全科医生的临床诊疗思维.doc

全科医生的临床诊疗思维临床应用首都医科大学 崔树起对于我们的全科医学的临床推理和诊疗的思维来讲，有些个跟专科是相似的，也有些是不太一样的。所以在这当中的话我们来去看一看。 首先是对于推理的基本方法，这四点来讲基本上跟专科是有共同的地方。就是在临床推理的时候有四种推理方法是最常用的。第一个，就是流程图算法推理。流程图如果说按照这个加工零件来讲照着做就行了，但是在临床上来讲远不是简单。所以在流程图的使用过程中，后边我会给大家介绍。它在那些关键点都要做判断，这种判断是和否、有和无，那就要根据经验、根据循证的一些资料，特别是根据病人的那些个信息、数据来去做综合的判断，这点就是医生的基本功的训练过程了。这样，在我们现在的临床指南当中现在大量的采用了这样的流程图，包括这个诊断的或者是治疗的流程图。这个在使用过程中，如果学会了使用的比较好，能够形成一种合理的推理过程。而有些个这样的推理过程在年资比较浅的和经验不太多的人它是很难形成的，所以这一点可以帮助大家来提高诊疗的水平，诊疗的过程中的话要注意选择比较好的流程图来指导临床实践。第二是穷极推理。你在形成诊断假设的时候，刚才讲到了有很多严重疾病你不能够漏诊，你必须把它都想全。所以这样的话要穷极各种可能，这要经过系统的训练。因为病非常多，你能不能抓住重点，这点的话是要反复训练才行。第三个方面是模型识别法。所谓的模型识别就是典型病人的识别，如果你学会了再去识别不典型的病人。在临床上来讲，不典型的病人是大多数，但是你要想识别这种疾病，必须先学会识别典型的病人，在这个基础上才能够有效的识别不典型的病人。所以这个是在我们的识别过程中要注意。在不典型的病人和典型病人之间都是有关联的，你要抓住中间的这个关键点。第四点是假设和演绎推断。 我们可以看这张图，这个是在临床当中用的最多的一个推理过程。在这张图的话，我们可以看到，在临床上我们通过采集病史，通过分析它的症状和它的体征，来初步形成3 5个诊断假设。这个假设形成以后，到底是哪种疾病？我们要通过实验室的这些检查和辅助检查来进行选择。实验室的检查出现了阳性结果和阴性结果，这样有助于肯定或者是否定某一个诊断假设。通过前边的话是演绎过程中提出多个诊断假设，到通过实验室检查和辅助检查来排除一些疾病以后，归纳起来又形成了1 2个，最后要形成一个初步的诊断的结果。这样的话一个过程我们就把它叫做假设演绎的一个推理过程。所以在这个过程中的话来讲，是我们临床上不管你意识到还是没有意识到，多数情况下来采用的一种基本的推理方法。 刚才是一个模式图了，这个是在临床上来讲更详细的一个流程图。所以大家可以看到，病人的主诉和我们医生进行判断的时候，这个诊断假设的提出要和我们的所掌握的知识和我们的经验是密不可分的。所以在这个过程中要提高我们的这个正确判断它的这个过程需要我们再进一步的加强我们的学习和强化我们临床的实践，才能够更科学的、更快速的能够形成比较好的诊断假设。后边的几个过程来讲的话，都是在这个过程中来进行判断，通过实验室检查来肯定哪些个诊断和否定哪个诊断假设。如果形成了一个初步的诊断假设了，再提出来相应的治疗方案。治疗方案，如果你诊断假设正确，治疗的效果就会好，如果诊断假设不满意，还得需要转诊，在这个过程中的话，那就再根据我们后边讲到的这个，临床判断的时候怎么样转诊，也是需要大家来考虑的。 在我们形成这个判断的过程中，特别是在社区卫生服务当中，要特别强调，诊断假设的提出，刚才讲到了，那是从五个方面来形成诊断假设。但是在每个诊断假设的时候，怎么样来形成？要通过定位诊断、定性诊断，还有病情判断，以及伴发疾病的诊断，来加以这个确认。所以在这个过程中，我们对于定位、定性的诊断的要求就比一般的专科医生要求要高了，因为他要基于社区的这种环境下来去形成这样的诊断假设。 