抗菌药物的合理使用.ppt

抗菌药物的合理使用,1928年AlexanderFleming发现青霉素，1941上巿，标志着人类抗生素时代的开始！,AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar.,1942年，青霉素首次用于救治二战的战伤患者，拯救了无数人的生命！,抗生素“大爆发”1944年，链霉素问世，用于结核。至今，氨基糖苷类药物有10余种1952年，红霉素问世，近年来新大环内酯又有新发展60-70年代，内酰胺类药物及氟喹诺酮类药物的研发，开启了一个抗生素“大爆发”的时代至今，投放市场的抗菌药物超过200种,“Closethebookoninfectiousdisease”,“Infectiousdiseasewillbewithusfortheforeseeablefuture”,USSurgeonGeneralWilliamStewart,1969,HarvardMedicalSchoolMaryWilson,1998,抗菌药物时代，感染仍是人类健康的主要威胁之一,细菌耐药情况的变迁,19201960年G+菌葡萄球菌19601970年G-菌铜绿假单胞菌等70年代末至今G+，G-菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌PRSP耐青霉素肺炎链球菌ESBLs超广谱-内酰胺酶(G-)AmpC型-内酰胺酶(G-),MRSA、VRE、VRSA碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（KPC、IMP、NDM-1)碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌。,超级细菌（Superbugs）XDR是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）,主要超级细菌菌种：,超级细菌流行严重，新超级细菌不断出现,细菌的耐药趋势,阻击耐药WHO2011年世界卫生日主题,-NOACTIONTODAY-NOCURETOMORROW,面对细菌耐药，我们能做什么？,国家层面：2004年，出台抗菌药物临床应用指导原则2010年，启动三年的抗菌药物专项整治活动2012年，出台抗菌药物临床应用管理办法,卫生部抗菌药物专项整治要求,抗菌药物品种数抗菌药物临床应用实行分级管理门诊病人抗菌药物使用率不得超过20%急诊病人抗菌药物使用率不得超过40%住院病人抗菌药物使用率不得超过60%微生物检验样本送检率不得低于30%1类切口抗菌药物使用率不得超过30%抗菌药物使用强度控制在40DDD以下,主要内容,基本概念抗菌药物的分类及作用机制细菌的耐药性及耐药机制抗菌药物的合理使用常见的病原微生物常见抗菌药物的作用特点及注意事项时间依赖性抗菌药物与浓度依赖性抗菌药物,一、基本概念,1.抗生素（antibiotics）由各种微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）产生，能抑制或杀灭其它微生物及肿瘤细胞的物质。包括具有抗菌作用的抗生素和抗肿瘤抗生素。2.抗菌素（antibacterialdrugs）对细菌具有抑制和杀灭作用的物质。包括抗生素中的抗菌素和人工合成药物（磺胺类和喹诺酮类等）3.抗菌药物具有抑制和杀灭病原微生物的药物。包括：具有抗菌作用的抗生素、人工合成的抗菌药物，及具有抗菌作用的中药制剂。不包括抗肿瘤抗生素。,一、基本概念,4.抗菌谱：抗菌药物的抗菌范围。广谱抗菌药：指对多种病原微生物有效的抗菌药。窄谱抗菌药：指仅对一种细菌或局限于某属细菌有抗菌作用的药物。抗菌药物的抗菌谱是临床选药的基础。5.抗菌活性：指药物抑制或杀灭病原微生物的能力抑菌药：抑菌而不是杀菌，如四环素类、红霉素类、磺胺类等。杀菌药：杀灭细菌，如青霉素类、头孢菌素类、氨基苷类等。,一、基本概念,6.最低抑菌浓度（MIC）指能够抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。7.最低杀菌浓度（MBC）能够杀灭培养基内细菌的最低药物浓度称为最低杀菌浓度。MIC、MBC是衡量抗菌药物抗菌活性大小的指标。8.抗生素后效应（PAE）细菌与抗生素短暂接触，抗生素浓度下降，低于MIC或消失后，细菌生长仍受到持续抑制的效应,二、抗菌药物的分类及作用机制,基本概念抗菌药物的分类及作用机制细菌的耐药性及耐药机制抗菌药物的合理使用常见的病原微生物常见抗菌药物的作用特点及注意事项时间依赖性抗菌药物与浓度依赖性抗菌药物,二、抗菌药物的分类及作用机制,硝基呋喃类,二、抗菌药物的分类及作用机制,常用抗菌药物的作用机制,（磷霉素、杆菌肽）,二、抗菌药物的分类及作用机制,药物种类作用机理抗菌活力-内酰胺类抑制菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂糖肽类中期合成同上磷霉素类早期合成同上氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂大环内酯类同上快效抑菌剂四环素类同上快效抑菌剂林可霉素类同上抑菌剂氯霉素类同上广谱抑菌剂恶唑烷酮类（oxazolidinine）同上低-抑，高-杀链阳菌素类（Streptogramins)同上低-抑，高-杀利福霉素类抑制细菌RNA合成静止期杀菌剂喹诺酮类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂磺胺类抑制细菌叶酸、DNA合成静止期抑菌剂多粘菌素类损害细胞膜抑菌剂环酯肽类损害细胞膜抑菌剂,三、细菌的耐药性及耐药机制,基本概念抗菌药物的分类及作用机制细菌的耐药性及耐药机制抗菌药物的合理使用常见的病原微生物常见抗菌药物的作用特点及注意事项时间依赖性抗菌药物与浓度依赖性抗菌药物,细菌的耐药性：固有耐药（天然耐药）由染色体基因决定，代代相传的天然耐药如：肠道阴性杆菌对青霉素耐药链球菌属对庆大霉素耐药嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药获得耐药：由于细菌与抗生素接触后，通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药。