13 第十三单元 心律失常.doc

第十三单元 心律失常心脏传导系统是由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右房室束支和Purkingje纤维构成。窦房结是心脏正常冲动的起源，位于上腔静脉入口与右心室交界处。窦房结兴奋频率为60100次/min结间束是窦房结与房室结之间的传导径路，分为前、中、后三个传导束。房室结位于房间隔的右后部，向下延伸为房室束，房室结与房室束（HiS束）构成房室交界区，再向前下伸延到室间隔膜部，分成左、右房室束支，分别位于间隔的左、右侧内膜下。房室结兴奋频率4060次/min左束支在室间隔左侧起始部位又分为前上支和后下支两束纤维。右束支沿室间隔右侧下行直到心尖处才开始分支为Purkinje纤维。两侧束支在心室内膜下分成无数Purkinje纤维与心肌纤维相连接。分支为Purkinje纤维。浦肯野纤维兴奋频率为1540次/min（79题共用选项）A.窦房结 B.心房肌 C.房室交界D.心室肌 E.浦肯野纤维【xl2007-2-122】7.传导速度最快的是答案：E【xl2007-2-123】8传导速度最慢的是答案：C【xl2007-2-124】9自律性最高的是答案：A心肌生理特性: 兴奋性 自律性 传导性 收缩性 1.窦性心律失常（1）病因或临床意义（2）病态窦房结综合征的心电图表现1窦性心律失常病因及临床意义 窦性心律失常主要包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞和病态窦房结综合征。常见病因及临床意义详见下表： 2病态窦房结综合征的心电图表现 （1）持续而显著的窦性心动过缓（50次分钟以下）， （2）窦性停搏或窦房阻滞； （3）窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存； （4）心动过缓-心动过速综合征，这是指心动过缓-房性心动过速性心律失常交替发作，后者通常为心房扑动、心房颤动或房性心动过速； （5）在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞，（6）房室交界性逸搏或逸搏性心律。病人可在不同时间出现一种以上的心律失常。2.房性心律失常（1）房性过早搏动的心电图表现及治疗（2）心房颤动的心电图表现及治疗（3）阵发性室上性心动过速的心电图表现及治疗 1房性期前收缩的心电图表现及治疗 （1）心电图表现：房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断（称为被阻滞的或未下传的房性期前收缩）或缓慢传导（下传的PR间期延长）现象。多为不完全性代偿间歇。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。 （2）治疗：房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，可给予洋地黄制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂。2心房颤动（简称房颤）的心电图表现及治疗：平均每年出2道题。病因和临床特征虽然大纲没有要求，但是，却出过考试题。请同学们认真学习记忆。心房颤动(atrial fibrillation)是临床上最常见的心律失常之一，且随年龄增加房颤的发生率亦明显增加，65岁的发生率在510o近年来病因亦发生了明显变化，7080年代风心病为第1位原因，90年代以后，风心病呈下降趋势。病因1绝大多数见于器质性心脏病患者。最常见的是风心二尖瓣狭窄，其次是冠心和高血压。此外还见于预激综合征、缩窄性心包炎、肺心等。2000-2-20心房颤动最常见于（答案：B） A冠心病 B风心病二尖瓣狭窄 C高心病 D甲亢性心脏病 E缩窄性心包炎2甲状腺功能亢进也是常见的病因。3洋地黄中毒。4特发性房颤：少数房颤患者经多年观察未能发现器质性病变基础，称为孤立性或特发性房颤，发生原因不明。临床表现1、症状：房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/min，病人感到心悸，气短，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，病人甚至不觉察其存在。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。栓子来自左心房或心耳部，附壁血栓的碎块脱落后可随循环到周围动脉引起肢体、脑及肾脏等器官的动脉栓塞；附壁血栓呈球状而较大时，可堵塞二尖瓣口而引起晕厥，甚至猝死。2、体征：三大特点：心脏听诊第l心音强弱变化不定，心律绝对不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌。确诊须做心电图检查。发生栓塞时有相应的体征。常常栓塞体循环系统：如脑、四肢及肾脏等房颤病人并发房室交界性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞时，其最常见原因为洋地黄中毒。