如果要从症状入手进行这种鉴别诊断的时候，这种诊断的这个思维的形成，我们具体给大家介绍一下。重点介绍从症状入手的这种诊断思维。这里给大家介绍了几个，一个是刻画诊断法，第二个是归缩诊断法，第三个是菱形诊断法，第四个是按照三联症诊断，进行那个判断。我们先来看看，刻画诊断法又叫印象诊断。比如对疼痛我们一般提出了十步，十步的分析法。这里包括了对于疼痛的诱因，它的起病的部位，它的起病的方式，它的部位，疼痛的性质，疼痛的程度，缓解方式，持续时间，它的病程，疼痛的时候又放射到什么部位，以及主要的伴随症状有哪些。从这十个方面来讲，就可以对疼痛形成一个初步的判断，大概是什么病。因为迄今为止我们对疼痛来讲，在临床上还很难收集客观的生物学的数据。所以主要是通过病史的采集和分析来做出初步的判断。在这个过程中我们可以看一看这张表。这张表我们列举了疼痛为例，就是原发性疼痛最常见的有三种：一种叫紧张性疼痛，第二种是偏疼痛，第三种是稍微少见一点，叫冲击性头痛。这三种疼痛怎么样进行鉴别？我们就通过疼痛的严重程度，它的疼痛特征是挤压型的，还是波动性的，还是刀割性的，根据它的性质来判断。疼痛的部位是全疼痛，还是单侧，还是局部，疼痛的诱因有哪些，有没有预感，疼痛是如何开始的，通常的表现是什么，伴随的其他症状是什么，什么办法可以有助于它的缓解，什么样的情况下会加重，再有的话就是持续时间多长，发作频率是什么样的，家庭成员当中有没有其他人患有类似的疾病等等。所以通过这样的比较来鉴别基本上得的哪种疾病。在这个过程中的话，我们如果要是，在这方面来讲，处理的好了，这个病就能够很好的、有效的认识了。第二种叫归缩诊断法。我们这儿举了个大叶性肺炎，大叶性肺炎的话，在临床表现来讲一般是发热，特别是小孩要高热呀。如果是发热这个症状来讲，我们要判断它的概率来讲的话，最常见的是什么呀？是感染引起来的。这个病人还有咳嗽，这个咳嗽，这个咳嗽我们可以判断，初步判断它可能是呼吸系统的疾病。同时这个病人还有铁色锈的痰，大家知道这是比较有特异性的、特征性的，因为这种痰的话主要出现在这个大叶性肺炎，有助于我们的判断。所以这样的话，通过发热、咳嗽和痰的特点，我们初步判断他普遍是大叶性肺炎？是不是呀？要通过临床上拍一个片子来确认，如果一拍片子发现右下部的肺部看到这个絮状的阴影，来支持了我们这个判断。所以这样的话，整个形成过程中是一个逐步的缩窄，最后确认某一种疾病，我们把它叫做归缩诊断的一个模式。第三种就是菱形症状法。我们这里举的是关于血尿问题。形成血尿的病很多，我们这里列举了不少，所以在形成这个血尿的原因当中，我们从发散的思维来讲，就是穷极的可能性要把很多重要的病都想到，所以列了很多，一个一个的，都列出来。那是哪种疾病？怎么样加以这个排查？怎么样进行鉴别诊断？这里提了，从几个方法来去判断。没有浮肿、没有高血压，初步判断了大概不存在肾小球肾炎或肾病综合征，没有尿频、尿急、尿痛，先不考虑泌尿系感染，他也没有结石和绞痛的发生历史，也没有结核菌素这个实验当中的阳性，所以这样的话那个也没有其他的这些判断，也先不考虑这个结核。近期服药也没有有些个止痛片或引起这个一过性的血尿，他也没有。再有就是恶液质也排查了，最后的话还是推测他会不会有多囊肾，通过找片子来确认的。这个病人是有多囊肾。所以看到前边的话是一个发散似的思维，后边的话通过归纳，所以前边我们提到的这个，第四种的话诊断的推理的模式，演绎归纳，在这上来讲就是这种这个菱形的诊断方法，体现在这上了。当当然最后归纳到多囊肾，这个就是在临床上我们这个使用的时候一个具体的一个例子。 再有就是关于症状的三联诊断法。症状三联诊断法是这样的，我们举这样几个例子。如果病人有心绞痛、呼吸困难，还有一时性的黑曚，一时性的黑曚这是轻的，重的可能是晕厥、突然倒地，这样的病人会是什么病？