,三、细菌的耐药性及耐药机制,细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性？,细菌产生抗生物质人类提取这种抗生物质制成抗生素细菌被抗生素诱导产生灭火酶或改变代谢途径以求生存人类开发新抗生素细菌不断受到选择压力抗生素与细菌不断在新基础上相互作用,细菌自我保护自然界抗生现象,抗生素治疗细菌感染发挥抗菌作用细菌对所接触抗生素产生耐药性细菌不断发生基因突变发展耐药性细菌发展为高耐药菌与多重耐药菌,细菌耐药的机制产生灭活酶抗菌药物作用靶位改变改变细菌外膜通透性影响主动流出系统,三、细菌的耐药性及耐药机制,四、抗菌药物的合理使用,基本概念抗菌药物的分类及作用机制细菌的耐药性及耐药机制抗菌药物的合理使用常见的病原微生物常见抗菌药物的作用特点及注意事项时间依赖性抗菌药物与浓度依赖性抗菌药物,四、抗菌药物的合理使用,抗菌药物的使用，是临床最困难的用药决策之一药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素,人体：疾病诊断及病情评估（临床医生）是否感染？感染部位？临床症状是否支持？发热（38C）或低温（36C）、寒战、皮肤粘膜出血、昏迷、休克、多器官衰竭实验室检查是否支持？WBC（核左移）、N%、CRP、PCT、PLT、影像学证据、病原学证据病理生理状态？疾病的严重程度及各脏器功能状态,CompanyLogo,抗菌药物的合理使用需要考虑的问题,病原体：致病菌（医生、药师、微生物学医师）可能的致病菌？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？哪类细菌?革兰阳性菌？阴性菌？革兰阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产?革兰阳性菌可能性大：葡萄球菌？MRSA？肠球菌？肺炎链球菌：青霉素是否高耐？,CompanyLogo,抗菌药物的合理使用需要考虑的问题,药物：药物选择与给药方案设计（临床药师）选择哪类、哪种抗菌药物?选择能够覆盖病原体的抗感染药物抗菌药物的作用特点-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用药物的剂量、疗程、用法用量？考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全其它因素杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,CompanyLogo,抗菌药物的合理使用需要考虑的问题,四、抗菌药物的合理使用,基本概念抗菌药物的分类及作用机制细菌的耐药性及耐药机制抗菌药物的合理使用常见的病原微生物常见抗菌药物的作用特点及注意事项时间依赖性抗菌药物与浓度依赖性抗菌药物,了解病原微生物,病原微生物的分类,细菌（包括放线菌与奴卡菌）真菌病毒支原体、衣原体与立克次体螺旋体原虫,细菌分类方法,细菌分类方法,与医学相关的细菌往往根据革兰氏染色特点、显微镜下形态以及对氧的耐受性而分类：革兰氏染色：革兰氏阴性菌与革兰氏阳性菌形态：杆菌、球菌、和螺旋菌对氧的耐受性：需氧菌、厌氧菌,革兰阳性菌（G）革兰阴性菌（G-）,革兰染色：丹麦ChristainGram(1884),革兰氏染色反应呈紫色（复染颜色）的细菌称为革兰氏阳性细菌，用G表示。,革兰氏染色反应呈红色（复染颜色）的细菌称为革兰氏阴性细菌，用G-表示。,细菌分类方法,革兰阳性球菌,微球菌科常见：葡萄球菌属链球菌科链球菌属常见：肠球菌属粪肠/链球菌，屎肠/链（VRE）,金黄色葡萄球菌（MRSA）表皮葡萄球菌凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌,A群链球菌化脓链球菌B群链球菌无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌,革兰阴性杆菌,特点引起院内感染免疫缺陷病人感染耐药性特别强多重耐药临床疗效差可选择的有效抗生素少,厌氧菌,G+球菌：消化球/链球菌属G-球菌：韦荣球菌属G+杆菌：梭菌属、丙酸杆菌属、乳杆菌属G-杆菌：拟杆菌属、梭杆菌属,多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用,注意先期抗菌药物对细菌学的影响,不同感染部位的常见感染性病原体,四、抗菌药物的合理使用,基本概念抗菌药物的分类及作用机制细菌的耐药性及耐药机制抗菌药物的合理使用常见的病原微生物常见抗菌药物的作用特点及注意事项抗菌药物的PK/PD与临床应用,常见抗菌药物的类型内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类林可酰胺类糖肽类其它抗菌药物,常见抗菌药物的作用特点及注意事项,-内酰胺类药物,青霉素类头孢菌素类单环-内酰胺类头霉素类氧头孢烯类-内酰胺类加酶抑制剂复合制剂碳青霉烯类,-内酰胺类抗菌药物为临床最为常用的一类抗菌药物。,-内酰胺类抗菌药物的共同特性,作用机制：抑制细菌细胞壁的合成。