神经内科大病历模版.doc

Fpg 住 院 病 曆 姓 名 籍 貫 性 別 現住址 年 齡 工作單位 民 族 入院日期 婚 否 病史採集日期 職 業 陳述者 主 訴： 現病史：既往史： 平素健康狀況：良好 一般 較差曾患疾病和傳染病史預防接種史過敏史 無 有 過敏原： 臨床表現：外傷史手術史系統回顧：呼吸系統： 反復咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困難 胸痛 盜汗 循環系統： 心悸 胸悶 活動後氣促 下肢水腫 血壓增高 心前區痛 暈厥 消化系統： 食欲減退 噁心 嘔吐 返酸 噯氣 腹脹 腹痛 腹瀉 便秘 嘔血 黑便 便血 黃疸 泌尿系統：腰痛 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 血尿 尿量異常 夜尿增多 水腫造血系統：乏力 頭暈 眼花 牙齦出血 鼻出血 皮下出血 骨痛 代謝及內分泌系統：食欲亢進 怕熱 多汗 畏寒 多飲 多尿 雙手震顫 性格改變 顯著顯著肥胖 明顯消瘦 毛髮增多 毛髮脫落 色素沉著 性功能改變 閉經肌肉骨骼系統：遊走性關節痛 關節痛 關節紅腫 關節變形 肌肉痛 肌肉萎縮神經系統：頭痛 眩暈 暈厥 記憶力減退 視力障礙失眠 意識障礙 顫動 抽搐 癱瘓 感覺異常個人史 出生地： 從事工作：地方病地區居住情況：性生活史： 嗜煙(無 有)約_年，平均_支日。戒煙(未 已)約_年 嗜酒(無偶有 經常) 約_年，平均_兩日 其他：婚姻史：結婚年齡 配偶情況月經史：初潮年齡末次月經時間（LMP）或絕經年齡初潮_歲 每次持續_ 天 末次月經日期_ 絕經年齡_歲 週期_天 經量(少 一般 多) 痛經(無 有) 經期(規則 不規則)生育史：(有無)子 個 女 個妊娠_次 順產_胎 流產_胎 早產_胎 死產_胎 難產及病情：家族史(注意與患者現病有關遺傳病及傳染性疾病) 父：健在 患病 已故 死因 母：健在 患病 已故 死因兄弟姐妹： 子女及其他： 體 格 檢 查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 一般情況：發育：正常 不良 超常 營養：良好 中等 不良 惡病質 體型：消瘦 肥胖 面容：無病容 急性 慢性病容 其他： 表情：自如 痛苦 憂慮 恐懼 淡漠 興奮 體位：自主 被動 強迫( ) 步態：正常 不正常( ) 神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 譫妄 配合檢查：合作 不合作皮膚黏膜：色澤：正常 潮紅 蒼白 發紺 黃染 色素沉著 皮疹：無 有 (類型及分佈 ) 皮下出血：無 有 (類型及分佈 ) 毛髮分佈：正常 多毛 稀疏 脫落(部位 ) 溫度與濕度：正常 冷 幹 濕 彈性：正常 減退 水腫：無 有(部位及程度 ) 肝掌：無 有 蜘蛛痣：無有(部位 數目 ) 其他：全身淺表淋巴結：全身淺表淋巴結：無腫大 腫大(部位及特徵 )頭部：頭顱：大小：正常 大 小 畸形：無 有(尖顱 方顱 變形顱) 其他異常：壓痛 包塊 凹陷(部位 )眼：眉毛：稀疏(無 有) 脫落(無 有) 倒睫(無 有) 眼瞼：正常 水腫 下垂 攣縮 結膜：正常 充血 水腫 出血 角膜：正常 異常(左 右 ) 眼球：正常 凸出 凹陷 震顫 運動障礙(左 右 ) 