异常多胎妊娠的产前超声诊断.doc

异常多胎妊娠的产前超声诊断作者：张为霞,王淑霞,赵雅芝单位：石家庄市，河北省人民医院妇产科超声室【摘要】目的 探讨异常多胎妊娠的产前超声表现,提高超声诊断的准确性。方法 回顾性分析我院2005年7月至2007年08月期间21例异常多胎妊娠超声资料与随访结果。总结其声像图特点及如何鉴别诊断。结果 共对136例多胎妊娠进行了产前超声检查，其中双胎131例，18例异常；三胎5例，异常3例。所有的异常单胎妊娠类型均可发生于多胎妊娠，但多胎妊娠也有其特有的异常类型。超声可在妊娠中期发现大多数胎儿异常。结论 多胎妊娠异常明显高于单胎妊娠，超声检查为产前诊断与评估的重要手段。 【关键词】 多胎妊娠 超声检查 胎儿畸形 产前诊断一次妊娠同时有2个或2个以上胎儿时称多胎妊娠。近年来随着促排卵药物的使用和辅助生育技术的开展，多胎妊娠的发生率明显上升。多胎妊娠时，孕妇并发症增多，早产发生率及围生儿死亡率高，故属高危妊娠范围1。应重视孕期监护与检测，而超声检查为产前诊断的重要手段之一。1 资料与方法1.1 一般资料 于2005年7月至2007年08月期间在我院行常规产前超声检查或外院疑有异常到我院复诊的孕妇共7 355例，产前超声诊断异常多胎妊娠21例，孕妇平均年龄(28±7)岁，在我院初次超声检查平均孕周(26±11)周。1.2 方法仪器 使用GE公司Voluson 730型彩色多普勒血流显像仪，探头频率为3.56.0 MHz，受检者取仰卧位，选用适合胎儿的检查条件，按妇产科超声检查常规。首先探测羊膜囊个数及胎儿个数，然后进一步对每个胎儿按顺序、多切面对其头颅、脊柱、胸腔、腹腔、四肢以及胎盘、脐带及羊水进行全面扫查，注意区分不同胎儿身体各部分，不要遗漏位于角落的另一胎。同时要注意避免对同一胎儿重复扫查，误以为多胎。当检出其中一胎有异常时，更要仔细观察另外其他胎儿结构。检出病例全部随访或进行尸检。2 结果共有7 355例孕妇接受了产前超声检查，包括多胎妊娠136例，其中双胎131例，18例异常；三胎5例，3例异常。有报道称2，多胎妊娠时胎儿畸形发生率为5.4%，明显高于单胎妊娠(1.4%)。而本组资料显示异常多胎妊娠的发生率为15.4%(21136)，与报道明显不符。原因是本组检测对象并非全部为常规的产前超声检查，其中有相当数量的病例为外院疑有异常而到我院行进一步明确诊断，从而造成病例较集中。异常类型如下。2.1 双胎妊娠一胎异常8例 无心畸形2例，其中合并羊水过多1例；脑积水2例；宫内死胎2例；外生殖器畸形合并羊水过多1例；胎盘血管瘤1例。2.2 双胎妊娠两胎均异常3例 两胎儿均为心脏肿瘤合并腹水1例；一胎为羊膜束带综合征，另一胎侧脑室扩张合并脉络丛囊肿1例；一胎软骨发育不全，另一胎为纸样儿1例。本资料中的1例心脏肿瘤孕27周，两胎儿左心室内均可探及一实质性肿块，较大者占据整个左心室，并使左室腔扩张(图1)。2.3 联体双胎2例，均合并羊水过多 本文2例均为对称性胸腹相联，其中1例为面对面，8条肢体。另1例为同一躯干2个并排的胎头，4条肢体(图23)。2.4 输血综合征5例 其中单羊膜囊1例；一胎宫内死胎，另一胎腹水1例。本组检出的5例双胎输血综合征中，4例为单绒毛膜双羊膜囊双胎，1例为单羊膜囊双胎。全部只探及一个胎盘，均伴羊水过多，性别相同，测量时两胎儿差异明显，即受血儿明显大于供血儿，且腹围增大更为明显，估计体重相差20%以上(图4)。4例受血儿出现胸腹水，伴心脏扩大。其中1例供血儿宫内死亡，2例供血儿膀胱未显示。2.5 异常三胎妊娠3例 三胎中一胎为无心畸形1例;三胎中一胎为宫内死胎2例，其中另一胎宫内缺氧1例。以往文献报道，无心畸形多发生于双胎3，发生于三胎妊娠者国内少有报道。可以由一单卵单胎和单卵双胎组成，可以是单绒毛膜囊单羊膜囊，也可以是单绒毛膜囊双羊膜囊4。本文3例无心畸形中2例发生于双胎妊娠，1例发生于三胎妊娠(图56)，均为单羊膜囊，其他胎儿发育正常。2例双胎妊娠均维持至足月分娩，除无心畸形儿外另一胎儿均发育正常。三胎妊娠因羊水过多而导致羊水早破，除无心畸形儿外另两胎儿发育与孕周相符，但因早产生后均死亡。3 讨论异常多胎妊娠表现多种多样，胎儿可均为畸形，也可正常与异常并存；均为畸形时，类型可相同也可不同。所有的异常单胎妊娠类型都可发生于多胎妊娠5，如本组资料中的脑积水、羊膜束带综合征、心脏肿瘤等4。多胎妊娠时胎儿活动空间更加拥挤、身体互相遮挡，常给超声检查带来额外困难。