第十八节-抗高血压药.ppt

第十八章抗高血压药,一般患者目标血压：140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平）糖尿病患者和高危或极度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：130/80mmHg老年人目标血压：150/90mmHg为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,高血压病的治疗目标,药物治疗死板，均为早一次，或一直固定剂量；对每种降压药物的特性、可能的副作用了解不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用，而轻易更换病人正在服用的药物；不结合病人目前的身体状况；不考虑病人的经济能力。,医生治疗高血压存在的误区,期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常；希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生；按照广告或患友的建议用药；没有症状就不服药，血压正常就停药；中药没有毒，西药都有毒；药物要经常更换，否则就无效了；去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；早上的药要吃过早饭才能服。,高血压患者存在的误区,降压应“适可而止”；切记“欲速则不达”；血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线。,高血压治疗技巧,非药物治疗(生活方式干预)措施及效果,非药物治疗(生活方式干预)措施及效果,药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平,一般至少140/90mmhg。,药物治疗,抗高血压药物治疗新观念,1.安全有效地降低血压2.有利于改善代谢障碍3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压的并发症4.适用于配合全身其它疾病的治疗,减少不良反应,神经调节：交感神经系统,体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,第一节抗高血压药的分类（一）利尿药：噻嗪类（氢氯噻嗪）（二）交感神经抑制药1.中枢性抗高血压药：可乐定，莫索尼定2.神经节阻断药：樟磺咪芬等。3.抗去甲肾上腺素神经末梢药：胍乙啶，利血平4.肾上腺素受体阻断药：（1）受体阻断药：普萘洛尔，美托洛尔。（2）1受体阻断药：哌唑嗪等。（3）和受体阻断药：卡维地洛，拉贝洛尔。,（三）肾素-血管紧张素系统抑制药(RAS抑制药)1，ACEI：卡托普利、贝那普利2，AT1受体拮抗药：氯沙坦、缬沙坦（四）钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平（五）扩血管药：肼屈嗪、硝普,（六）新型抗高血压药,钾通道开放药：米诺地尔前列环素合成促进药：沙克太宁肾素抑制药：雷米克林5-HT受体阻断药：酮色林内皮素受体阻断药：波生坦,利尿剂此类药物在临床的应用已有20多年了，通过舒张血管，降低外周阻力而发挥降压作用，但在使用中发现大剂量使用噻嗪类利尿剂可引起糖、血脂、尿酸等代谢上的疾病，故临床推荐剂量12.525mg/d。近年开发的吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂，兼有利尿和钙拮抗剂的双重作用，常规剂量利尿作用仅为噻嗪类利尿剂的一半，钙拮抗剂的作用仅为硝苯地平的千分之二，因其疗效确切，且不影响糖脂代谢，是较理想长效抗高血压药物。,一、利尿剂,常用利尿剂,利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用,否则即使合用其他降压药物,血压也不容易下降满意。目前利尿药在降压治疗中建议使用小剂量,多和其他降压药物合用。,一、利尿剂,降压机理：（1）早期：排钠利尿，使血容量减少,而降低血压。（2）后期：排钠使血管壁细胞内钠减少，钠-钙交换减少，胞内缺钙：血管平滑肌舒张,血管扩张。降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。诱导血管壁产生扩血管物质（如激肽、PG等）,氢氯噻嗪,氢氯噻嗪,临床应用噻嗪类是中效能利尿剂，基础降压药单独使用治疗轻度高血压。中、重度高血压：合用其他降压药增强疗效，减少其它降压药引起的水钠储留。老年单纯收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的者不良反应：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、增加血尿酸及血浆肾素活性（注意补钾）禁忌症：高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290mol/L,呋噻米,速尿-高效能利尿剂与噻嗪类利尿剂相比：相对利尿量较多（8：3）相对失钠量较少（140：150）相对失钾量较少（10：25）半衰期1.5小时，作用持续时间4-6小时急性肺水肿的初始治疗药物，5-15min起效易引起严重电解质代谢紊乱，仅用于高血压危象的治疗。,吲达帕胺indapamide,1、特点,2、降压可能机制,调节血管平滑肌细胞的钙内流，减轻左心室肥厚刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成减低血管对儿茶酚胺的敏感性,降压时对血容量、心率及心律影响小或无,长期应用很少影响肾小球滤过率或肾血流量，对肾功能具有保护作用,对糖、脂肪代谢无不良影响，无尿酸,降压温和，作用时间较长，疗效确切（2.5mg/次/day）,引起降压作用所需剂量远小于利尿作用的剂量利尿效应不能解释其降压效应,逆转心室肥厚,二、受体阻滞剂,作用机制抑制窦房结和房室结受体，减慢心率抑制心肌受体，减弱心肌收缩力抑制交感神经节前受体，减少去甲肾上腺素的释放阻断肾小球旁细胞上的受体，抑制肾素分泌，抑制RAS系统对血压的影响中枢降压作用-减低心率和心肌收缩力，从而降低血压,受体阻滞剂,适应证：用于轻中度高血压，对心排出量高及肾素活性偏高的患者疗效好。高血压合并心绞痛、偏头痛、焦虑症及心律失常患者适用。