所以我们在思维训练当中，要习惯用比较少的几个症状来初步形成诊断假设。这个病我们一般见的比较少，但是这个病比较严重，它是主动脉瓣狭窄。再有像这个病人月经不调，有肥胖，还有出现多毛症，是哪种疾病？当然如果是妇科大夫很快就会判断了，这个是多囊卵巢综合症，这样的病人有时候会当作糖尿病，糖尿病病人有时候也被，容易掩盖这个多囊卵巢综合症，所以这两个病之间的话有关联的，在我们临床诊断的时候要注意加以鉴别。如果是慢性的腹痛、腹泻加发热，会是什么病？因为急性的腹泻、腹痛+发热病种非常多了，特别是各种各样的感染。而慢性的就不一定跟感染有关系了，容易被耽误的病就是这种克隆病，又叫局限性回肠炎，很长时间确诊不了。如果他到了严重阶段，由于局部的增生，它是肉芽肿组织会造成不完全性的肠梗阻的时候才被发现。而这个慢性的腹痛、腹泻加发热老被当作别的病，常常的话会耽误了病人。再有这样的病人，就是疲乏、肌无力或者痛性的痉挛，特别是住院的病人，要考虑到他缺钾的可能，低血钾的情况。 这样一个判断方法，如何怎么去识别病？那这就要讲究了，所以这样的话，在这个三个症状来讲，它应该体现了定性、定位，还有特异性的症状。所以这样的话识别病的能力就强多了。这里我们举脑膜炎为例，在国际上有好几种脑膜炎的这种三联症诊断的工具。我们可以看到用的最多的是下边这个，发热、颈抵抗、精神症状改变，但是它的这个，在实际我们做的这个检查结果发现，我们做了一个调查了。它的实际临床诊断吻合度只有24%，就是很低，所以这个诊断的这个效果并不太好。发热、疼痛和呕吐是第二个，那个是澳大利亚用的，这个吻合度还比较高，有58%左右。最高的是发热、疼痛和颈抵抗，高达65%。为什么最上面那个它诊断的吻合度最高？因为它的诊断比较合理，发热是定性，可能说明它有感染，疼痛是定位，它出现在头部病变，颈抵抗的话，它是一个特异性的指征，是脑膜刺激症嘛。如果有了疼痛它会启发你做有没有颈抵抗，就容易发现，如果这三个形成了，形成脑膜炎诊断就非常的快。而最后那个为什么低？发热影响可以考虑到它是感染，但是颈抵抗的这个采集，你只有发热一般人不太做这个颈抵抗的检查。有时候就发现不了，这种比较特异。而精神症状改变不特异，所以最后那点来讲，它那个缺少明确的定位的。当然颈抵抗可以定位，但是你在采集病史的过程中和做物理诊断的时候容易被忽视，所以会出现它这种情况。因此我们尽量要选这种三个症状的组合的时候，一个是管定性，一个是管定位，还有一个最好有特异性的指征。这样的话识别疾病的能力就大大增强。所以在我们临床上用的时候要很好的考虑这个问题。 因为这是一个辅助的一个工具，来帮助我们在临床上提高我们的诊疗水平。因为我们在临床上有很多病理并没有见到，你判断起来很难，但是如果病人的主诉，你把他主要的症状3 5个症状或者体征，或者是你在临床上，在这个社区服务当中可以搜集到的这个化验数值也可以，输入到数据库里头，通过搜索引擎，你看看，跟它相吻合的疾病有哪些，它就会被计算机调出来，调出来以后的话，出现频率比较多的那些个病，有助于你的这个诊断的这个判断。 在这个过程中推荐使的这个工具是谷歌的这个学术搜索。因为谷歌有各种搜索的工具，其中有几个工具叫学术Google，在它的网上很容易查到。这个学术Google推荐大家，值得大家采用的。因为它的搜索的这个效率非常高，你要想了解哪一位专家做了什么研究，你把名字输进去，他所做的各种研究论文全都能够列出去。 在这个当中的话，如果你把这几种病列出去，它把有关相应的这种疾病的诊断的这种提示列出来，所以非常有效。这个Google工具来讲的话，还是现在来讲是世界上最强大的一个搜索引擎，别的跟它比要差得多。所以它这个完整性还是非常好的。 