心电图表现（1）心电图表现：P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），频率约350600次/min；心室律绝对不规则。未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100160次/min之间。宽QRS波群伴极快速的心室率（大于200次/min）提示存在房室旁道。儿茶酚胺类药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室不应期，减慢房室传导，减慢心室率；QRS波群通常形态正常，但振幅并不一致；伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波群增宽、畸形。 (145146题共用题干)女，32岁，有心脏病病史4年。最近感到心悸，听诊发现心率100次分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。2006-2-145听诊的发现最可能是 A窦性心律不齐 B窦性心动过速 C心房颤动 D室性早搏 E房性早搏答案：C2006-2-146为进一步确诊心律失常的类型,应首选A嘱病人左侧卧位听诊B嘱病人屏气后听诊C心电图检查D超声心动图EX线胸片答案：C2006-3-028持续性房颤是指难以自动转复为窦性心律的房颤发作持续A.24小时（或48小时）以上B.72小时以上C1个月以上D3个月以上E6个月以上答案：A解析：考二尖瓣狭窄和房颤相结合的题。 治疗 总的治疗原则为：转复窦律、维持窦律、减慢室律和抗凝治疗。（记得讲房颤的分类）1一般治疗：针对病因治疗并去除诱因，如积极有效地控制甲状腺机能亢进。2药物治疗：药物治疗的目的是尽可能将房颤转复为窦性心律，不能转复者要控制和减慢心室率，改善心功能，并防止心房内血栓形成，减少栓塞并发症，最大限度地减少房颤的危害。(1)转复窦律（恢复窦性心律）：房颤病人理论上均应考虑复律为窦性心律。但在房颤持续多年或心脏明显扩大（尤其是左房内径45mm），或病因尚未纠正（如心腔机械狭窄未解除）或疑病态窦房结综合征的患者，复律成功的机率很小，并且难以维持，不宜强行复律治疗。对于近期有过血管栓塞的患者，应充分考虑到复律后心房内血栓脱落的可能。复律分为药物复律和同步直流电复律。药物复律通常采用口服给药，奎尼丁、心律平、胺碘酮及索他洛尔等复律的成功率均60，可酌情选用。无效时可采用同步直流电复律。(2)维持窦律（维持窦性心律）：持续性房颤的患者复律后应选用抗心律失常药物维持窦性心律，奎尼丁是最常选用的药物，近年采认为胺碘酮似乎更加安全有效。阵发性房颤是否需要用药维持窦律，取决于其发作的频率，发作时伴有的症状，以及服用抗心律失常药潜在的危险。治疗的目的在于控制阵发性房颤发作的频率。通常选用第1类抗心律失常药（奎尼丁、氟卡胺、心律平）或索他洛尔及胺碘酮。(3)减慢室律（控制心室率）：房颤患者减慢心室率的治疗适用于下列3种情况：急性房颤或阵发性房颤急性发作，选用静脉给药迅速减慢心室率，多数患者在室率控制后血流动力学紊乱得以改善，自行恢复为窦律。30. xl2007-3-064适宜使用洋地黄类药物的情况是A快速心房颤动B三度房室传导阻滞C预激综合征伴心房颤动D病态窦房结综合征E二度型房室传导阻滞答案：A试题点评：洋地黄可抑制房室传导，同时对迷走神经有兴奋作用，故不适用于房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。洋地黄可缩短旁路不应期，使心室率加快，因此不适宜预激综合征伴心房颤动的患者。因洋地黄可抑制房室传导，减慢心室率，故快速心房颤动是应用洋地黄的适应证。持续性房颤，有条件复律者，在复律前选用药物减慢室率。持续性房颤复律失败或复律成功机率很小或权衡抗心律失常药物长期应用危险性较大时，选用药物控制心室率。控制心室率药物的选择，近年来趋向于选择钙拮抗剂(维拉帕米、硫氮卓酮)和受体阻滞剂作为控制房颤心室率的第一线药物。不伴有心力衰竭时，地高辛不宜作为控制心室率的首选药。地高辛主要通过增加迷走神经张力，减慢房室结的传导速度来控制房颤静息时心室率。运动时，交感神经张力增加，地高辛的作用不再维持。此外地高辛缩短心房不应期，使得房颤更易持续。目前仅在房颤合并心衰时选用地高辛控制心室率。房颤的心室率控制在什么范围内最为合适至今仍无定论。一般认为，静息状态心室率应控制在6080次min，轻微活动时的心室率不应超过100次min，动态心电图上平均心室率90次min。(4)抗凝治疗：复律前后的抗凝：对房颤持续48h以上，或有过栓塞史的患者，应在复律前3周及复律后45周使用抗凝剂。若超声心动图发现血栓，则应在复律前延长抗凝时间直至复查时没有血栓方可复律。高危人群的预防性抗凝：阵发性房颤和持续性房颤的患者具有下列危险因素时应行预防性抗凝：高龄(大于65岁)；高血压；糖尿病；一过性脑缺血或脑卒中史；伴充血性心力衰竭或冠心病。对无器质性心脏病，年龄150/分C.心律绝对规则D.第一心音强弱不等E.