第十五章-传染病.ppt

,第一节结核病第二节伤寒第三节细菌性痢疾,第十五章传染病（InfectiousDisease),第一节结核病(Tuberculosis),概述：由结核杆菌感染引起的一种慢性肉芽肿性炎，全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。发病：世界1/3的人感染，每年新增900万人，因结核病死亡300万；我国结核菌感染者近4亿，肺结核患者200万目前问题：耐药结核菌HIV的流行,（一）病因和发病机制病因：结核杆菌：人、牛二型。传播途径主要呼吸道少数消化道偶尔皮肤伤口感染。,不产生内外毒素，由菌体和胞壁成分致病。脂质被巨噬细胞吞噬引起免疫、变态反应局部炎症机体对结核杆菌产生特异的细胞免疫结核病的免疫反应和变态反应（型）常同时发生和相伴出现。发病机制变态反应同时伴随干酪样坏死破坏、杀灭结核杆菌坏死严重组织器官严重损伤,（二）结核病的基本病变渗出：浆液性或浆液纤维素性炎早期或机体抵抗力低下，菌量多，毒力强或变态反应较强时。增生：结核结节菌量少，毒例较低或免疫力较强时。坏死：干酪样坏死菌量多，毒力强，机体抵抗力低或变态反应强三种病变同时存在，而以某一种改变为主，并可互相转化，形成具有诊断意义的结核结节。,结核结节:在细胞免疫的基础上形成的，由上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞加上外周局部集聚的淋巴细胞和少量反应增生的成纤维细胞构成，典型结节中央有干酪样坏死。上皮样细胞：梭形或多角形，胞质丰富，境界不清，核圆或卵圆形，空泡状。朗格汉斯巨细胞：多个上皮样细胞相互融合或一个细胞核分裂胞质不分裂形成。核多，常排列在胞浆周围成花环状、马蹄形或密集于胞体的一端。干酪样坏死：坏死灶因含脂质较多而呈淡黄色，均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称之。镜下为红染无结构的颗粒状物。,（三）结核病的转归转向愈合吸收消散：渗出性病变纤维化、钙化疤痕：增生性病变，小的干酪坏死灶纤维包裹、钙化：较大的干酪坏死灶,2.转向恶化浸润进展：病灶周围出现渗出性病变或坏死溶解播散：自然管道、淋巴道、血道排出，空洞形成,2.ClassificationPulmonaryTBprimaryTBsecondaryTBExtrapulmonaryTBintestinalTBtuberculousmeningitistuberculousperitonitisTBofbone,jointTBofLNTBofurinarySgenitalS,结核病中最常见的是肺结核分为原发性继发性,二、肺结核病,机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病，多见于儿童，又称儿童型肺结核病。病变特点：原发综合征原发灶：上叶下部或下叶上部近胸膜处，多为干酪样坏死。结核性淋巴管炎肺门淋巴结结核,原发性肺结核,常无明显的症状、体征，结核菌素试验（+），X-ray：哑铃形阴影。潮热，盗汗。,临床,结局转向愈合转向恶化播散支气管播散：小叶性干酪性肺炎（较少见）淋巴道播散：支气管淋巴结结核血道播散:全身性或肺粟粒性结核,再次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于成人，又称成人型肺结核病。