鞏膜：無黃染 有黃染 角膜：正常異常(左 右 ) 瞳孔：等圓 等大 不等 左_mm，右_mm 對光反射:正常 遲鈍(左 右 ) 消失(左 右 ) 耳：耳廓：正常 畸形 耳前瘺管 其他： (左 右 ) 外耳道分泌物：無 有(左 右 性質 ) 乳突壓痛：無 有(左 右) 聽力粗試障礙：無 有(左 右 ) 鼻：外形：正常 異常( ) 其他異常：無 有(鼻翼扇動 分泌物) 鼻竇壓痛：無 有(部位： ) 口：口唇：紅潤 發紺蒼白 皰疹皸裂 黏膜：正常異常(蒼白 出血點 ) 腮腺導管開口：正常 異常(腫脹 膿性分泌物 ) 舌：正常 異常(舌苔 伸舌震顫 伸出居中 左偏斜 右偏斜 ) 齒齦：正常 腫脹 溢膿 出血 色素沉著 鉛線 齒列：齊 缺齒 | 齲齒| 義齒 | 扁桃體：無腫大 腫大(左I右I 膿性分泌物 ) 咽：(無充血 充血 淋巴濾泡增生 ) 聲音：正常 嘶啞 頸部：抵抗感：無 有 氣管：正中 偏移(向左 向右) 頸靜脈：正常 充盈怒張 肝頸靜脈回流征：(陰性 陽性) 頸動脈搏動：正常 增強 一側減弱(左 右) 甲狀腺：正常 腫大 (左 度 右 度)|彌漫性 結節性|質軟 質硬 其他異常：壓痛 震顫 血管雜音 胸部：胸廓：正常 桶狀胸 扁平胸 雞胸 漏斗胸 膨隆 或 凹陷(左 右) 心前區膨隆 胸骨叩痛 乳房：正常對稱 異常：左 右(男乳女化 包塊 壓痛 乳頭分泌物 )肺臟：視診：呼吸運動 正常 異常：左 右(增強 減弱 ) 肋間隙:正常 增寬 變窄(部位： ) 觸診：語顫 正常 異常：左 右 (增強 減弱 ) 胸膜摩擦感: 無 有 (部位： ) 皮下撚發感: 無 有 (部位： ) 叩診：正常清音 異常 叩診音 濁音 實音(部位見圖) 過清音 鼓音 肺下界 肩胛線：右_肋間，左_肋聞 鎖骨中線:右_肋間，左_肋間 腋中線:右_肋間，左_肋間 移動度：右_cm， 左_cm 聽診：呼吸 規整 不規整 呼吸音 正常 異常(性質、部位描寫： ) 啰音 無 有 幹性：鼾音 哨笛音 濕性：粗 中 細濕啰音 撚發音 語音傳導 正常 異常：減弱 增強(部位： ) 胸膜摩擦音 無 有(部位： ) 心臟：心前區隆起 無 有 心尖搏動位置 正常 移位(距左鎖骨中線內外 cm) 心尖搏動 正常未見 增強彌散 心前區異常搏動 無 有(部位： ) 觸診：心尖搏動 正常 增強 抬舉感 觸不清 震顫 無 有(部位 時期 ) 心包摩擦感 無 有 叩診:相對濁音界：正常 縮小 擴大 (右 左 )(實測數據填於表內)心相對濁音界右（CM）肋間左（CM）IIIIIIVV鎖骨中線距前正中線_cm。 聽診：心率： 次分 心律(齊 不齊 絕對不齊 ) 心音：S1 正常 增強 減弱 分裂 S2 正常 增強 減弱 分裂 S3 無 有S4 無 有 A2 P2 額外心音：無 奔馬律(舒張期 收縮期前 重疊 ) 開瓣音 其他 雜音： 無 有 描述(部位 時期 強度 性質 傳導 ) 心包摩擦音： (無 有 )周圍血管：無異常血管征 槍擊音 Duroziez雙重音 水沖脈 毛細血管搏動 脈搏短絀 奇脈 交替脈 其他:腹部：視診：外形 正常 膨隆 蛙腹 (腹圍_cm) 舟狀 尖腹 胃型 腸型 蠕動波 腹式呼吸 (存在 消失) 臍(正常 凸出 分泌物 ) 其他異常：無 有（腹壁靜脈曲張 血流方向 腹紋 手術瘢痕 疝） 觸診：柔軟 腹肌緊張： 無 有 (部位： ) 壓痛： 無 