结构上均具有-内酰胺环；杀菌剂；多数品种半衰期1h左右（除头孢曲松外）临床应用指征广，可用于各类细菌性感染；多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药；相同特性品种间存在交叉耐药,具体分类:不耐酶:青霉素G,普青,苄星青,青霉素V耐酶:苯唑西林,甲氧,氯唑,双氯广谱,不抗绿脓:氨苄西林,阿莫西林广谱,抗绿脓：羧基类替卡西林,羧苄,磺苄脲基类哌拉西林,阿洛,美洛,呋苄,阿帕抗革兰阴性杆菌:美西林,匹美,替莫,青霉素类（penecillins）,青霉烷,青霉素类的抗菌谱与抗菌活性,不耐酶青霉素,青霉素G：,首选用药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热,不良反应：,除过敏反应外，其他不良反应发生率低。,临床适应证：,抗菌谱：对链球菌属（溶血性链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌）和葡萄球菌等具高度抗菌活性，对肠球菌中等抗菌活性，对脆弱拟杆菌效果差。肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISP、PRSP）,不耐酶青霉素,青霉素V,抗菌谱与青霉素G相仿，抗菌活性青霉素较差对胃酸稳定性高，可口服给药，生物利用度60每日1-2g，分4次口服。,苄星青霉素,长效制剂，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。可用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性链球菌感染引起的风湿热；亦可用于治疗梅毒。,耐酶青霉素,常用品种：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林抗菌作用特点：,对青霉素酶稳定，但抗菌作用较青霉素差主要用于产青霉素酶的葡萄球菌（MRSA除外）感染，青霉素敏感时不宜采用革兰阴性杆菌对其耐药，MRSA对其耐药,临床适应证：敏感葡萄球菌所致的败血症、心内膜炎、肺炎和皮肤、软组织感染等。,耐酶青霉素抗菌活性对比表,氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林,抗菌谱较PC为广，对部分G-菌具抗菌活性（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）。氨苄西林对G+菌有较强活性，但略逊于青霉素（如：化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌）。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。临床应用指证,首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等,氨苄西林与阿莫西林的比较,5种广谱青霉素的抗菌作用比较,羧苄西林替卡西林阿洛西林美洛西林哌拉西林葡（酶一）葡（产酶）链球菌肠球菌肠杆菌科绿脓杆菌,抗假单胞菌青霉素特点,对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用弱于氨苄西林。临床适应证：,铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的感染中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染严重感染，常与氨基苷类抗生素合用,阿洛西林与美洛西林,阿洛西林对铜绿假单胞菌作用极强对大肠埃希菌、变性杆菌优于哌拉西林对肺炎链球菌优于青霉素对肠杆菌属弱于庆大霉素美洛西林对肠杆菌属阴性菌有极强的抗菌活性，用于革兰氏阴性菌中敏感菌所致的感染。两药均适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等,青霉素类药物使用注意事项,无论采用何种给药途径，用药前须详细询问过敏史，必须先做青霉素皮肤试验。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。,头孢菌素类Cephalosporins）,第一代：头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒口服：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定第二代：头孢替安、头孢呋辛口服：头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服)第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟口服：头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟第四代：头孢吡肟、头孢克罗,各代头孢菌素特性比较,第一代头孢菌素,特点,对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差对不动杆菌、铜绿假单胞菌、脆弱拟杆菌、肠球菌、难辨梭状芽孢杆菌、军团菌、支原体、衣原体耐药对-内酰胺酶不稳定血半衰期大多较短，不易进CSF。对肾脏有一定毒性，不建议作为治疗用药。