形成机制：外源性再感染学说内源性再感染学说,继发性肺结核,PrimarySecondaryInfectionPrimarySecondaryPatientsChildrenAdultImmuneorNoneEstablishedhypersensitivityCharacteristicsPrimarycomplexVariableInitialfocusLowerpartofupperlobeApexofthelungupperpartoflowerlobeclosetothepleuraFeaturesExudationandnecrosisProliferationandnecrosisDisseminationLymphaticorhematogenousBronchialClinicalcourseShort,spontaneoushealingLong,instable,局灶型肺结核：无活动性肺结核，多位于肺尖下2-4cm处，以增生为主，中央为干酪样坏死。浸润型肺结核：最常见类型，活动性肺结核。病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，周围为病灶周围炎，急性空洞形成-易愈合。,类型,慢性纤维空洞型肺结核：a、肺内厚壁空洞形成：内层为干酪样坏死；中层为结核肉芽组织；外层为纤维结缔组织。b、支气管播散形成新旧不一、大小不等、类型不同的病灶。c、胸膜增厚、胸壁粘连、肺体积缩小、变形。愈合：开放性愈合,干酪性肺炎：“百日痨”“奔马痨”，对结核菌超敏反应过高此型结核病病情危重。结核球：又称结核瘤。孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约2-5cm，单个或多个，常位于肺上叶。为相对静止。结核性胸膜炎：分干性和湿性，湿性常见。,原发性和继发性肺结核病比较,原发性肺结核病初染儿童特异免疫和过敏：先无，病程中发生原发综合征上叶下部下叶上部;近肺膜处以渗出和坏死为主多为淋巴道或血道短，大多自愈,再染成人特异免疫和过敏：有，病变局限化病变多样，较局限，新旧病灶并存肺尖部以肉芽肿形成和坏死为主多为支气管，趋于肺内演变长，波动性，需治疗,继发性肺结核病,急性全身（肺）粟粒性结核病结核杆菌短时间一次或反复多次大量侵入肺静脉分支全身各器官病变大小一致，分布均匀，病变以增生为主。慢性全身（肺）粟粒性结核病如急性期病程迁延3周以上，或结核杆菌少量反复多次入血病变性质和大小均不一致,肺结核病血源播散所致病变,急性肺粟粒性结核病干酪样坏死破入邻近大静脉，淋巴液由胸导管回流，经静脉入右心，沿肺动脉播散于两肺。慢性肺粟粒性结核病患者原发灶已痊愈，由肺外某器官的结核病灶内的结核杆菌间歇入血而致病。,肺外结核除淋巴结结核、消化道结核、皮肤结核外，其他各器官结核病多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展结果。,三、肺外器官结核病,肠结核原发性：儿童饮用含结核菌的牛奶，形成肠原发综合征。肠原发综合征：肠的原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核。继发性：活动性空洞型肺结核病人咽下含结核菌的痰液所致，好发于回盲部。,类型溃疡型：环形，长轴与肠管长轴相垂直，底部为干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织。易引起肠梗阻.增生型：少见，结核性肉芽组织、纤维组织增生肠壁增厚，息肉状不完全低位肠梗阻及腹部包块。,溃疡型肠结核,溃疡型肠结核：环形，长轴与肠管长轴相垂直，底部为干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织。易引起肠梗阻.,溃疡型肠结核,溃疡型肠结核：环形，长轴与肠管长轴相垂直，底部为干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织。易引起肠梗阻.,湿型：以渗出为主，腹膜上密布无数结核结节，腹腔内大量腹水干型：以增生、坏死为主，腹膜上有结核结节及大量纤维素渗出机化腹腔器官广泛粘连，瘘管形成。