-普萘洛尔禁忌症：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞；哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂；心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,心血管病最适应，五心一高要记清门脉高压上消血，嗜铬瘤与甲亢症,受体阻滞剂,副作用：消化道症状心脏抑制诱发或加重支气管哮喘外周血管收缩和痉挛反跳现象,常用药物有：普奈洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（博苏）、拉贝洛尔、卡维地洛。,倍他乐克betaloc（美托洛尔metoprolol)阿斯利康,康忻Concor（比索洛尔Bisoprolol）德国默克,选择性1-受体阻断剂,普萘洛尔主要用于轻中度高血压。对心排出量高及肾素活性偏高的患者效好对高血压合并心绞、心律失常者效尤,美托洛尔、阿替洛尔无内在拟交感活性对伴有阻塞性呼吸系统疾病患者安全,拉贝洛尔中重度高血压及高血压急症老年高血压高血压危象,三、钙通道阻滞剂,降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。,降压作用机制,防止Ca2+进入平滑肌,外周阻力血管扩张,外周阻力下降,钙通道阻滞剂,代表性的药物分3大类：1、苯烷基胺类:维拉帕米2、苯噻氮卓类:地尔硫卓3、二氢吡啶类:“地平”类,络活喜Norvasc（氨氯地平Amlodipine)5mg*7/盒辉瑞制药,波依定Plendil（非洛地平Felodipine）5mg*10/盒阿司利康,拜新同Adalat（硝苯地平控释片）30mg*7/盒拜耳,代表药物：,钙通道拮抗剂,施慧达（苯磺酸左旋氨氯地平)2.5mg*14/盒吉林天风,兰迪（苯磺酸氨氯地平)5mg*14/盒扬子江,尼福达（硝苯地平缓释片）20mg*30/盒青岛黄海,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,硝苯地平*降压时会反射性加快心率，增高血浆肾素活性合用受体阻断药*用于轻中度高血压*与利尿药、受体阻断药、ACEI合用效果好氨氯地平*治疗高血压和心绞痛尼群地平*适于各型高血压*对缺血性心肌细胞具有保护作用,钙通道阻滞剂-适应证,降压疗效和降压幅度相对较强.对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。无水钠潴留和不影响糖脂代谢。外周血管疾病,钙通道阻滞剂-副作用,增加心率，面部潮红体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）头痛：用药时间长会消失，否则停药便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca+转运有关胫前或踝部水肿皮疹，牙龈肿胀,四、血管紧张素转换酶抑制剂,作用机制ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。“普利”类,ACEI作用示意图,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,血管收缩,外周阻力增加,血压上升,ACEI,ACE,心血管重构,降低顺应性,肝脏,醛固酮,水钠潴留,肾素,肾,缓激肽,失活肽,PG,血管扩张,血压下降,激肽原,常用ACEI,ACE-I适应证,各型高血压：单用治疗轻中度及肾性高血压，与受体阻断药、利尿剂合用治疗中重度高血压。高血压合并糖尿病、胰岛素抵抗、左室肥厚、心衰、急性心梗患者充血性心衰,ACE-I禁忌症,妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增加超过50%或高于265umol/L,ACE-I副作用,干咳：缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。血管神经性水肿：常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。首剂低血压：肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于CKD患者，破坏了代偿机制）高血钾症：抑制醛固酮释放所致其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少,五、血管紧张素II受体阻断剂,最新一类的降压药物阻止或逆转心血管重构，改善心功能增加肾血容量，具有肾保护作用适应证和禁忌症同ACEI类药物。特别适用于糖尿病患者、肾损害患者干咳副作用发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者,常用ARB,第三节其他抗高血压药,一、中枢性降压药可乐定*适用于伴有溃疡病的高血压*与利尿剂合用治疗重度高血压*阿片类镇痛药成瘾者的脱瘾疗法甲基多巴*伴有肾功能不全的重度高血压,二、血管扩张药,1、血管平滑肌松弛药硝普钠遇光易破坏，ivgtt时应避光，现配现用高血压危象首选难治性充血性心衰外科手术的控制性降压偶见硫氰化物蓄积中毒致甲减，用硫代硫酸钠防治2、钾通道开放药吡那地尔,三-受体阻滞剂,1-受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，乌拉地尔等。改善脂代谢和前列腺增生。有立位低血压（首剂反应）。哌唑嗪*适用于轻中度特别是伴有高脂血症或前列腺肥大*充血性心衰首剂反应减0.5mg，于睡前服用四、NE神经末梢阻滞药利血平&胍乙啶,降压药物治疗原则,药物治疗与非药物治疗相结合根据病情轻重及合并症选用药物保护靶器官药物和剂量个体化长期用药、平稳降压,高血压药物治疗的选择,药物分类强适应证强禁忌证可能禁忌证利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，痛风妊娠单纯收缩期高血压受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速II-III度房室阻滞，哮喘周围血管病，糖耐量减低心律失常，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病运动员或经常运动者妊娠钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊快速性心律失常，娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，充血性心力衰竭颈动脉粥样硬化钙拮抗剂(维拉帕米，地心绞痛，颈动脉