执业医师考试培训-病例分析

病案一,男性，56岁，已婚，工人。因反复咳嗽咳痰10年，气促2年加重1周入院。患者10年前起病，受凉后即咳嗽，咳白粘痰，早晨及晚上睡前明显，冬春季发病较多，每次发病症状持续20-40天，近2年气促，以上坡及上楼时明显，休息时症状可缓解。近一周患者受凉后咳嗽咳黄痰较多，伴畏寒、气促、活动后加重。起病以来大小便正常，食欲稍减。既往体健，无明显肺结核病史，吸烟20年，每天20支，不嗜酒。,病案一,T38、P100次/分、R26次/分、BP100/60mmHg，发育正常，消瘦，神清合作。口唇稍发绀、气管居中，颈静脉不充盈。胸廓呈桶状，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干啰音，右下肺可闻少量湿啰音，心率100次/min，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未扪及，下肢无水肿。实验室检查：WBC11109/L、N82%L18%，Hb118.9/LPIT100109/L。胸片：双肺纹理增多，增粗紊乱，右下肺少量斑片状影。,病案一,一、诊断1、慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）。2、右下支气管肺炎。二、鉴别诊断1、支气管扩张：肺部高分辨CT检查可鉴别。2、支气管哮喘：3、肺结核：4、肺间质纤维化：5、尘肺：6、肺癌：,病案一,三、需进一步完善的检查1.痰涂片，痰培养加药敏。2.高分辨肺CT排除支气管扩张及肺间质性肺炎。3.动脉血气分析。4.肺功能检查及ECG。,病案一,四、治疗原则1、抗炎：抗生素治疗，首先经验性用药然后根据药敏给药。2、支气管扩张剂：2受体兴奋剂，抗胆碱能药物，茶碱类药物3、糖皮质激素：口服、静脉滴注、雾化吸入4、化痰：氨溴索，乙酰半光氨酸。5、雾化治疗：解痉化痰药6、氧疗：7、支持对症处理,病案二,男，60岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，双下肢浮肿2年，加重伴嗜睡1天入院。患者20年前起病，出现慢性咳嗽，咳痰，每年冬春季节或受凉后症状加重，5年前出现活动后气促，2年前出现间歇性双下肢浮肿，1天前受凉后出现咳嗽，咳黄痰，气促加重，双下肢浮肿，并出现嗜睡。起病后无发热、胸痛、咯血等，纳差，大、小便尚正常，抽烟近40年。,病案二,T36.2，P102次/min，R28次/min，BP120/80mmHg，SPO284%，嗜睡状，气促，口唇发绀，眼球结膜水肿，桶状胸，听诊两肺呼吸音低，呼气期相对延长，两肺有散在干罗音，右下肺少许湿罗音，心界向左扩大，心率102次/分，律齐，无杂音，腹部检查无明显阳性体征，双下肢轻度浮肿。,病案二,实验室检查：血常规：Hb138g/L，WBC8.7109/L、中性81%。胸部平片:两肺透亮度增高，右下肺心缘旁有渗出病灶，隔肌低平，心影扩大。,病案二,一、诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），慢性肺源性心脏病（失代偿期），右心衰，呼吸衰竭，肺性脑病。2、右下肺社区获得性肺炎（CAP）。二、鉴别诊断（一）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：（二）、原发性心肌病：（三）、风湿性心脏病,病案二,三、需进一步完善的检查：1、痰培养及药敏检查2、动脉血气分析及动态监测3、血清肝、肾功能、电解质检查4、心电图5、心脏B超6、病情稳定后肺功能检查患者入院后检查动脉血气分析结果：PH7.36，PaO240mmHg，PaCO276mmHg。,病案二,四、治疗原则：积极控制感染；畅通呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧与二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。1抗感染治疗2通畅呼吸道、增加通气量：（1）支气管扩张剂治疗：吸入或口服：沙丁胺醇，茶碱（2）呼吸道的湿化和雾化治疗：化痰药、沙丁胺醇、激素（3）机械通气治疗：无创、有创适应症，人工气道的选择（面罩、插管、切开）,病案二,3氧气治疗4糖皮质激素治疗5.酸碱平衡及电解质紊乱的治疗6.呼吸兴奋剂的治疗7.利尿剂和强心剂8.消化道出血的防治9.营养支持,病案三,女，22岁，汉族，未婚，教师，湖南湘潭人。患者于2年前入住刚装修的宿舍发作气喘，干咳，离开住处可自行缓解，以后闻油烟味则发作气喘，服用“氨茶硷”可缓解症状。近3天因吹冷风感染后发作气喘，自行用药症状不能缓解遂来我院就诊。起病以来无发热，无胸痛、咯血。食欲减退，大小便正常，睡眠差。既往体健，否认“肝炎”，结核病史。,病案三,T36.8、P100次/分、R26次/分、BP110/70mmhg发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结不大，口唇稍发绀、气管居中，胸廓对称，双肺叩诊清音，双肺闻及弥散性哮鸣音以呼气期为主，未闻及湿啰音。心率100次/min，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。实验室检查：WBC7109/L，N70%，L30%Hb120g/Lpt100109/L。胸片：双肺纹理稍增多,病案三,一、诊断支气管哮喘急性发作二、鉴别诊断1、心源性哮喘：2、支气管肺癌：3、肺嗜酸细胞浸润症：,病案三,三、需进一步完善的检查1.动脉血气分析：2.血清IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)含量测定。