重视产科麻醉安全减少麻醉并发症ppt课件

重视产科麻醉安全减少麻醉并发症,PhysiologicalChangesDuringPregnancy,Whataretheimplications?,AverageMaximumCVChanges,血容量+35%血浆容量+45%Hb-20%plt-10to20%凝血因子+50to+75%CO+40%SV+30%HR+15%to30%SVR-15%,AverageMaximumPulmonaryChangesinPregnancy,氧耗量+20to+50%分钟通气量+50%TV+40%RR+15%PaO2+10%PaCO2-15%HCO3-15%FRC-20%,NSChangesinPregnancy,CNS抑制MAC减少达60%肺误吸危险增加硬膜外或蛛网膜下腔麻醉局麻药剂量减少30to50%,GIChangesinPregnancy,PyloruspushedupandbackwardDecreasedmotilityIncreasedgastrin;decreasedpHGEsphincterincompetenceMorelikelyandmoreacidicaspirationMetoclopramide,sodiumcitrateH2blockerwillnotaffectacidAlreadyProduced,Renal15285-287,脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停,健康成人在按常规方法实施麻醉过程中突发心搏骤停详尽分析：阻滞平面T4以上，交感神经阻滞平面高多使用镇静剂脊麻后30分钟突发约半数患者血流动力学和呼吸稳定立即心肺复苏，但肾上腺素在事件发生平均7分钟才开始使用,脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停,SeveralsourcesofevidencesuggestthatsuddencardiacarrestduringspinalorepiduralanesthesiaisanongoingandsignificantsourceofriskincurrentanesthesiapracticeInarecentreviewofhighseverityinjuriesassociatedwithregionalanesthesiaclaimsinthe1990s,Leefound30claimsinwhichdeathoccurred.近期文献：41例完整记录的蛛网膜下腔或硬膜外麻醉突发心搏骤停死亡病例，死亡原因为循环系统原因（迷走神经反射如牵拉、恐惧、运动员心脏等）而非呼吸抑制,脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停,高位交感阻滞导致外周血管张力难以恢复,血液回流减少Thecriticalthresholdisregainedonlyaftertheadministrationofexogenousepinephrineorvasopressin.Rosenbergalsofoundthatnon-spinalizedanimalshaveasignificantincreaseinendogenousepinephrineandnorepinephrineat1and3minutesaftercardiacarrest,butspinalizedanimalsdonotshowthisresponse.研究提示：椎管内麻醉期间心搏骤停复苏时尽早使用肾上腺素或血管紧张素恢复外周血管张力是复苏成败的关键,神经系统损伤,索赔案件中第二大类损伤是周围神经系统或脊髓损伤Anin-depthanalysisofclaimsfornerveinjury1990-227cases1999-610cases索赔案例占1990年的15，占1999年的16尺神经损伤、臂丛损伤及腰骶部神经根损伤占50区域麻醉中脊髓损伤的最常见原因是蛛网膜下腔或硬膜外血肿，43例患者（74）存在凝血机制异常，其中30例使用了抗凝治疗,神经损伤,脊髓损伤90年代占赔偿案例25%80年代占赔偿案例10%70年代占赔偿案例5%区域麻醉导致神经损伤的最常见原因是椎管内血肿spinalorepiduralhematoma(43/103cases;41%).43例赔偿案例中,32(74%)与凝血异常有关eitherfromanticoagulanttherapy(30cases)orintrinsiccoagulopathy(2cases).,硬膜外麻醉神经并发症,本组资料：美国400万例孕产妇中，13例硬膜外血肿，22例硬膜外感染、9例持久性神经损伤、603例暂时性神经