下肢深静脉血栓和肺栓塞诊断与治疗

下肢深静脉血栓和肺栓塞的诊断与治疗,在诊断后的1个月内，6的DVT患者死亡，12的PE患者死亡,在美国每年首次VTE的发生率为100/100,000,VTE是一个很常见的医学问题,风险随着年龄呈指数增长15岁以下，发生率为5/100,00080岁，发生率为500/100,000,继缺血性卒中和卒中之后位列第3位的心血管疾病1在美国每年导致约300,000例死亡，在欧洲每年导致500,000例死亡2,3,GoldhaberSZAmCollCardiol.1992;19:246-247HeitJA,etalASHAnnualMeetingAbstracts2005;106:910CohenAT.PosterISPOR8th,2005,VTE的后果和并发症,增加未来复发性VTE的风险第一年VTE的复发率为3-10%1慢性血栓后综合征(PTS)致死性肺栓塞(PE)10的医院死亡是由PE导致的4慢性血栓性肺动脉高压(PH)明显增加致残风险并降低生活质量治疗费用增加相当大的医疗支出1,3,3,Pulmonaryembolus,DeepVenousThromboembolism(DVT),下肢深静脉血栓DeepVenousThrombosisDVT,Virchows三要素血流郁滞血管内皮损伤高凝状态,NeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterieArchPatholAnat1856;10:225-8,DVT危险因素,手术卧床脱水,HomansJThrombosisofthedeepveinsofthelowerleg,causingpulmonaryembolism.NEnglJMed1934211(22):993-7.,无创伤检查技术,多普勒超声60年代以来开始用于诊断静脉疾病绝大多数的单位均用Duplex超声作为诊断DVT的手段,DVT分型,小腿静脉血栓CalfVeinThrombosisCVT：通常发生在三条主要静脉中的1或2条。由于胫静脉、腓静脉是成对静脉可以互相适当引流所以血栓通常是不完全阻塞。,DVT分型,股静脉血栓FemoralVeinThrombosisFVT:股静脉血栓可以发展到股总静脉多数患者小腿也可存在栓子股静脉的表面可以有压痛踝部和小腿肿胀肿胀很少超过膝关节以上除非流经股深静脉的流出道受阻。,DVT分型,髂股静脉血栓IliofemoralVeinThrombosis:IFVT:髂股静脉血栓通常起源于盆腔静脉约1/3的病人没有累计股静脉或小腿静脉股部及下肢均可发生肿胀如下腔静脉受累双下肢可出现症状,肺梗塞PulmonaryEmbolus,DVT所致肺梗塞导致成年人死亡的最常见原因特点绝大多数患者没有出现任何DVT的临床症状和体征。当出现DVT症状和体征时，肺梗塞的危险性要低得多.原因早期，栓子在血流中自由浮动，没有黏附在静脉壁上。临床上没有出现肢体肿胀、炎症反应（疼痛、发热）、浅表侧支静脉没有扩张,治疗,一般治疗,一般治治疗卧床休息和抬高患肢:急性DVT，需卧床休息12周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓脱落导致PTE。,抗凝治疗最基本的治疗手段,溶栓抗凝治疗目的：防止血栓增大、预防致死性肺栓塞及血栓复发早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE药物：肝素类后期延长抗凝期：预防VTE发生及其并发症药物：VKA,抗凝治疗,适应证确诊DVT、PE疑诊DVT、PE,禁忌证:(1)出血素质;(2)流产后;(3)亚急性心内膜炎;(4)溃疡病。,常用的药物有肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和华法林等。,抗凝治疗普通肝素(UFH),1、静脉注射:先以80IU/kg的负荷剂量静脉推注，继以18IU/(kgh)的剂量进行维持;6小时复查APTT，根据APTT调整用量，使APTT在正常对照1.5一2.5倍范围内皮下注射。2、先经静脉以250IU/kg给一负荷量，或直接静脉注射5OOOIU，然后皮下注射，175001U(或501U/kg)，每12小时一次，根据APTT调整用量。副作用:出血和肝素诱发的血小板减少症。,抗凝治疗低分子肝素(LMWH),LMWH与UFH比较，抗因子Xa活性更强，具有较好的抗血栓效果，无需实验室监侧；皮下注射，每日1-2次，按体重给药;LMWH不通过胎盘屏障，孕妇使用较安全；LMWH抗凝效果用抗Xa水平评估，使其在0.5-1.5U/ml之间；极度肥胖(体重100kg)、极度消瘦(体重40kg)及肾功能不全病人按体重给药的剂量要减少;内生肌醉清除率30m1/分时应慎用。