继续用5个疗程，肿瘤指标下降，胃周巴结消退,门诊病历号：zz0890124,（2009年12月31日）胃窦胃体增厚明显，大量腹水,（2010年11月20日）胃窦壁较前明显好转,腹水消退,病例分享2,女性，42岁，胃癌；2010年5月10日就诊，门诊病历号：zz905401；胃癌伴卵巢种植，盆腔积液，癌性腹水；艾恒+维康达化疗，4个疗程后，腹水消退，再用4个疗程肿瘤缩小。改艾力+维康达。目前在维持治疗中。,门诊病历号：zz905401,（2010年5月11日）胃窦低位胃体胃壁