大部分由折返机制引起【真题库】6阵发性室上性心动过速的心率一般在A.60100次/分 B.150200次/分 C.200300次/分D.250300次/分 E.300350次/分答案：B29. 2001-2-101男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压12070mmHg，心率180次分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分。最可能的诊断为A.窦性心动过速B.阵发性心房颤动C.阵发性室上性心动过速D.阵发性心房扑动E.第三度房室传导阻滞答案：C试题点评：心动过速发作突然开始与终止，持续时间长短不一，症状包括心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞痛，甚至发生心力衰竭与休克，体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则为阵发性室上性心动过速的典型表现。 （2）治疗 急性发作期：刺激迷走神经，包括单侧颈动脉窦按摩（严禁双侧）、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸于冰水内等措施；药物选用腺苷或维拉帕米静脉缓慢注射。如患者合并心衰、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用维拉帕米，宜选用腺苷静注。毛花苷丙（西地兰）静脉注射对伴有心功能不全患者可作首选；普罗帕酮、受体阻滞剂静脉注射也能有效终止心动过速；合并低血压者可应用升压药物（如苯福林、甲氧胺或间羟胺），通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。食管心房调搏术常能有效终止发作。当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭或药物治疗无效，应立即进行同步电复律。已应用洋地黄者不应接受电复律。预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻滞剂可供首先选用。导管消融能根治心动过速应优先考虑应用。2000-2-22.阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选 （答案：B）A.静滴利多卡因 B.静注维拉帕米 C.口服苯妥英钠 D.静滴10氯化钾 E.口服美西律 2006-2-095男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是A心房颤动B窦性心动过速C房性期前收缩D阵发性室性心动过速E阵发性室上性心动过速答案：E2000-2-21.为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选 （答案：B）A.外科手术 B.射频消融治疗 C.抗心动过速起搏器 D.长期服用有效药物 E.自动心脏复律除颤器 解析：心律失常的诊断和治疗3.室性心律失常（1）室性早搏的心电图表现及治疗（2）阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗1室性期前收缩的心电图表现及治疗（1）心电图表现：提前发生的QRS波群，时限0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。室性期前收缩与其前的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。室性期前收缩后出现完全性代偿间歇。1. 【真题库】1符合室性早搏心电图的特征是A.提前出现的QRS波群，形态宽大畸形B.QRS波群时限0.12秒C.QRS波前可见异位P波D.T波低平E.多数代偿间歇不完全答案：A （2）治疗无器质性心脏病：患者如无明显症状，不必使用药物治疗。如患者症状明显，治疗以消除症状为目的。药物宜选用受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。二尖瓣脱垂患者发生室性期前收缩，可首先给予受体阻滞剂。2007-3-027对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩的患者，应采取的治疗是：AA. 去除病因和诱因 B.胺碘酮 C.维拉帕米 D.普罗帕酮E. 美西律答案： 无症状的室早治疗：去除诱因和病因。 急性心肌缺血：目前不主张预防性应用抗心律失常药物。若急性心肌梗死时，早期应用受体阻滞剂。急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱。慢性心脏病变：避免应用IA类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩，可选用胺碘酮、受体阻滞剂。34.真题陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩，首选药物是A.慢心律B.普罗帕酮（心律平）C.奎尼丁D.