,第一代头孢菌素适应证,头孢唑啉可作为外科手术的预防用药头孢氨苄同第一代头孢，但抗菌作用略差，用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢拉定抗菌谱及适应证同头孢氨苄头孢硫脒体外对肠球菌有抗菌活性,第二代头孢菌素,对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；对流感杆菌和淋球菌所产的内酰胺酶稳定；对肠球菌和李斯特菌耐药；对革兰阴性杆菌敏感谱扩大：敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向,特点,G一代二代三代G一代二代三代,头孢呋辛和头孢克洛的比较,共同点：都是口服的二代头孢；抗菌谱相似，对耐酶葡萄球菌、许多G杆菌有良好的抗菌活性。差别：生物利用度不同；克洛90%，口服吸收好，血药浓度高，在感染部位的浓度也较高；呋辛酯33%-52%，空腹吸收率低，进食后可增加到50%。不宜用于5岁以下的小儿，因药片一旦咬碎，生物利用度会有所下降。呋辛可序贯治疗。,第三代头孢菌素,对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好对-内酰胺酶稳定脑脊液中达一定浓度基本无肾毒性,头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3者口服）,特点,品种：,第三代头孢菌素,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝肾出血倾向曲松+耐肝肾半衰期长入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染,G一代二代三代G一代二代三代,头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮头孢他啶,G+菌：噻肟、曲松对链球菌属有较强活性；他啶、哌酮G+菌作用差，不宜作为围手术期预防用药。肠杆菌科：噻肟他啶哌酮非发酵菌：他啶哌酮噻肟（差，耐药）代谢途经：哌酮（70%），曲松（3040%）经肝胆系排泄，肝胆浓度高，适用于肝胆系感染。噻肟、他啶主要经肾排泄，适用于泌尿系感染。噻肟、曲松、他定：可用于中枢神经系统感染，哌酮差。特点：他定：三代头孢中抗酮绿假单胞菌活性最强。曲松：长半衰期，8h，每日用药1-2次对淋球菌有良好的抗菌活性，可治疗淋病。,三代头孢最易诱导产生ESBLS,第四代头孢菌素,特点：,适应证：多重耐药菌所致的医院内感染；中性粒细胞减少致难治性感染；耐药肺链炎球菌感染,对G菌作用强，对G菌产生的AmpC酶稳定对铜绿假单胞菌有活性对G+肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强,几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量,与三代头孢相比抗菌谱更广,品种：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定,头孢吡肟的适应症,产AmpC酶菌所致的院内感染部分ESBL菌所致的院内感染中性粒细胞减少伴发热病人的经验治疗如疑有需氧菌和厌氧菌所致的混合感染，应与抗需氧菌合并应用,头孢菌素类药物使用注意事项,禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。发生过敏反应，须立即停药。发生过敏性休克，须立即就地抢救。多数药物主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，哌酮、曲松需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应监测肾功能。哌酮可致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；哌酮可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,疑问：？头孢类药物是否比青霉素类药物更好？三、四代头孢比一、二代新、价格贵，三、四代是否比一、二代更好？可否以替代一、二代头孢及青霉素类药物？,-内酰胺酶抑制剂,酶抑制剂品种,舒巴坦（Sulbactam)克拉维酸（Clavulanicacid)他唑巴坦（Tazobactam),酶抑制剂作用,通常具有微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性；扩大抗菌谱，增强抗菌活性；抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦；入CSF:舒巴坦、他唑巴坦可过，克拉维酸不能过。,临床常用-内酰胺酶类加酶抑制剂,主流品种：阿莫西林/克拉维酸：同时有静脉及口服制剂氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦,阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦,-内酰胺酶类加酶抑制剂的药动学、药效学要求,药动学：两个药物的半衰期应接近药效学：两药的比例应合理，达到最大的抑菌作用,-内酰胺酶类加酶抑制剂比较,-内酰胺酶类加酶抑制剂的适应症,产内酰胺酶细菌感染中重度感染的经验治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染口服制剂也可用于社区常见感染的治疗不推荐用于内酰胺类敏感菌感染、非产内酰胺酶耐药菌感染,-内酰胺酶类加酶抑制剂的注意事项,含青霉素类的加酶抑制剂用前必须询问过敏史并进行青霉素皮肤试验，过敏者禁用。对合剂中任一成分有过敏史者禁用。