所以应选择合适的检查时间，尽量在孕中期进行，以免受检查条件影响而造成漏诊、误诊。多胎妊娠也有其特有的异常表现，如联体双胎、输血综合征及无心畸形等。所以超声检查时超声筛查步骤连贯性与诊断联想的必要性尤为重要6。 联体双胎为单卵单羊膜腔在妊娠早期未能完全分离所致，或分裂过晚两个胚胎伴一个共同的卵黄囊而形成较大面积的联体畸形6。在胚盘分裂过程中根据分裂的均等或不均等性将联体双胎分为对称性联胎和不对称性联胎。超声筛查时如发现为单羊膜囊双胎，且两者非常靠近、位置相对固定时，应想到联体双胎的可能。同时要仔细观察两胎儿各自的解剖结构是否正常，区分两胎儿的身体组成部分，注意体表有无相联。尤其在羊水少或孕晚期检查条件不满意时更要提高警惕，观察两胎儿有无一致运动，内脏及肢体数目是否正确。联体双胎时两胎儿相联部位的内脏数目、结构往往异常，如本文2例两胎儿均共有一严重畸形的心脏。扫查时要多角度仔细分辨两胎儿的组织结构，避免人为因素将正常双胎误认为联体双胎，或当联体部位的内脏数目、结构与单胎相同时简单地认为正常，如本文中1例属于此类型。总体说来，联体双胎的超声诊断并不困难，两胎儿相联部位越多越不容易漏诊。但当两胎儿从头开始大面积相联时反而容易造成漏诊或误诊。无心儿畸形又称脐动脉反流胎，多见于单绒毛膜囊双胎，尤其是单羊膜囊双胎。被认为是因为两胎儿的动脉互相吻合，其中一胎早期就出现了脐动脉反流，从而影响了该胎儿的器官发育包括心脏的分化发育所致。无心畸胎本身无心脏，或仅有原始心管而无正常心脏功能，其血液供应来自另一正常发育的胎儿。常合并其他严重畸形，包括无头、无上肢、无躯干或表现为为一个不定形的软组织包块。正常胎儿由于心脏负荷加重，极易发生充血性心衰7。声像图表现为羊膜腔内一不规则软组织包块，其内可见部分短而异常的脊柱及一较大的囊性区，无头、无上半身，无心脏显示，可见发育异常的双下肢。彩色多普勒显示无心畸形儿为单脐动脉，流入胎体内的为动脉血流，而流出的为静脉血流。因无心畸形儿无正常胎儿形态，声像图显示为一形态怪异的软组织包块，不要将其误认为胎盘或胎儿肿物。本组3例均为中孕期超声检查发现，其中1例即为外院诊断为肿瘤。在对多胎妊娠行超声检查时，如发现其中一胎为严重畸形、内脏结构无法辨认应观察脐血流有无反向灌注。本组资料中异常多胎妊娠所占最多的是双胎输血综合征，共5例。双胎输血综合征虽然不属于胎儿畸形范畴，但它是单绒毛膜双胎妊娠的严重并发症。是由于两胎儿间的胎盘血管互相吻合，两胎间存在循环压力差，血液由压力高侧向压力低侧灌注，出现双胎输血现象8。随着病情发展，供血儿与受血儿会出现发育不均衡，大小差异明显。供血儿可出现心脏小，羊水过少。而受血儿的血容量急剧增加，可出现胸腹水、心衰，多伴有羊水过多。严重的双胎输血综合征两个胎儿都可能发生宫内死亡，一般供血儿先死亡，继之受血儿死亡。笔者在对5例双胎输血综合征胎儿进行脐动脉血流检测时发现，处于不同生理病理状态的多普勒变化无固定规律。其中两胎儿脐动脉舒张末期血流均缺失1例，受血儿脐动脉阻力指数正常，供血儿升高1例，受血儿脐动脉阻力指数升高，供血儿脐动脉舒张末期血流缺失1例，供血儿脐动脉舒张末期出现反流，受血儿脐动脉阻力指数下降1例。本组资料中1例为妊娠32周，因羊水过多导致羊膜早破早产，产后两胎儿均死亡。多胎妊娠属于高危妊娠，多胎妊娠至中晚期对识别其类型较容易,而双胎的类别对临床有重要意义9 。早期诊断非常重要，临床医生需作针对性处理。鉴于超声检查的无创、简便、可重复性，它可以安全、广泛地应用于整个孕期，及时发现和诊断大部分异常妊娠，为目前产前筛查的重要手段之一。【参考文献】1 乐杰主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005.126.2 张燕妮，王慧芳.多胎妊娠中胎儿畸形的超声诊断.中国超声医学杂志，2001，17：787788.3 毕吉美，李泽花，刘法娟.超声在产前筛查胎儿畸形中的临床价值.河北医药，2005，27：583584.4 陈佩文，陈欣林，陈常佩.产前超声诊断多胎妊娠无头无心反向动脉灌注三例.中华围产医学杂志，2007，10：249.5 金丽，李站清，刘爱萍，等.双胎妊娠97例临床分析.中国全科医学，2006，9：12011202.5 李国杰，周永昌，朱向明，等.彩超筛查法诊断胎儿畸形.中国超声医学杂志，2007，22：868.6 吴钟瑜.多胎妊娠的超声诊断.中国实用妇科与产科杂志，2002，18：67.7 严英榴，杨秀雄，沈理，等主编.产前超声诊断学.第1版.北京：人民卫生出版社，