具体我们举这个例子，就是英国医学杂志刊登了澳大利亚布里斯班的一个医院的两位医生做的一个研究，这两位医生有一个医生把新西兰医学杂志当中的若干个，26个案例摘出来主要的症状，有的摘2个，有的摘3个、4个，最多是5个。然后交给第二个医生，你去从网上搜索引擎当中，从数据库当中你去搜索，你看会是什么病。然后第二个医生，在不知道什么病的情况下通过这种检索。检索出来，比如说前30种疾病，按照出现频率最高的3 5个疾病，他给它列出来。因为我们形成诊断假设是3 5个嘛。如果这3 5个诊断假设覆盖了那种疾病，就算判断，初步的判断是合理的、正确的。通过这种检查发现，它的准确率达到58%，意味着怎么样？它比这个CT和MRI都厉害呀。MRI和CT的诊断符合率只有30%几。所以这样很简单有效的工具，而在我们临床上没有被普遍使用，过度依赖那些个仪器，那是很片断的。特别在社区卫生服务当中，如果有学会了这样的一个方法，能够有效提升你的这个能力。 这是他们那个26个这个案例当中他选用了有两个主题词，三个的、四个的、五个的。大家看没看到，收集太多临床上有困难，太少了有时候判断也会有影响，但是如果选择比较好，这两个的话有时候也还是能够识别一些疾病，当然最好的还是三个，在这里头来讲的话，可能是更值得推荐的。所以我们要一般提出来这个，这种三联症来讲可能更合适，当然需要的时候可以是两联征、三联症、四联征和五联征，用的最多的还是三联症。 这个26种疾病当中这是它列出来的，红颜色就是没有判断出来，黑颜色字的疾病是通过这样的一个检索就判断出来了。 对于这个疾病的这个认识来讲，我们全科和专科有很多不同。在专科来讲，一个疾病已经确诊了以后，就比较简单的来处理了，但是作为全科医生来讲并不简单，因为他要全面的、系统的来管理这种疾病。所以这里有几点要提出来的。一个是如果知道这种疾病怎么进行管理，要强化预防。如果这个病人还没有得病，强化的是高危人群的筛检和以后他的疾病筛检。所以预防这块的描述在很多的专科的教材描述的很不够，而且要强调在社区的这种预防的具体的措施和考核的结果。第二点，就是要采取适宜的筛检技术。有很多重要的筛检技术在社区来讲非常重要，但是在医院里不使用，所以在专科医生来教的时候，都没有教这些适宜技术。所以在今天的课当中，最后面我会给大家介绍一些适宜技术。如果不这样去做的话，你没法在社区早期发现病人，而且很多适宜技术它是筛检，并不是诊断，非常重要。所以在某种程度上来讲，我们的社区来讲，诊断疾病不如说是筛检疾病，因为最终的诊断还是到大医院去，他最主要的任务是筛检，而适宜的筛检技术又不教会他那就不行的。而这种筛检技术跟医院的常规的诊断技术是很多时候是不一样的。第三点是，如果这个疾病什么时候需要转诊，转诊指征是什么必须教会他。而在专科来讲已经到头了，不需要转诊，他也不介绍转诊指征。第四点，是综合性的长期的系统的慢性病管理，这些个里头要求的这些个管理的目标、指标，以及具体的措施，和专科完全不一样。这一点来讲也必须要了解的，提出来的非常清楚。就是什么？因为专科医生没法对病人的这种Health outcomes负责，也就是他的健康结局负责，而全科医生是长期的连续性的管理，要对他的健康结局负责。所以考核指标、关注指标完全不一样。再有就是关于康复、关于护理、关于中医中药的采用。很多专科就不需要介绍了，而在全科医疗服务当中这些都要介绍，有些医生还需要掌握。第八点是病人教育，病人的自我管理，病人的行为干预，都必须很详实的进行介绍。在这点来讲的话，他都和专科医生的疾病管理有很大的不同，而且是专科教材当中经常不说的这些问题。 对于如何进行鉴别诊断？刚才提到了我们要形成3 5个诊断假设。在鉴别诊断过程中，那就需要定位、定性。 定位的方法可以按解剖部位，比如胸痛，按照胸壁的从里到外或者从外到里进行推断，因为它这个各种器官在不同的部位上，逐一的来进行这个推断。