低钾血症护理查房完整版本

.,低钾血症护理查房,肾内科：雷雪梅,.,查房目的,3,.,3,1,2.低钾血症的病因了解,3.低钾血症的临床表现熟悉,1.低血钾的概念和特点了解,4.低钾血症的治疗了解,5.低钾血症的观察和护理重点、难点,.,概念,血清钾浓度低于3.5mmol/L(3.5mEq/L，正常人血清钾浓度的范围为3.55.5mmol/L)称为低钾血症。,.,.,.,.,病因,1、钾摄入减少一般饮食含钾都比较丰富。故只要能进食，机体就不致缺钾。消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食。如果给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致缺钾和低钾血症。然而，如果摄入不足是惟一原因，则在一定时间内缺钾程度可以因为肾的保钾功能而不十分严重。,.,2、钾排出过多经胃肠道失钾：常见于严重腹泻、呕吐等伴有大量消化液丧失的患者。剧烈呕吐时，胃液的丧失并非失钾的主要原因，大量的钾是经肾随尿丧失的，因为呕吐所引起的代谢性碱中毒可使肾排钾增多，呕吐引起的血容量减少也可通过继发性醛固酮增多而促进肾排钾。,.,经肾失钾：这是成人失钾最重要的原因。引起肾排钾增多的常见因素有：利尿药的长期连续使用或用量过多某些肾脏疾病肾上腺皮质激素过多远曲小管中不易重吸收的阴离子增多镁缺失碱中毒,.,（3）经皮肤失钾：汗液含钾只有9mmol/L。在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失。,.,3、细胞外钾向细胞内转移低钾性周期性麻痹：发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病。碱中毒：细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞。过量胰岛素：用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，发生低钾血症。钡中毒是一些溶于酸的钡盐如醋酸钡、碳酸钡、氯化钡、氢氧化钡、硝酸钡和硫化钡等。临床表现主要是肌肉软弱无力和瘫痪，严重者常因呼吸肌麻痹而死亡。,.,症状,缺钾的严重程度与细胞内外钾浓度之差密切相关，又取决于低血钾发生的速度、持续时限及病因。长期应用利尿药所致的低钾多系逐渐形成，故临床表现不严重。短时间内发生的低钾可致猝死。血pH值及其他血电解质浓度也与症状轻重有关。严重低血钾伴酸中毒时，由于细胞内的钾移至细胞外，低血钾症状可减轻，如糠尿病酸中毒。但随着酸中毒的纠正缺钾症状可迅速加重。,.,1、神经肌肉系统：当血钾低至2.5mmol/L时，神经肌肉症状即明显。肌无力常是最早最突出的症状，全身肌肉无力甚至瘫痪，重者腱反射消失，呼吸肌麻痹。中枢神经系统症状有抑郁、嗜睡、定向障碍及精神紊乱等。2、消化系统：肠蠕动减弱。轻度缺钾时仅有轻度腹胀、恶心、便秘。严重低血钾时可出现肠麻痹，甚至麻痹性肠梗阻3、心血管系统：轻度低血钾者多见窦性心动过速、房性期前收缩或室性期前收缩。重度低血钾可致室上性或室性心动过速及室颤等乃至猝死。心电图改变为T波低平然后倒置，U波出现或与T波融合，S-T段下降，Q-T(Q-U)延长及房室传导阻滞。,.,4、肾脏：因肾小球滤过率和肾血流量降低，肾浓缩功能下降而出现持久性低比重尿，至肾性尿崩症，这可能与远曲小管上皮细胞受损和对抗利尿激素的反应降低有关。5、代谢性碱中毒：因血钾降低，细胞内的钾离子转移至细胞外，而细胞外液的氢离子进入细胞内，使细胞外氢离子浓度下降而致碱中毒。因细胞内钾降低，肾小管分泌钾离子减少,Na-K交换减少而Na-H交换增多，尿排氢离子增加而加重碱中毒。