有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史者确有应用指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史者，不可选用。发生过敏反应，须立即停药；发生过敏性休克，应就地抢救。中度以上肾功能不全者根据肾功能减退程度调整剂量。不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用。,喹诺酮类药物,药理学特征,喹诺酮的分代,第一代：奈啶酸第二代：吡哌酸第三代：诺氟沙星，培氟沙星，依诺沙星氧氟沙星，环丙沙星，第四代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星,曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星,常用喹诺酮类综合评价,氟喹诺酮类药物作用特点,作用机制：作用于DNA旋转酶，抑制DNA复制。抗菌谱：G为主，衣原体，支原体等非典型病原体优点：杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，组织药物浓度高，分布广胞内穿透力强对G+菌作用：左氟和氧氟较强，莫西改善明显。,喹诺酮类临床应用要求,严格掌握氟喹诺酮类的临床应用指征，该类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其它感染应严格参照药敏试验结果。严重控制氟喹诺酮类药物做为外科围手术期预防用药。卫办医政发（2009）38号文,中枢神经系统不良反应：轻中度头昏头疼、眩晕、失眠、视觉异常、重度：神志异常、幻觉、抽搐/惊厥不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者光毒性：与FQ第8位基团有关轻者红癍，重者出现大疱性皮炎。光毒性从强到弱排序:洛美、氟罗、司帕、依诺、加替、莫西、氧氟、环丙、诺氟软骨损害：多发生在负重关节，与镁缺乏有关;幼龄动物产生，存在种属差异:幼犬作用最明显血糖异常：,氟喹诺酮类的不良反应,喹诺酮类药物的注意事项,过敏者禁用。18岁以下未成年患者避免使用。妊娠期及哺乳期患者避免应用。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退者，根据肾功能减退程度减量用药，以防蓄积。可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。,大环内酯类抗生素,14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环：阿奇霉素16元环：交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素（米欧卡霉素）,大环内酯类抗生素的特点,作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白质合成抗菌谱：窄谱，同青霉素，对非典型病原体有效不同品种间有交叉耐药性碱性环境中抗菌活性较强，尿路感染要碱化尿液在前列腺浓度相对较高药物不易透过血脑屏障,大环内酯类抗生素的特点,主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害；口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物；细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。,大环内酯类的临床应用,红霉素（含琥乙红霉素、乳糖酸红霉素）：作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。军团菌病。衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素：主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。阿奇霉素：可用于军团菌病、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染。克拉霉素：与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。,过敏者禁用。红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。肝功能损害患者需减量并定期查肝功。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。,使用大环内酯类的注意事项,氨基苷类抗生素,氨基糖苷类药物的主要适应症,G-杆菌感染：严重病例联合用药G+球菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差,氨基糖苷类药物一般不单用，临床主要用于严重感染的联合用药。,氨基糖苷类的注意事项,对其过敏者禁用。均具耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用，用药期间应加强监测。需定期查肾功（尿常规、血尿素氮、血肌酐）；观察听力及前庭功能，注意神经肌肉阻滞症状。出现先兆及时停药。局部用药时亦可能发生。不宜用于门急诊上、下呼吸道感染（对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差）不宜用于单纯性上、下尿路感染（耳肾毒性）。肾功能减退者，需调整给药方案，必要时TDM。新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与一代头孢合用时可能增加肾毒性。