,主要通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成而发挥抗凝作用，同时也可抑制维生素K依赖的抗凝血因子蛋白C、蛋白S，长期抗凝治疗的成本-效益比最佳。应用华法林最初的45天必须用肝素重叠使用，一般情况下，首次剂量5mg,以后每日剂量根据国际标准化比率(INR)调节，当连续两天测定的INR达到2.5(2.03.0)，或PT延长至1.52.5倍时，即可停用肝素，单独口服华法林治疗。疑诊VTE用VKA者调节INR达1.5-1.9。应用华法林必须注意与其他药物相互作用以及含维生素K食物的摄人，定期监测INR。,抗凝治疗华法林,抗凝治疗疗程,抗凝治疗疗程至少3月；由于术后或某些内科疾病，导致的下肢近端DVT，在危险因素去除后再继续抗凝36个月;复发性DVT，或危险因素持续存在如恶性肿瘤、易栓症、抗卵磷脂酶抗体综合征或V因子缺乏慢性栓塞性肺动脉高压、深静脉血栓后综合征、下腔静脉滤器置放后均应终身抗凝。长期抗凝需要个体化；权衡获益和出血风险,溶栓治疗,适应征：高危PTE伴血流动力学不稳定（1B）中危PTE伴右心功能不全和或心肌损伤复发、严重的PTE广泛急性的下肢近端DVT（症状1年，出血风险低），可以导管溶栓（2B）髂股DVT7天内可导管溶栓（1B）急性肺栓塞不推荐肺动脉局部溶栓(1B)右心血栓：溶栓治疗效果优于抗凝治疗,溶栓治疗,链激酶:25万U负荷量，继以每小时10万U持续静脉滴注，维持2448小时。为预防过敏，用药前半小时肌注25mg非那根或静注5mg地塞米松;近期内有链球菌感染者不宜用。尿激酶:负荷量4400IU/kg，随后以2200IU/(kgh)的剂量维持，连续1224小时。(目前是首选）rtPA:负荷量100mg，静点2小时，需同时使用肝素。,溶栓治疗,溶栓后改用肝素或华法林继续抗凝治疗。抗凝治疗时间36月，溶栓时应置入临时下腔静脉滤器，10-14天取出。溶栓治疗最危险的并发症是颅内出血，发生率1%2%，尤其是老年人和有潜在出血危险的病人，此外，对骼股静脉的血栓，全身溶栓效果欠佳。,绝对指征抗凝禁忌正规抗凝治疗中血栓复发或加重抗凝严重并发症导致无法抗凝肺栓塞血栓切除术,相对指征心肺功能储备差既往肺栓塞史髂股静脉血栓溶栓或取栓治疗无法规律抗凝潜在的抗凝并发症，如严重贫血或休克可能,下腔静脉滤器植入适用指征,手术治疗,手术治疗:对未超过48小时的广泛性骼股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者(股青肿)，可手术取栓。早期快速摘除急性静脉血栓可防止静脉壁和内膜的损伤，避免发展为栓塞后综合征，术后应辅以抗凝治疗。对骼股静脉的DVT选择血栓切除术，可使早期和远期的血管再通率达到接近80%，而抗凝治疗仅达30%。,预防DVT-PTE发生的方法,一般措施机械预防药物预防,生活方式适当运动、戒烟、控制体重、保持心情舒畅饮食方面减少胆固醇的摄入、多吃蔬菜、水果、适量饮茶长时间不变体位多饮水、穿医用弹力袜、适时活动口服避孕药时间不宜超过5年、采用间歇服用法40岁以上不宜采取药物避孕,一般预防措施,器械预防方法,方法：序贯加压弹力袜（GCS）间歇序贯充气泵（IPC）静脉足泵（VFP）指征：药物预防的辅助措施存在抗凝禁忌活动性出血或出血倾向出血高危风险肝素诱发的血小板减少症,加压弹力袜,梯度压力泵,静脉足泵,药物预防措施,常用药物小剂量肝素、低分子肝素、华法林新型抗凝药物（磺达肝癸钠）预防起始和结束时间手术前或手术后开始使用应用至危险因素去除长期预防肝素应用1-2周停用、重叠华法林长期口服华法林,TFPI(tifacogin),磺达肝癸钠Idraparinux,RivaroxabanApixabanYM150DU-176b,Dabigatran,口服,非口服,DX-9065a,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,APC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123),AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2006,TTP889,UFH-LMWH,AT,ACCP8th抗栓和溶栓治疗指南新介绍的抗凝药物,LepirudinBivalirudinArgatroban,ACCP8th抗栓和溶栓治疗指南抗凝治疗总结,不仅对于骨科大手术后要进行常规