有(部位： ) 反跳痛： 無 有(部位： ) 液波震顫 (無 有 ) 振水聲 (無 有 ) 腹部包塊 無 有(部位 大小 見圖示) 特徵描述：肝：未觸及 可觸及 ： 大小 肋下_cm 劍突下_cm特徵描述： 膽囊：未觸及 可觸及：大小_cm 壓痛 無 有 Murplay征 脾：未觸及 可觸及：肋下_cm 特徵描述： 腎：未觸及 可觸及: 大小 硬度 壓痛 移動度 輸尿管壓痛點 無 有 (部位： ) 叩診：肝濁音界(存在 縮小 消失) 肝上界: 位於右鎖骨中線 _肋間 移動性濁音：陰性 陽性 腎區叩痛 :無 有 (左 右 ). 聽診：腸嗚音 (正常 亢進 減弱 消失 ) 氣過水聲 (無 有 ) 血管雜音：無 有（部位 ）肛門外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱：正常 畸形 (側 前 後凸 ) 棘突：壓痛 叩痛(部位： )活動度：正常 受限四肢：正常 異常 畸形 關節紅腫 關節強直 肌肉壓痛 肌肉萎縮 Lasegue試驗(左 右 ) 下肢靜脈曲張 杵狀指/趾: 無 有(部位及特徵： ) 神經系統檢查意識狀態：（清楚 一般 模糊） 精神狀態： 一般（清楚 模糊） 語言：（正常 不清） 語言理解： 記憶：近記憶 遠記憶 正常/異常智能：粗測正常 定向力：時間 正常/異常；地點 正常/異常；人物 正常/異常；（一）腦神經：嗅神經：左右（正常 一般 差）視神經：視敏度：近視力： 左右； 遠視力：左右；視野：床旁手試 粗測正常 眼底：未窺入動眼神經、滑車神經、外展神經：瞼下垂：左，右側，無，完全，不完全； 眼球：左，右側，前凸，後凹，無同向偏斜：向左，右側，無；瞳孔：大小：左mm（ ）右mm，位置形狀光反射：直接：左右；間接：左右；調節反射：左右；輻輳反射：正常 消失 ；眼球震顫：眼球運動：三叉神經：感覺：左右；角膜反射：直接：左右； 間接：左右； 運動：下頜偏向左，右，無； 嚼肌：左右；顳肌：左 右； 下頜反射：面神經：眼裂：左mm（）右mm，鼻唇溝：左，右側，相等，淺口角：左右側，相等、低；閉目：左右；皺額：佳、左、右鼓氣、露齒、吹口哨：左 右 位聽神經：耳語：左 右 ；Rinne氏試驗：左 骨導（ = = ）氣導Weber氏試驗：居中、偏向左、右、不清； 前庭功能： 舌咽神經、迷走神經：發音、吞咽、咽反射：左 右軟齶動度：左右；懸雍垂：居中、偏向：左、右側副神經：胸鎖乳突肌：左右；斜方肌：左右；舌下神經：伸舌偏向：左、右、居中；萎縮：左右；舌肌纖顫：左右；（二）運動功能：肌肉萎縮： 無 部位：肌束顫動： 無 部位：肌力：左：肩關節；肘關節；腕關節；指關節； 右： 肩關節；肘關節；腕關節；指關節；左：髖關節；膝關節；踝關節；趾關節；右：髖關節；膝關節；踝關節；趾關節；（級：正常肌力；級：能作抗阻力運動，力量較差；級：肢體能抬離床面；級：肢體能在床上移動，但不能抬起；級：有肌肉收縮但無肢體運動；級：完全癱瘓）肌張力：不自主運動：共濟運動： 左 右指鼻試驗：快複動作：快速輪替動作：肌反擊現象：跟膝脛試驗：閉目難立征步態：（三）神經反射：（消失、降低、正常、活躍、亢進）淺深反射： 左 右左 右腹壁反射：上（78）肱三頭肌反射（C67）中（910） 橈骨膜反射（58）下（910）膝反射（L24）肱二頭肌反射（56）跟腱反射（S12）錐體束征：Babins