损伤,RuppenW,etal.Anesthesiology2006;105(2):394-9,与产科麻醉有关的神经损伤,-DaviesJM,etal.Anesthesiology2009;110(1):131-9,阴道分娩比剖腹产孕产妇神经损伤的似乎有更高的发生率，这与阴道分娩胎头阴道压迫、体位是否相关有待进一步研究,与产科麻醉有关的神经损伤,Davies认为，虽然与产科麻醉有关的法律诉讼最多的仍然是神经损伤，但因产科因素（如怀孕、阴道分娩、胎位和第二产程产妇体位）等所致的神经损伤比区域麻醉本身所引起的可能性更大,-DaviesJM,etal.Anesthesiology2009;110(1):131-9,瑞典1990-1999：450000例epidural发生严重神经损伤127例,2000年法国12例（9女3男）椎管内阻滞后发生严重且持续时间长的神经根和脊髓并发症,AnesthAnalg2007;104:975979,操作损伤,通常由穿刺针及硬膜外导管所致病人往往在穿刺时就感觉疼痛，神经纤维的损伤可能导致持久的神经病变，但大多数病人的症状，如截瘫、疼痛、麻木，均可在数周内缓解损伤的严重程度与损伤部位有关，胸段及颈段的脊髓损伤最严重,针刺伤,神经损伤的早期诊断、及时诊断至关重要，以便即时停止进针或注药目前尚无快速的客观诊断方法，通常根据病人的反应和操作者的体验来判断直接神经创伤可由大号、尖端锐利的穿刺针所致病人的异感或疼痛不应忽视，异感是神经受刺激的典型症状若出现疼痛，则损伤的可能性更大,DeniseWedel:2003ASARefreshercourselectures,针刺伤,损伤可能伤及脊神经根和脊髓。脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别神经根损伤当时有触电感或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍神经根损伤以感觉障碍为主，有典型根痛症状，很少有运动障碍神经根损伤后感觉缺失仅限于12根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低1节段，上胸部低2节段，下胸部低3节段,针刺伤,神经根损伤痛以伤后3天内最剧烈，然后逐渐减轻，2周内多数病人症状缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后较好脊髓损伤后果严重，若早期采取积极治疗，可能不出现截瘫，恰当治疗也可以使大部分功能恢复治疗措施包括脱水治疗，以减轻水肿对脊髓内血管的压迫及减少神经元的损害，皮质类固醇能防止溶酶体破坏，减少脊髓损伤后的自体溶解，应尽早应用,脊髓前动脉阻塞或痉挛,脊髓前动脉是一根终末动脉，易遭缺血性损害诱发脊髓前动脉阻塞或痉挛的因素有严重的低血压钳夹主动脉局麻药中肾上腺素浓度过高引起血管持久痉挛及原有血管病变者（如糖尿病）从感觉阻滞恢复过程中出现的持续性运动功能障碍提示脊髓前动脉阻塞或痉挛,DeniseWedel:2003ASARefreshercourselectures,粘连性蛛网膜炎,通常由误注药物入硬膜外间隙所致，如氯化钙、氯化钾、硫喷妥钠及各种去污剂误注入硬膜外间隙会并发粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎的症状是逐渐出现的，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪马尾神经综合征(caudaequinasyndrome)发病原因与粘连性蛛网膜炎相同。于蛛网膜下腔阻滞后，病人的下肢感觉及运动功能长时间不恢复，大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复也异常缓慢,Medication,OpioidsAnti-inflammatorymedsAntidepressantAnticonvulsantMusclerelaxantBenzodiazepineDiuretics(forfluidretention)INA(intraspinalnarcoticagents=thepumpSCS(spinalcordstimulator)SteroidsQuinine(formusclecramps)Oxybutinin(forbladdermuscleinstability)Bethanecol(forurinaryretention)Etidronate(forpreventionofbonelossinosteoporosis)TENS,脊髓压迫,引起脊髓压迫的原因为硬膜外血肿及硬膜外脓肿主要临床表现为严重的背痛硬膜外穿刺针和导管常引起血管损伤（2.811.5%）,如