因尿中氢离子增加，尿呈酸性。,.,检查,.,诊断,1、低钾血症发生率较高，其症状常被原发病所掩盖，易误诊。因此对于长期少食，禁食，利尿或大量呕吐，腹泻患者，应及时补充钾盐。另外，在代谢酸中毒时，血清钾可能不低，当纠正酸中毒后，可出现低钾血症。进一步的鉴别，应观察血容量状况和血压情况。2、低钾血症并发心律失常时，还需与其它类型的心律失常作鉴别，如室上性心动过速等，因为有些患者可能没有其它临床症状，只表现为心律失常，因此对于一些无心脏病史的病人，如果出现了心律失常，应该怀疑本病，如果有本病的病因存在，应该进行实验室检查，一般可以诊断出。,.,治疗,1、一般采用口服钾，成人预防剂量为10%氯化钾3040ml/d（每g氯化钾含钾13.4mmol）。氯化钾口服易有胃肠道反应，可用枸橼酸钾为佳（1g枸橼酸钾含钾4.5mmol）。2、静脉输注氯化钾，在不能口服或缺钾严重的病人使用。常用浓度为5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化钾1020ml，每g氯化钾必须均匀滴注3040min以上，不可静脉推注。补钾量视病情而定，作为预防，通常成人补充氯化钾34g/d，作为治疗，则为46g或更多。,.,补钾注意事项：（1）尿量必须在30ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。（2）伴有酸中毒、血氯过高或肝功能损害者，可考虑应用谷氨酸钾，每支6.3g含钾34mmol，可加入0.5L葡萄糖液内静滴。（3）静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。（4）切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停。,.,（5）K+进入细胞内的速度很慢，约15h才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给。（6）缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦。（7）短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。,.,并发症,本病主要可引起以下的一些并发症1、低钾血症并发有低钙，低镁，低钙时常表现为手足搐搦，它们的症状也可以相互混淆，应注意在补充钾的同时补充适当的钙、镁。2、低钾血症可以引起各种类型的心律失常。3、高钾血症：对于低钾血症的病人，由于治疗时过度地补钾，有可能因为治疗不当，反而引起高钾血症，故为了预防高家钾血症，可将氯化加入5%10%的葡萄糖液中。4、低钾血症还可以引起肾功能的病变，故治疗时应严格观察尿量。,.,病例汇报,病情介绍：18床黄官富男37岁因“发现肌酐升高3年，乏力3天”2015年11月8号入院。入院前3年，患者无明显诱因出现肉眼血尿，无尿量减少，无颜面部及双下肢水肿。于大邑县人民医院就诊，查肌酐200umol/l左右，血压180/？mmHg左右，低血钾具体不详诊断为“肾功能不全、高血压病、低钾血症”，院外长期服用缬沙坦降压，氯化钾缓释片补钾治疗。3天前，患者因劳累后出现纳差乏力、四肢麻木，间断恶心，眼睑浮肿，就诊大邑县人民医院，测血压200/?mmHg，钾1.47mmol/l。查小便提示蛋白+，尿比重1.005,隐血+，肌酐526umol/l，尿素20.2mmol/l。肝功：丙氨酸氨基转移酶54U/L,天门冬氨酸氨基转移酶106U/L。腹部CT示：多囊肾，诊断为“多囊肾、肾性高血压？低钾血症”，给予“补钾、改善循环、降压”等治疗，病情无明显改善，今日由120急诊以“慢性肾功能不全，肾性高血压？低钾血症”收入我科。