临床：慢性肠梗阻，横行块状物，柔韧感或橡皮样抗力。,结核性腹膜炎,结核性脑膜炎脑底病变明显。蛛网膜下腔内多量灰黄混浊胶冻样渗出物，有时可见灰白色结核结节。严重者可引起脑膜脑炎、闭塞性血管内膜炎、脑软化、蛛网膜粘连脑积水颅内压升高脑疝。,结核性脑膜炎,颅底病变明显。蛛网膜下腔内多量灰黄混浊胶冻样渗出物,肾结核：干酪样坏死空洞输尿管结核膀胱结核，体积缩小生殖系统结核男性：附睾，尿道精囊前列腺输精管、附睾、睾丸。女性：输卵管最多见,泌尿生殖系统结核,肾结核,肾结核：干酪样坏死空洞,骨与关节结核,多由血源播散而来骨结核：多见于脊柱、指骨及长骨骨骺。脊椎结核最常见，多侵犯第10胸椎至第2腰椎，干酪样坏死，破坏椎间盘及椎体脊柱后凸畸形（驼背）干酪样坏死型：在骨旁形成“冷脓肿”窦道增生型：少见，结核性肉芽组织形成，骨小梁破坏、消失。,胫骨结核,椎骨结核,关节结核：多见于髋、膝、踝、肘关节，纤维素渗出“关节鼠”(jointmice)晚期可造成关节强直。,淋巴结结核,最常受累的是颈部、支气管和肠系膜淋巴结，尤以颈淋巴结结核最常见。其次为支气管及肠系膜淋巴结结核,淋巴结结核,伤寒杆菌全身单核巨噬细胞系统的巨噬细胞增生为特点的急性传染病。临床：持续高热、相对缓脉、脾大、皮肤玫瑰疹、WBC减少。,第二节伤寒(typhoidfever),二、发病机制伤寒杆菌小肠粘膜上皮局部LN胸导管入血一过性菌血症MPS吞噬并繁殖菌和毒素入血败血症，全身中毒症状病变胆囊内菌繁殖小肠肠壁强烈的过敏反应肠壁坏死及溃疡。致敏T细胞细胞因子MC吞噬杀灭细菌痊愈,伤寒病发病机理,基本病变：全身单核吞噬细胞系统（LN、肝、脾、骨髓）的巨噬细胞增生，形成具有诊断意义的伤寒细胞及伤寒肉芽肿。伤寒细胞：吞噬有病菌、红细胞、细胞碎屑，吞噬红细胞的作用尤为明显的MC。伤寒肉芽肿：伤寒细胞聚集成团，形成的小结节。,病变,伤寒肉芽肿,伤寒肉芽肿：伤寒细胞聚集成团。,伤寒细胞,伤寒细胞：吞噬有病菌、红细胞、淋巴细胞、坏死细胞、碎屑的MC。,1.肠道病变以回肠下段的集合和孤立淋巴小结病变最为明显髓样肿胀期：圆形或椭圆形，脑回样隆起，凸出于粘膜表面，灰红色，质软。坏死期：隆起中心部坏死。溃疡期：坏死组织逐渐脱落溃疡，边缘隆起、底不平，椭圆形，长轴与肠长轴平行，溃疡较深穿孔、出血。愈合期：肉芽组织、上皮增生修复。,肠伤寒（髓样肿胀期）,肠伤寒（坏死期）,肠伤寒（溃疡期）,肠伤寒（穿孔）,2.其它单核吞噬细胞系统的改变均可见伤寒小结及灶性坏死组织器官肿大：肠系膜淋巴结、脾脏、肝脏、骨髓3.其它脏器的病变胆囊:多无症状，但可成为传染源心肌:颗粒变性、坏死中毒性心肌炎，相对缓脉皮肤：皮肤玫瑰疹肾脏：颗粒变性，免疫复合物型肾炎肌肉：凝固性坏死（蜡样变性）肌痛，皮肤知觉过敏(膈肌、腹直肌、股内收肌),结局和并发症结局：一般4-5周可痊愈。败血症、肠出血、肠穿孔是本病主要死亡原因。并发症肠出血肠穿孔弥漫性腹膜炎支气管肺炎其他，如肾功衰竭，骨髓、脑膜、关节感染,痢疾杆菌引起的肠道传染病病变结肠假膜性炎为特征临床：腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重病因及发病机制致病菌：痢疾杆菌，G(-)，福氏、宋内氏、鲍氏志贺菌，痢疾志贺菌,第三节细菌性痢疾,病变主要发生于大肠，以乙状结肠和直肠为重。急性细菌性痢疾：早期呈急性浆液或粘液性卡他性炎假膜性肠炎化脓、表浅溃疡（“地图状”）。中毒型细菌性痢疾：2-7岁儿童多见，起病急，全身中毒症状严重，可发生中毒性休克和呼吸衰竭，但是肠道病变和症状轻微。慢性细菌性痢疾：病程超过二个月，腹痛、腹胀、腹泻或便秘交替出现，粘液便或少量脓血，可急性发作。,急性细菌性痢疾（假膜性肠炎),急性细菌性痢疾（假膜性肠炎),急性细菌性痢疾（假膜性肠炎),