凝血异常危险性增加硬膜外血肿的起病快于硬膜外脓肿，两者均需尽早手术减压,DeniseWedel:2003ASARefreshercourselectures,硬膜穿破,硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症硬膜穿破可引起阻滞平面过高和全脊麻并发症发生率最高的是硬膜穿刺后头痛(PDPHA)头痛为常见产科麻醉索赔原因的第二位,硬膜穿刺后头痛(PDPHA),一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬膜破口处渗漏引起在一项志愿者的研究中，脑脊液从腰麻针丢失10%可明显引起头痛，而注入等量的生理盐水会使头痛得以缓解曾有1例PDPHA的患者在磁共振成像(MRI)下发现在硬膜外间隙有聚集的脑脊液如果泄漏的速度大于产生的速度，脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，PDPHA可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起，但没有证据支持这个假说,PDPHA症状,国际头痛协会对PDPHA的定义腰穿后7d内出现头痛并且在穿刺后14d内消失头痛多发生在48h内，但也有25%的病例是发生在3d后直立后头痛会在15min内加剧，而再次平卧后又会在30min内消失或缓解疼痛通常发生在额部、枕部，或两处都出现，有时也会出现在颈肩部,PDPHA的其他伴随症状：恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变等Vandam等认为视觉障碍的原因是外展神经麻痹Lybecker报道：PDPHA患者视觉障碍的发生率是14%主要由于眼球的运动神经(即第、和对颅神经)暂时麻痹而导致眼外肌出现功能障碍,听觉损害方面的研究要比视觉障碍更深入研究表明，听力损害主要发生在低频范围发病原因：脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，这种压力的改变传导至内耳并打破了内耳内外淋巴液压力的平衡,PDPHA后听觉损害,PDPHA发生率,目前，已经采用不同类型和粗细的针对PDPHA的发生率进行了广泛的研究Choi对产科PDPHA进行了偏差分析统计，他们选择了51项合适的研究研究结果硬膜外针误穿破硬膜的发生率是1.5%穿破后PDPHA的发生率是52.1%,不是所有硬膜被穿破的患者都会发生PDPHA其发生率与年龄呈负相关，在10岁的患者没有PDPHA发生有研究者注意到女性比男性发生率更高(18%比9%),PDPHA发生率,PDPHA发生率差异,硬膜的结构与PDPHA发生率Ditteman研究了5具新鲜尸体的硬膜，分别用20G29GQuinke针穿刺，每个型号的针都出现一个明显的“罐头盖”现象当针的斜面平行于硬膜穿刺时，硬膜穿破口就象罐头盖，尽管几乎要被全部打开,但边上仍有一小块盖子与罐头壁相连不会使盖子完全掉下而采用垂直于硬膜穿刺时，穿破口往往是一个圆洞“罐头盖”现象可以使硬膜自动关闭破口,这就解释了为什么不是所有的患者都出现PDPHA,PDPHA发生率差异,对于针的类型来说，粗细和设计都很重要Quinke针越细，PDPHA的发生率越低不同粗细的铅笔尖式针如Sprotte针穿刺PDPHA的发生率几乎相同，而进针深度可能会影响头痛的发生产科麻醉推荐使用铅笔尖式针,PDPHA发生率差异,影响产妇意外穿破硬膜后PDPHA发生率的另一个因素是第二产程的管理有研究发现33例误穿硬膜的患者中23例在第二产程分娩胎儿时腹部积极用力，有17例出现头痛另外10例腹部还未积极用力就直接行剖宫产术，只有1例出现头痛这是由于在第二产程分娩时，腹部压力增大导致脑脊液压力升高而增加了脑脊液的丢失，也可以解释为什么产妇头痛的发生率比一般人高,PDPHA预防,多数学者推荐硬膜穿刺后应卧床休息如果在硬膜外麻醉时穿破硬膜，麻醉医师可以选择在蛛网膜下腔置管，有一种假说认为在硬膜的裂口处放置导管可使机体产生炎性反应促使裂口闭合大样本研究：观察了504例PDPHA发生率无导管组是91.1%立即拔出组是51.4%延迟组是6.2%这些数据支持了发生脑脊液漏时应当放置蛛网膜下腔导管而且要留置24h的观点,PDPHA预防,另一种被推荐的方法是当硬膜被误穿后在硬膜外间隙注入生理盐水Ayad等的研究观察误穿硬膜的产妇PDPHA的发生率，22例注入盐水的患者中有7例发生PDPHA，没接受盐水注入的21例中有13例发生注入盐水组的22例中只有1例需要行硬膜外血补片(epiduralbloodpatch,EBP)治疗，而无盐水组中有9例需要EBP,PDPHA预防-硬膜外间隙注入盐水,硬膜外间隙注入盐水：通过注入盐水提高硬膜外间隙的压力从而减