,.,体格检查：体温36.5度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压199/111mmHg。平车送入我科，精神差，面色晦暗，肌张力为四级。大邑县人民医院2015年11月7日：腹部CT:多囊肾。随机血糖：9.3mmol/l。,.,初步诊断,1慢性肾功能不全CKD4期2肾性高血压？3多囊肾4低钾血症5肝功能异常,.,诊疗计划,1、内科护理常规，一级护理，病重，心电监护及吸氧2、予以降压药降压，口服补钾3、低盐低蛋白低磷饮食4、完善相关检查,.,实验室及其他检查,11月8号血气分析提示：酸碱度7.470mmHg，剩余碱11.4mmo1/L；实际碳酸氢根36.4mmo1/L；血常规提示：血红蛋白108g/L；红细胞压积33.4%；中性粒细胞百分比84.2%；淋巴细胞百分比10.9%；肝肾功电解质提示：丙氨酸氨基转移酶65U/L;天门冬氨酸基转移酶108U/L；尿素12.13mmo1/L;肌酐381.1umo1/L;尿酸579umo1/L;B2微球蛋白10.5mg/L;超敏肌钙蛋白0.242ng/mL;肌红蛋白1000.00ng/ml;肌酸激酶4494U/L。,.,11月9号乙肝病毒前S1抗原阳性尿常规提示：尿隐血(3+)24小时尿蛋白定量：929.25mg/24h血浆醛固酮测定：醛固酮卧位259.21pg/ml11月10号全腹部CT提示：双肾、肝脏多发囊性病变肾动脉彩超提示：双肾多囊肾肾上腺MRI提示：双侧多囊肾，部分病灶合并出血,.,电解质提示钾,.,原发性醛固酮增多症（简称原醛症），是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特发性醛固酮增多症。,.,主要护理诊断,疲乏：与低钾血症引起四肢无力有关不舒适：与低钾引起胃肠胀气有关潜在并发症：心律失常潜在并发症：出血有跌倒的危险:与四肢肌无力有关心律失常,.,护理预期目标,病人四肢肌力恢复胃肠胀气不适缓解安全补钾血压稳定病人无发生跌倒/坠床不安全事件,.,护理措施,1、补钾的观察和护理补钾浓度、速度、量的确定补钾以缓慢、持续补入为原则，该患者为重度低钾，补钾浓度为0.6%1%，输入速度应快速11.5g/h，每日补钾量36g/h。静脉补钾时注意选择深粗大血管，发现穿刺静脉疼痛时，适当控制液体滴速在5060滴/min，必要时硫酸镁湿热敷。补钾前应询问患者有无排尿（24小时尿量平均在2400ml左右），口服氯化钾溶液，口味苦涩，对胃粘膜的刺激性大，可以加入果汁或温水稀释后服用。,.,2、消化系统症状观察与护理病员恶心呕吐时及时清理呕吐物，做好记录，可用温水袋腹部热敷，防止烫伤，腹胀时，顺时针方向腹部按摩，促进肠蠕动，便秘时，给予药物通便或灌肠等措施。3、持续心电监护密切观察动态变化，随时调整补钾量。4、血压观察与护理按时服药，严密监测血压变化情况，起卧位时动作宜慢，减少剧烈运动。,.,5、肌无力观察与护理如出现呼吸道不适，警惕是否有呼吸肌无力麻痹。告知患者卧床休息，避免下床，预防跌倒/坠床。观察大小便，记录好出入量。6、饮食护理适当给予患者高热量、高维生素、富含钾的肉类、水果及蔬菜等易消化的饮食。鼓励多饮水，保持体液平衡。应少食多餐，忌高碳水化合物食品，限制钠盐。指导患者进食含钾高的食物如海藻、冬瓜、西瓜、马铃薯、香蕉、花生、瘦肉、海带等。大量出汗后，不要马上饮用过量白开水或糖水，可适量饮用果汁或淡盐水，防止血钾过低。,.,健康教育,饮食指导避免大量饮清水,忌酗酒、暴饮暴食及进食不洁食物;尽量调配色香味俱全的食物，调动患者的食欲，以满足新陈代谢的需要。心理护理患者为青壮年，在家庭中和社会中担当主要的角色，可能出现焦虑、恐惧，甚至悲观、失望，担心影响到以后的生活。因此，护士应向患者及家属讲解本病