临床麻醉学第22章_口腔颌面外科手术麻醉

第二十二章口腔颌面外科手术的麻醉Oralandmaxillofacialsurgeryanesthesia,教学目的,掌握：口腔颌面外科手术的麻醉评估及处理熟悉：麻醉后病人的处理了解：口腔颌面外科手术的特点,口腔颌面外科包括除眼科、耳鼻喉科以外的颌面部及口腔内需要用手术治疗的全部疾病，其中主要为先天性畸形整形术、肿瘤切除术及外伤修复术,第一节口腔颌面外科病人与手术特点及麻醉处理,CharacteristicsofthepatientsandtheanesthesiamanagementinOralandmaxillofacialsurgery,一、常见口腔腭面外科病人的解剖及生理改变,1)先天性唇裂、腭裂Congenitallipandpalatecleft由于口、鼻腔相通，致使吸吮、进食障碍，患儿常有不同程度的营养不良和贫血。此类患儿还常并发先天性心脏病，心功能也较差,2)双侧颞颌关节强直Bilateraltemporomandibularjointsrigidity可因长期不能开口或开口困难，造成进食障碍，使全身营养状态低下,3)口腔肿瘤Oraltumor如肿瘤侵袭到咽、软腭、口底和翼腭韧带，不仅张口困难，也阻塞咽部，使气管插管难以施行，且常伴有低氧血症,4)口腔及颌面部外伤Trauma如波及软腭、咽旁、舌根及舌底，不仅组织肿胀使咽部变窄，也极易形成血肿阻塞咽部；上或下颌骨骨折的变形移位，可引起脱位性窒息,5)颌胸、颌颈粘连Mandible-thorax,mandible-neckadherence头颈部呈固定状态，使头部极度前屈，喉头明显移位，气管也随粘连瘢痕移向左侧或右侧，使病人不能仰头，也无法行气管造口,6）口周瘢痕挛缩病人scarformationandcontractionsaroundthemouth使口裂极度变小，病人根本无法张口，喉镜与气管导管难以进入口腔,7)小下颌病人Congenitalmaxillofacialdeformity舌体位于较小的下颌腔内，并且此类病人的声门位置较高，使气管插管困难,二、口腔颌面外科手术的特点Characteristicsofthesurgery,1.麻醉医师与麻醉机远离手术部位2.一部分病人有张口困难,3.一部分病人有呼吸道梗阻4.一部分病人气管插管困难5.手术后要保持气道通畅6.避免伤口不被呕吐物污染,三、针对手术特点进行的麻醉处理Howtodealwiththementionedproblems,(1)术前用药：尽量不用抑制呼吸的药物Forthepatientswithairwayobstruction,donntuserespirationsuppressivedrugsaspremedications,(2)气管造口与否及时机选择Toensuretheairway,weshouldadministertrachealintubationortracheostomy（气管造口术）,(3)Tofixthetrachealtubeandconnectingtubeinposition;protecttheanaesthetictubingfromdislodgement此外，为防止导管在弯曲时管腔折曲或压扁，最好采用管壁带细金属丝或尼龙丝做管壁支架的导管,(4)气管插管途径的选择Chooseanappropriateintubationroute经鼻插管nasalintubution经口插管Oralintubution,5)气管插管方式的选择清醒插管：有无禁忌快诱导插管气管切开,5)控制性降压技术的使用HypotensiontechniqueUsethistechniqueinimportantprocedure.Thehypotensivedurationshouldbeshort.SBP90mmHg,MBP60mmHg,第二节麻醉选择及常用麻醉方法Theanestheticchoicesandcommonanestheticmethods,凡手术创伤大、手术出血多、手术时间长、儿童及不合作的成年人、术者在术中难以保持呼吸道通畅、以及有可能发生反流误吸的病人，均选用全身麻醉,麻醉前访视,了解手术部位了解病变累及气道的情况了解鼻、口腔和头颈部情况,有无合并症确定插管途经及方式,麻醉前用药,镇静药(sedatives)抗胆碱药(anticholinegics）,麻醉选择及注意事项,局部麻醉全身麻醉全身麻醉与外周神经阻滞联合,第三节麻醉管理与麻醉后处理Managementduringandafteranesthesia,一)麻醉管理Duringanesthesia(1)气道EnsuretheairwayCausesofairwayobstructionsare:Tonguefallingdown,laryngospasm,bronchiospasm,secretions、blood、debrisdrainintolarynx,trachealtubekinking整容术中死亡，原因？,(2)术中监测较大手术，需增加特殊监测（如中心静脉压、有创血压、颅内压、心输出量等）,20bpm,Thecriteriaofsatisfiedventilation:Spo298-100%PEtCO230-45mmHgBlood-gasanalysisTV8-10ml/kg(Neonate6-7ml/kg)Rf12/min(NeonateRf),二)麻醉后管理Managementafteranesthesia,气管导管拔出与否？（拔管后气道能否通畅？有无外科禁忌及气道结构改变？）拔管前准备好困难气道处理措施拔管后喉痉挛的预防与处理,拔管指征：患者完全清醒潮气量和分钟通气量基本正常SPO295%无肌松残余,术后恶心呕吐（post-operat