少脑脊液的外流15例用25G针造成硬膜破裂的PDPHA患者应用30mL盐水，有9例患者症状得到缓解；而用17G针穿刺引起的PDPHA则没有患者缓解硬膜外盐水只能暂时缓解PDPHA，当盐水被吸收后作用即消失，有个案报道建议可以用连续硬膜外输注盐水的方法来取得更好的效果右旋糖苷，佳乐施也曾被成功应用于治疗PDPHA，它在硬膜外腔吸收比较缓慢，但有少数人出现注射部位灼热感和感觉迟钝,PDPHA预防EBP,应用EBP的时间尚无定论Loeser报道：在硬膜穿破后24h内应用血补片的失败率是71%，而在24h后应用的失败率仅为4%后续的研究也支持这一发现，Williams研究显示：在硬膜穿破后24h内应用EBP完全缓解的占33%，部分缓解的占50%另一组发现:48h内应用EBP后PDPHA的复发率非常高,神经血肿,硬膜外血肿压迫脊髓可能是术后神经损害表现的主要原因之一硬膜外穿刺针和导管常引起血管损伤，凝血异常的患者危险性增加特殊抗凝药物的使用,硬膜外血肿,早期脊髓压迫症状背痛、运动或感觉阻滞程度加重以及新出现的局部麻痹治疗手段立即行椎板切除减压术若手术延迟8-12h以上，则脊髓损害不可能恢复,区域麻醉与抗凝-硬膜外血肿,随着全球人口的老龄化，心脑血管疾病发病增加，抗凝药物广泛使用和推陈出新，围术期区域麻醉关于抗凝药物使用指南也随之更新，而硬膜外血肿的发生率1/88,000-140,000,VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2010;24(1):121-31,硬膜外血肿与抗凝,血小板计数正常情况下，无明显证据表明乙酰水杨酸类抗血版药物使用增加硬膜外血肿的发生风险，但是要检查PT、APTT和血小板计数乙酰水杨酸与普通肝素联合使用显著增加了出血风险,VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2010;24(1):121-31,硬膜外血肿与抗凝,硬膜外血肿发生主要集中在椎管内麻醉的穿刺置管和拔管，而拔管导致的血肿发生率更高一旦发生硬膜外血肿，需在6-12h行椎板切开减压，而临床症状和体征联合MIR或CT有助于明确而快速的诊断,VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2010;24(1):121-31,特殊抗凝药物的处理,肝素全身肝素化患者不宜行椎管内麻醉阿司匹林的抗血小板作用可达一周或更长，新型抗血小板药物氯吡格雷应建议停药5-10日后再行手术大血管手术中对标准肝素化患者实施硬膜外麻醉安全性得到确认，建议穿刺置管1h后再给予肝素停肝素4-6h后穿刺或置管，并预先检查PTT根据PTT或ACT判断肝素是否过量拔管的注意事项与置管相同,低分子量肝素（LMWH）报道显示，数例接受LMWH治疗的患者行硬膜外或蛛网膜下腔阻滞后发生脊髓血肿LMWH合用其他抗凝药物如非甾体类抗炎药也会增加发生脊髓血肿的危险溶栓药不宜行蛛网膜下腔与硬膜外腔麻醉，如导管已经放置，较安全的措施是等溶栓药的作用消除后（24h）再去拔除导管,蛛网膜下腔与硬膜外麻醉的神经并发症因素,注射药物毒性穿刺针或置管不当导致直接神经组织损伤感染缺血或肿物压迫引起脊髓损伤,导管断端残留在硬膜外腔或鞘内的处理,操作不当可割断导管使小段导管残留在硬膜外腔或鞘内残留在硬膜外腔小段导管不要立即手术探查，应告知患者硬膜外腔小段导管长度超过24cm可致盘绕、打结而出现拔管困难，拔管时如出现疼痛提示神经根受累残留在皮肤表面或恰好断于皮肤表面下的导管可能成为进入硬膜外腔的通道，应设法移除某县医院硬膜外导管断留硬膜外腔9cm硬膜外导管拔不出的处理,感染并发症,硬脊膜穿破是脓毒血症患者发生脑膜炎的危险因素机制：穿刺时将血液带进神经鞘内以及血脑屏障的正常保护性机制被破坏，穿刺针或导管置入引起患者体内的感染源播散至远处残留的导管片段可能是感染源局部感染可以拔除导管给予抗生素治疗,神经内外药物注射伤,许多药物全身用药后不产生毒性，若用于局部则可造成损伤，甚至是严重的损伤临床浓度的局麻药，不作神经内注射是不会产生神经毒性的5%利多卡因用于脊麻曾被认为是安全的，但若用细导管行连续脊麻，则有可能引起持久的马尾神经综合征,神经内外药物注射伤,动物实验提示，8%和4%利多卡因鞘内注射可引起永久性神经根损伤和马尾神经损伤2%利多卡因若大剂量注入蛛网膜下腔，也可引起实验动物脊神经功能障碍和组织学病变Myers等报道：2%利多卡因注于大鼠坐骨神经的神经束外，其组织学和通透性均无明显的改变若改用3%普鲁卡因和1%丁卡因注射神经束外，则48h内即造成神经外膜下和神经内水肿及神经纤维的华勒氏变性，以及神经通透性的增加0.75%的丁哌卡因以同样的方法给药未见有神经损害,武汉市XX医院病例,女性病人，拟在腰硬联合麻醉下行剖腹产手术，