不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死。,林克酰胺类,主要品种：林可霉素、克林霉素作用机制：通过与50S核糖体亚基结合，抑制蛋白合成；抑菌剂，高浓度时对于敏感菌可表现为杀菌活性抗菌谱：G+菌，厌氧菌,体内分布：骨髓组织浓度最高临床应用：,敏感细菌引起的骨髓炎、骨关节感染，金葡骨关节感染首选；盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题对痰液有较强的穿透力，可用于肺部感染,临床需求,磺胺类,磺胺类复方磺胺甲恶唑呼吸道感染（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致）；急性中耳炎（流感嗜血杆菌、链球菌所致）反复发作性、复杂性尿路感染（大肠埃希菌等敏感株）脑膜炎（奈瑟球菌脑膜炎的预防用药）不宜用于A组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病、支原体感染的治疗。,磺胺类药物的注意事项,禁用于对任何一种磺胺类药物过敏以及对呋塞米、矾类、噻嗪类利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者。过敏反应多见，并可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等，过敏体质及对其他药物有过敏史的患者应尽量避免使用本类药物。可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化。可致肝脏损害，可引起黄疸、肝功能减退，严重者可发生肝坏死，用药期间需定期测定肝功能。肝病患者应避免使用本类药物。可致肾损害，用药期间应监测肾功能。肾功能减退、失水、休克及老年患者应用本类药物易加重或出现肾损害，应避免使用。可引起脑性核黄疸，禁用于新生儿及2月龄以下婴儿。妊娠期、哺乳期患者应避免用本类药物。用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。,硝基呋喃类,呋喃妥因：适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。呋喃唑酮：主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起的肠道感染。呋喃西林：仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗。,禁用于对呋喃类药物过敏的患者。在新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶时应用呋喃妥因可发生溶血性贫血，故新生儿不宜应用。成人患者缺乏此酶者也不宜应用。哺乳期服用应停止哺乳。大剂量、长疗程应用及肾功能损害患者可能发生头痛、肌痛、眼球震颤、周围神经炎等不良反应。呋喃妥因服用6个月以上的长程治疗者偶可发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化，应严密观察以便及早发现，及时停药。服用呋喃唑酮期间，禁止饮酒及含酒精饮料。,硝基呋喃类的注意事项,硝基咪唑类的注意事项,甲硝唑和替硝唑：抗厌氧菌禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。妊娠早期（3个月内）应避免应用。哺乳期用药期间应停止哺乳。可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。肝功能减退者可因药物在肝脏代谢减慢而导致蓄积，肝病患者应减量应用。,特殊年龄要求1月新生儿禁用呋喃妥因3岁以下小儿不用奥硝唑12岁以下患者禁用替硝唑妊娠期及6岁以下儿童不用氨基糖苷类妊娠期及8岁以下儿童不用四环素婴幼儿及新生儿忌用氯霉素妊娠期、哺乳期妇女及18岁以下骨骼未完全发育的小儿忌用氟喹诺酮类救命需用，知情同意!,小结：,G+菌感染抗菌药物的选择：青霉素、耐霉青霉素、广谱青霉素、一、二代头孢菌素、红霉素类、克林霉素、莫匹罗星、利福平、复方新诺明G-菌感染抗菌药物的选择：广谱青霉素、抗革兰阴性菌青霉素、三代头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、氟喹诺酮类厌氧菌感染抗菌药物的选择：甲硝唑、替硝唑、克林霉素,抗生素之间的相互作用,类+类:协同类+类:拮抗类+类:无关类+类:协同或累加类+类:累加或协同类+类:累加,联合应用抗菌药物的指征,联合应用抗菌药物的指征：病因未明的严重感染单一药物不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎）多种细菌引起的混合感染需氧菌+厌氧菌，G+球菌+G-杆菌二重感染（细菌+真菌）需长期用药且细菌易产生耐药的感染（结核病）以两联为宜，且相互间具协同或相加作用,99,关注双硫仑反应,患者，男性，58岁,公务员，因“上呼吸道感染”入院，给予静脉滴注“头孢哌酮钠”治疗，嘱患者不能饮酒，患者表示接受医嘱。治疗第3日晚餐时，由于朋友盛情难却饮酒1杯，随即出现颜面紫红、头颈部血管剧烈搏动、眩晕、心慌、气促、呼吸困难、恶心、心前区不适、频死感等症状。查体：T36.5、R25次/min、P123次/min、Bp80/50mmHg，神清、烦躁，心电图示窦性心动过速。,100,关注双硫仑样反应,双硫仑：又称戒酒硫、双硫醒，是一种戒酒药物，应用本药后饮酒会出现恶心、呕吐、恐惧等严重反应而使酗酒者惧怕饮酒，从而起到戒酒