受体阻滞剂E.钙拮抗剂答案：D试题点评：-受体阻滞剂能降低心肌梗死后猝死发生率，适用于陈旧性心肌梗死合并频发室早患者。室性心动过速（简称室速）的心电图表现及治疗（1）心电图表现：3个或以上的室性期前收缩连续出现；QRS波群形态畸形，时限0.12s；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；心室率通常为100250次分钟，心律规则；P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离；通常发作突然开始；心室夺获与室性融合波，可作为确立室性心动过速与室上性心动过速合并心室内差异传导鉴别的最重要依据。按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速（形态恒定不变）和多形性室速（形态多变呈尖端扭转型），QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。【真题库】10不支持室性心动过速诊断的心电图表现是A.室性融合波 B.房室分离C.QRS波宽大畸形D.3个或以上室性期前收缩连续出现E.心动过速常由期前发生的P波开始答案：E 2001-2-017室性心动过速心电图诊断的最主要依据是A.QRS波群形态宽大畸形B.心室率100200次/分C.心室律稍微不规则D.心室夺获和室性融合波E.房室分离，房率室率答案:D试题点评：心室夺获与室性融合波的出现对确定室速的诊断提供重要依据。解析：心室夺获与室性融合波，表现为P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介乎窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性融合波的存在是确立室性心动过速诊断的最重要依据，是用来区别室上性心动过速的重要依据。2007-3-026鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是： A.QRS波群宽大畸形的程度 B.是否存在房室分离 C.心室率的快慢 D.静脉应用普罗帕酮是否可终止 E.对迷走神经刺激的反应答案：鉴别室速和室上速的最有力证据是：房室分离。 (3132题共用备选答案) A心房扑动B心房颤动C窦性心动过速D阵发性室上性心动过速E持续性室性心动过速31.真题突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是答案：D试题点评：突发突止为阵发性室上速特点，按摩颈动脉窦与兴奋迷走神经，终止室上速。32.真题最易引起血流动力学异常的是答案：E （2）治疗 原则：有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗；无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状或血流动力学影响，不必使用药物治疗。持续性室速（发作时间大于30秒）发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速（发作时间小于30秒）亦应考虑治疗。终止室速发作：室速患者如无显著的血流动力学障碍，可选静脉注射利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮（心功能正常时）、氟卡胺（心功能正常时）或索他洛尔（EF大于30），也可用直流电复律。已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，应立即拳击心前区、直流电复律或心室起搏治疗。洋地黄中毒引起的室速不宜应用电复律，应给予苯妥英钠等药物。2004-95.对药物治疗无效的反复发作室性心动过速/心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为：答案BA.服用阿托品B.植入性心脏转复除颤器C.服用奎尼丁D.安置房室顺序起搏器E.静脉维拉帕米33.真题洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用A.利多卡因B.普罗帕酮C.苯妥英钠D.氯化钾E.直流电复律答案：E解析：明显代谢紊乱或电解质紊乱（低钾、低镁）或洋地黄亚中毒/中毒状态时，电复律后可很快发生室性心律失常，包括室速和室颤。应在纠正上述情况后再考虑电复律。【真题库】3一风湿性心脏病人，因气急，全身水肿、肝肿大，颈静脉怒张，服用地高辛半个月后出现室性早搏呈二联律，除立即停用洋地黄并补充钾盐外，首选的抗心律失常药是 A.利多卡因静注 B.胺碘酮口服 C.苯妥英钠静注D.维拉帕米 E.普罗帕酮静注答案：A【xl2007-4-010】11血流动力学不稳定的持续性室性心动过速治疗宜首选A利多卡因B食道调搏复律C心律平D直流电复律E补充血容量答案：D试题点评：直流电复律能迅速终止室速发作，改善血流动力学。2000-2-23.室性心动过速伴严重血液动力学障碍时，终止发作的首选方法是： （答案：C）A.