下尺桡关节脱位治疗进展与趋势

下尺桡关节脱位的治疗进展及趋势,刘健刘洪亮黄泽鑫桑莉莉许树柴,背景,下尺桡关节（distalradioulnarjoint,DRUJ）是连接手和前臂的重要关节。对维持手和前臂的正常旋转功能和腕关节的稳定具有重要作用。DRUJ脱位严重影响前臂和腕关节正常功能。,背景,临床上DRUJ脱位并不少见，但常被漏诊。DRUJ脱位常伴发于尺桡骨远端骨折，约10%-19%的尺桡骨远端骨折可出现DRUJ脱位。若不能正确有效的诊治，往往会出现腕关节慢性疼痛、功能障碍等并发症。,Wijffels,M,P.BrinkandI.B.Schipper.OpenOrthopaedicsJournal,2012.6:p.204-10.,解剖及生物力学特点,DRUJ是一种车轴关节桡骨以尺骨为中心作公转运动（150-180）。尺骨关节面面积小于乙状切迹面积，因此，因此活动性增加，但稳定性也随之减少骨性结构在维持DRUJ稳定的作用仅占20%。,Bickel,K.D.HandClinics,2014.30(4):p.435-444.,解剖及生物力学特点,个体差异按其解剖类型分为四种：平坦型，滑坡型，C型，S型，其中平坦型更容易发生DRUJ脱位。,Iannuzzi,N.P,K.M.KollitzandJ.I.Huang.JbjsReviews,2014.2(7):p.e2-e2.,解剖及生物力学特点,DRUJ稳定性主要由软组织维持：三角纤维软骨复合体（TFCC）、骨间膜（DIOM）、旋前方肌（PQ）等。其中TFCC为维持DRUJ稳定性最主要的结构，主要由下尺桡韧带、三角纤维软骨盘（TFC）、半月板组织和尺侧腕伸肌腱鞘等组成。,发病原因,Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等尺桡骨远端骨折，以及Essex-Lopresti损伤等。急性DRUJ脱位失治误治。职业习惯等所致慢性劳损也有密切关系。肿瘤、类风湿等病理侵蚀破坏。,Zyluk,A.andB.Piotuch.ChirurgiaNarzadowRuchuIOrtopediaPolska,2013.78(78):p.77-84.Baek,G.H,etal.JournalofBone39(9):1699704.vanSchoonhoven，etal.JHandSurgAm.200025(3):438-46.SchekerLR，etal.JHandSurgAm2008;33(9):163944.,常见治疗方法手术治疗,5.其他如乙状切迹截骨矫形，适用于先天性乙状切迹畸形，常联合其他治疗重建方法，如尺骨短缩,KimBS,SongHS,JungKH,KimHT.Orthopedics.201235(6):e984-7LisaM.Dickson,MD1StephenK.Y.Tham,.JWristSurg2014;3:5054.,常见治疗方法手术治疗,三.关节镜治疗适用于关节内损伤，特别是TFCC的损伤。Wafer薄片式切除术，一般在关节镜下完成，适用于尺骨变异小于2mm的情况下,Jegal,M,K.HeoandJ.P.Kim.ThejournalofhandsurgeryAsian-Pacificvolume,2016.21(3):p.300-306.,常见治疗方法手术治疗,近年来，随着微创理念的逐渐普及，DRUJ内损伤尤其是TFCC撕裂损伤的关节镜辅助治疗，越来越受到专家学者的青睐。镜辅助下修复TFCC与开放性手术相比，临床结果并无明显统计学差异。DRUJ间隙较小，有一定的解剖学障碍。,Bayoumy,M.A,etal.JournalofOrthopaedics,2015.13(4):p.455-460.SeoJB,KimJP,YiHS,Park.JHandSurgAm.201641(5):615-23.Anderson,M.L,etal.JournalofHandSurgery,2008.33(5):p.675-82.,总结及趋势,对于急性DRUJ不稳，及时明确诊断和早期复位，则韧带有一定愈合的可能。保守治疗仍为DRUJ急性损伤的首选治疗方法，但有着较高的复发率；软组织重建与骨性重建均可在一定程度缓解疼痛，改善功能，但也各有利弊，目前尚无定论。关节镜辅助下重建DRUJ稳定性，创伤较小，负荷当下微创理念，可以取得较之单纯开放手术相当的结果。但DRUJ间隙较小，有一定的解剖学障碍，常辅助开放手术。,总结及趋势,近年来也有学者尝试采用悬吊固定系统关节外弹性固定，进行前臂不稳重建的研究。,deVriesetal.JHandSurgEurVol.2016.DrakeML,etal.JHandSurgAm.2010,35:19815.KamCC，etal.JHandSurgAm.2010,35:162632.。,常见治疗方法手术治疗,deVriesetal.JHandSurgEurVol.2016.,重建远端骨间膜,总结及趋势,总结及趋势,那么将运动医学理论与创伤理论相结合，采用弹性悬吊系统重建尺桡关节稳定，是一种操作简单，创伤较小，具有可复制性术式，同时利于术后早期康复，或许是未来重建DRUJ稳定性的新趋势。,病例分享,基于以上理论，我科治疗了腕部多发腱鞘巨细胞瘤造成的DRUJ脱位等复杂案例，经过随访，取得较好的临床疗效和研究经验（如下图所示），Acaseofdistalradioulnarjointdislocationfixedbyusingamini-plate-button已为InternationalJournalofSurgeryCaseReports接收。,病例分享,患者女性，50岁，腕部多发腱鞘巨细胞瘤致DRUJ脱位,患者右腕外观照片可见手术疤痕、多发肿物,病例分享,图2术前右腕关节正侧位X线示：腕部尺侧、掌侧多发肿物，尺骨远端较桡骨远端长约8mm；,病例分享,CT示：多发肿物侵犯周围桡骨、尺骨、月骨及三角骨，周围皮下轻度水肿，右腕腕骨骨间关节少量积液。,病例分享,MR示：腕关节多发肿物侵犯腕深浅屈肌腱（如图2b）。,病例分享,术中取源切口，注意保护尺神经/正中神经等，清除增生软组织及骨性结构,病例分享,尺骨短缩术后采用双钢板悬吊系统重建DRUJ稳定。术后第一天进行手指及上臂的功能锻炼，术后2周拆线后进行放疗，石膏固定6周后拆除石膏，进行前臂功能锻炼。随访患者右腕关节活动度正常，无明显疼痛，体查“琴键征”、“尺骨凹”试验（-）。,病例分享,术后6个月，腕关节活动及疼痛明显，术后1年腕关节功能评分及VAS评分结果满意。,病例分享,也进行了尺桡骨远端骨折合并DRUJ脱位的治疗，手术效果及术后随访，医患双方均较满意。,此为前臂双骨折行内固定术后，尺桡骨均行克氏针