3.痰液检查：痰涂片和痰培养，痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞，也见可尖棱结晶，粘液栓和透明哮喘珠。4.肺功能检查：,病案三,四、急性发作期的治疗原则1、氧疗与辅助通气：2、2受体兴奋剂：吸入、雾化、静脉滴注3、茶碱类药物：口服、静脉4、抗胆碱能药物：溴化异丙托品吸入或雾化，与2受体兴奋剂同时用有相加作用5、糖皮质激素：口服、静脉,病案四,女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月入院。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力来就诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。,病案四,T37.4,P94次/min，R22次/min，BP130/80mmHg，消瘦，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心界不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。实验室检查：血Hb110g/L,WBC4.5X109/L,N53%,L47%,PLT210X109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+）,病案四,一、诊断1、继发型肺结核2、糖尿病2型二、鉴别诊断（一）、肺炎：（二）、肺癌：（三）、支气管扩张：（四）、肺脓肿：,病案四,三、进一步完善的检查1、X线胸片：2、痰涂片找结核菌，3、血清结核抗体检测：4、纤维支气管镜检查：5、结核菌素（PPD）试验：6、查胰岛功能：,病案四,四、治疗原则1、抗结核治疗：规则、适量、联合、全程用药。选用复治方案，疗程6-12个月。具体方案：2S(E)HRZ/4HR，并采取督导化疗，保证规律用药，6个月疗程结束时痰菌若为阳性，继续期延长2个月。每月查肝肾功能，定期（每3个月）复查胸片。2积极治疗糖尿病：,病案五,男性，45岁，已婚，工人，因畏寒、发热、咳嗽、咳痰，胸痛4天，痰中带血1天入院。患者于4天前因受凉后出现畏寒、发热，每日体温波动在39.240之间。咳嗽，咳少量粘液脓痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧。同时有头痛、全身痛，乏力，无气促，当时按感冒治疗，用“泰诺感冒片”和“病毒唑”静滴治疗，症状无好转，入院前1天痰带少量暗红色血丝，起病以来食欲减退，大小便正常。既往体健。无结核、肝炎病史。吸烟20年，20支/日。,病案五,T40，P126次/min，R29次/min，BP100/60mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，鼻翼扇动，神清合作，气管居中。胸廓两侧对称，右上肺语言震颤稍增强，叩诊呈浊音，呼吸音增粗，右锁骨下区可闻及支气管肺泡呼吸音，无干湿啰音，左肺清晰。心率126次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。实验室检查：Hb120g/L；WBC18109/L，N0.85，L0.15；PT120109/L。胸片：右上肺大片密度增高的模糊阴影。,病案五,一、诊断及诊断依据右上肺社区获得性肺炎。二、鉴别诊断1、干酪样肺炎：2、其他病原体所致的肺炎：3、急性肺脓肿：4、肺癌并阻塞性肺炎：,病案五,三、需进一步完善的检查1、痰涂片革兰染色及荚膜染色镜检，2、痰培养以确定病原体，并作药物敏感试验。3、ECG及肝肾功能检测，4、血细菌培养，持续高热不退，病情加重时做血培养，排除败血症。5、胸片复查，必要时做肺部CT。,病案五,四、治疗原则1、抗菌药物治疗：首先经验性用药：青霉素类首选，过敏者用大环内酯类或氟喹诺酮类。疗程通常为57天，退热后3天停药或改口服药维持数天。若肺炎球菌对青霉素耐药，则根据药敏结果及时调整抗生素的应用。2、支持对症治疗：3、并发症的处理：用适当抗菌素治疗3天效果不好者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎、关节炎等，并及时处理。,病案六,男性，62岁，已婚，干部。因咳嗽、咳痰1月余，痰中带血3天入院。患者于1个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量粘液痰，右胸背稍感胀痛。无畏寒、发热、盗汗及呼吸困难，在当地医院诊断“支气管炎”。给予多种口服抗炎药如“阿莫西林”等，疗效不显著，但能坚持工作。3天前痰中带血，血多痰少，胸片检查，发现右上肺前段有一块阴影，约4cm5cm大小，边缘毛糙，即来我院就诊。起病来无明显消瘦，食欲、大小便正常。1980年患过左上肺结核，抗痨8个月已好转。有40年吸烟史，每日吸烟20支。,病案六,T36.8，P84次/min，R20次/min，BP120/80mmHg发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染。无声嘶。右侧锁骨上可扪及一1cm1.5cm大小淋巴结，质较硬，无痛。气管居中。双肺叩诊清音，呼吸音正常，右上肺可闻及干啰音，未闻及湿啰音。心率84次/min，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及。未见杵状指。膝反射正常，病理征(-)。实验室检查：Hb120g/L；WBC8109/L，N0.75，L0