利多卡因 B.胺碘酮 C.同步电复律 D.人工起搏超速抑制 E.压迫颈动脉窦2006-3-029心室颤动电除颤应首选直流电A. 150J非同步除颤B200300J同步除颤C200300J非同步除颤D360J同步除颤E360J非同步除颤答案：C4.心脏传导阻滞（1）房室传导阻滞及室内传导阻滞的心电图表现（2）III度房室传导阻滞的治疗1房室传导阻滞及室传导阻滞的心电图表现 （1）房室传导阻滞的心电图表现一度房室传导阻滞：每个心房冲动都传导至心室，但PR间期超过0.20s。房室传导系统的任何部位发生传导缓慢，均可导致PR间期延长。QRS波群形态正常者，房室传导延缓部位几乎都位于房室结内，极少数为希氏束。【真题库】2女性，18岁，患上呼吸道感染一周后，感心悸、气短、乏力。心率98次分，心电图示P-R间期为0.22秒，应诊断为 A.窦性心动过速 B.窦性心律不齐 C.度型房室传导阻滞D.度型房室传导阻滞 E.度房室传导阻滞答案：E试题点评：P-R间期延长超过0.20秒，故考虑度房室传导阻滞。二度型房室传导阻滞：PR间期进行性延长直至一个P波受阻不能下传心室；相邻RR间期呈进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的PP间期正常窦性PP间期的两倍。【真题库】4男性，56岁。近日来感心悸，乏力，头晕，心电图示：P-R间期在相继的心动周期中逐渐延长，最后发生QRS波群脱漏。如此周而复始，最可能是A.二度型房室传导阻滞B.二度型房室传导阻滞C.心房颤动D.一度房室传导阻滞E.三度房室传导阻滞答案：B试题点评：二度型房室传导阻滞表现为P-R间期逐渐延长，直到QRS波群脱漏。二度型房室传导阻滞表现为P-R间期恒定，QRS波群脱漏。二度型房室传导阻滞：心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期正常或延长。2：1房室阻滞可属第二度型或型房室阻滞。若同时记录到3：2阻滞，第二个心动周期之PR间期延长者，便可确认为型阻滞。【真题库】5心电图示：P波规律出现，P-R间期为0.22秒，每隔2个P波后有一次QRS波群脱漏，心房率75次分，心室率50次分，其诊断应为A.一度房室传导阻滞B.二度型房室传导阻滞C.二度型房室传导阻滞D.三度房室传导阻滞E.房性心动过速伴3:2房室传导阻滞答案：C (7678题共用备选答案) A第一度房室传导阻滞 B第二度I型房室传导阻滞 C. 第二度型房室传导阻滞 D. 第三度房室传导阻滞 E高度房室传导阻滞1999-2-076F波与QRS波群完全无关1999-2-077PR间期固定，P波后均有QRS波群，PR间期020秒1999-2-078PR间期固定，但部分P波后无QRS波群三度房室传导阻滞：心房与心室活动各自独立，互不相关；心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或心房异位节律（房性心动过速、心房扑动或心房颤动）；心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率4060次/min，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/min 以下，QRS波群增宽，心室节律亦常不稳定。 （2）室内传导阻滞的心电图表现 右束支阻滞：QRS时限达0.12s以上；不完全右束支阻滞时QRS时限0.12s；V1导阻呈rsR,R波粗钝。V5、V6呈qRS，S波宽阔；T波与QRS主动方向相反。 左束支阻滞：QRS时限达0.12s以上；不完全左束支阻滞时QRS时限0.12s；V 5V6呈导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波；V1导联呈宽阔的QS波或rS波形；T波与QRS主波方向相反。 左前分支阻滞：电轴左偏；、aVL导联呈qR波，、aVL导联呈rS图形；QRS时限0.12s。 左后分支阻滞：电轴右偏；导联呈rS图形，、aVL导联呈qR波，且RR；QRS时限0.12s。 2房室传导阻滞的治疗心室率过慢者，给予阿托品（0.52.0mg静脉注射），可提高心室率，适用于阻滞位于房室结的病人。异丙肾上腺素（14p/min静脉滴）可用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时要十分慎重，因为可能导致严重的室性心律失常。对于症状明显，心室率明显缓慢者，应及早安置临时性或永久性人工心脏起搏器。1999-2-119女性，50岁，心电图见图(二)。心电图诊断应是 A完全性左束支传导阻滞 B不完全性左束支传导阻滞 C左室肥厚 D完全性右束支传导阻滞 E不完全性右束支传导阻滞1999-2-120患者30岁，风湿性心脏病，近感心悸、头昏、心电图检查见图(三)。其诊断应为 A心房扑动 B房性心动过速 C心房颤动 D房性早搏 E窦性心律不齐 抗心律失常药物:IA 类奎尼丁、普鲁卡因胺，减慢最大速度；IB类利多卡因、苯妥英钠，不减慢最大速度；IC类普罗帕酮、美心律2003-1-179. 属于IC类的抗心律失常药物是 A奎