穿刺过程顺利术后PCEA(0.375%布比卡因)患者术后左侧卧术后8小时觉左下肢麻木，运动及感觉障碍该患者2周后逐渐恢复,局麻药毒性,局麻药神经毒性的差别取决于局麻药的pKa值、脂溶性和蛋白结合能力从组织病理学、电生理学和神经细胞模型分析，局麻药临床应用浓度利多卡因和丁卡因的神经毒性要比布比卡因大肾上腺素和碳酸氢盐等也影响局麻药的神经毒性神经内注射也可引起神经损伤，高浓度的局麻药和血管收缩药将增加局麻药毒性,确实存在局部麻醉药的脊神经不同程度损害,局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性,局部麻醉药除了能抑制外周神经兴奋性传递作用外，对CNS、心血管系统、神经肌肉接头及细胞代谢也具有毒性作用手术后多种神经并发症都可归结与局麻药的细胞毒性作用临床上使用的局麻药浓度远远大于其抑制离子通道作用的ES50，但不足以解释局麻药诱导细胞死亡的所有原因,RosaliaPerez-Castro,AnesthAnalg2009,108:997-1007,局麻药的神经毒性作用,蛛网膜下腔麻醉时局麻药注入CSF与手术后神经并发症相关，如一过性神经系统症状和持续性的腰骶神经病变一过性神经系统症状：一侧或双侧臀、腿部轻重不同的放射痛，通常在12周内消退，在给予利多卡因的患者中发生率高达1/3,PollockJE.Transientneurologicsymptoms:etiology,riskfactors,andmanagementRegAnesthMed2002;27:5816,局麻药的神经毒性作用,最严重的并发症是马尾综合征：排便、排尿的括约肌失禁、性功能丧失、偏瘫和腿部肌肉萎缩随局部麻醉药不同，其发生率为1/10001/10000不等临床使用的局麻药浓度很高，尽管和CSF混合，但可能短期内神经组织被很高浓度的局麻药所浸润骶部池状结构，局麻药可以在某个部位聚集较高浓度，引起严重的神经损伤,JohnsonME.Potentialneurotoxityofspinalanesthesiawithlidocaine.MayoClinProc2000;75:921-32,局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性,6种局麻药均有浓度依赖的细胞毒性作用，但它们杀伤细胞的能力不同布比卡因显示具有最强的细胞杀伤作用利多卡因随浓度增加也可以杀死所有细胞罗哌卡因、甲哌卡因、普鲁卡因和氯普鲁卡因即使在最高浓度也不杀死所有的细胞布、利：激活半胱天冬酸3/7而致细胞凋亡,RosaliaPerez-CastroAnesthAnalg2009,108:997-1007,区域神经阻滞后并发症的诊断和评估,最初24h内出现的神经并发症大多数表现为神经内、外血肿，神经内水肿，或一定数量的神经纤维损伤一些局麻后发生长时间感觉异常的患者中，神经损伤的症状并非立即出现，而是局麻后数日或数周才出现症状,神经损伤的预防,衬垫表浅的外周神经清醒状态下最大限度的避免对神经的牵拉尽可能避免对神经的压迫尽量增加外部压力的作用面积改变长时间的同种体位,神经损伤的治疗,感觉障碍暂时的，症状表现为麻木和麻刺感，应该指导患者避免采用压迫或牵拉神经的体位，症状一般5日内消失运动障碍请神经科医生会诊，行肌电图检查评估急性损伤部位,药物治疗,周围神经再生是个相当复杂的过程，受到局部甚至整体的多种因素的影响周围神经损伤、修复再生过程中，由于损伤破坏了周围神经正常的微环境、破坏了血-神经屏障，导致了从神经元胞体、轴突到外周终末器官的一系列损伤反应，期间还会受多种因素的影响不少学者研究了如何利用促进周围神经再生的因素，消除对周围神经再生不利的因素，来加速、促进周围神经再生，提高疗效,神经营养药物,主要应用维生素类药物，通过加速神经纤维合成所需的蛋白质、磷脂等的合成，从而有益于神经纤维的合成，以促进神经再生临床常将维生素B1、维生素B6、地巴唑3药合用，称神经营养药维生素B1：又名硫胺素（Thiamine），是维持神经系统和消化系统正常功能的水溶性维生素。用量：1030mg/次，3次/d,神经营养药物,维生素B12：维生素B12是细胞内生化反应的辅酶，成人0.0250.1mg/d；用于神经炎时，用量酌增维生素B6又名吡多辛，吡多醇，是具有解毒、止吐等作用的水溶性维生素，能促进氨基酸的吸收的蛋白质的合成，并参与脂肪的代谢。用量：1020mg/次，3次/d,外源性神经营养因子,神经生长因子、睫状神经节营养因子（CNTF）、脑源性营养因子（BDNF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）神经节酐脂是细胞膜层的正常成分，外源性神经节酐脂体内应用可促进周围神经再生，其作用方式主要是促进雪旺氏细胞增殖并增强其吞噬