如果从内到外，那就是食管、心脏、肺部的问题，气胸、胸膜炎，还有就是胸壁的问题等等，逐一去思考。 但是这里头有一个问题了，一个症状可以在人体的多个器官当中出现，所以你在推断的时候不能说咳嗽就是呼吸系统的疾病，只考虑呼吸系统，你不考虑其他系统，行吗？所以大多数的病，大家看看，大多数的症状，都可以出现在多个器官系统，所以你在判断的时候必须全面来思考。 比如咳嗽这个问题，我们最容易想到的是呼吸系统，出现频率最高的像上感、哮喘、鼻后滴流综合征等等，这些个跟感染关系比较密切的这样的病比较多，跟肿瘤有关系的。当然还有就是肺梗死，比较严重的疾病都不能忽视的。除了这以外的话，消化系统的胃食管反流出现的频率也相当高，而且是经常被漏诊和误诊。所以在这个过程中必须要注意考虑到。再有就是心血管系统，心血管系统就包括了冠心病、心肌病、心包炎、肺心病、充血性心力衰竭诸如此类的。像心衰的话还有典型的粉红色的泡沫痰，可以更有助于你判断。再有就是中枢神经系统的脑卒中，血液系统的这些肿瘤，再有就是传染性疾病，过敏性疾病，某些药物，特别是这个ACEI血管紧张素转换酶抑制剂，就是各种各样的普利这种药，容易在夜间出现咳嗽，病人不耐受。还有就是各种那个化学性的、物理性的刺激。最后是心理性的这种咳嗽，也有时候会出现，特别在慢性的那个咳嗽当中会有一定比例的这样的病人。如果这样的话全面就分析，就咳嗽在多个器官系统怎么去定位，要和病人的其他的情况来考虑，要和定性结合起来。 定性，我们推荐就是这个VINDCATE这种鉴别诊断法，VINDICATE这是9个字头。就是从病理分类来讲，虽然有成千上万种疾病，但是如果按病理分类无非是9大类。这里是从生物学上分类，9大类。第一类的话是心血管系统，第二类是炎症，第三类是肿瘤，第四类是退行性疾病，第五类是中毒，第六类是先天性疾病，第七类是自身免疫病，第八类是创伤，第九类是内分泌、代谢性疾病。除了这9大类以外，还有就是精神心理的因素造成的。 所以这样的话，通过成组的来判断，可以快速有效的，就不会丢掉一组病，是不是？所以在定性当中的话，要通过病理的这种定性来判断他可能得的是哪种病，是一种非常现实的、有效的一个方法。再结合定位、定性，与病人的这些个背景一些个信息要结合起来，要综合判断。这些个，需要考虑的这些个所谓背景的一些个主要信息是，包括病人的病程，急性的、慢性的，持续多长时间，他的既往史、家族史，再有他的性别、他的年龄、生活习惯、发病的季节、时间，天气状况、地理环境，还有职业等等，来加以综合性的判断。 这里给大家举了一下，如果是乳腺的肿块，怎么样综合判断？这里提到了它的周期性变化，有没有溢液，疼痛还是不疼痛，是双侧还是单侧，另外这个肿块能不能被推动。这里就提出了癌症是乳腺癌了，还有一般的囊肿、脓肿、纤维腺瘤、纤维性异生，几种不同的这个疾病。根据她有和无的情况来进行一个鉴别的诊断。这样的话可以、快速有效的来判断它到底是什么的一个问题。 如果把定性和定位的两种方法结合起来，对咳嗽进行这个疾病的这个判断，我们就可以列出这张表来，这个表当然比较大了。一开始我们很难做出这种全面的判断，这个我们是从这个教学来讲，是让你形成这样一个判断的一个训练。等到熟练以后，这里边有些个病根本就不用去考虑了，成组的就会删掉，你就能够迅速的提升你的这个诊断速度。但毕竟这是一个很重要的思维的训练的一个过程。所以这样的话通过按解剖的定位和按VINDICATE这样的定性，来综合思考，各种病它就出现在不同的这个方块里头了。这样的话，就是能够对于病人的患病的过程的各种疾病，能够做一个全面的分析。 咱们现在举一个例子来大家看一看。一位病人45岁，男病人，因为发热、不适、乏力3个月了，来到某个综合医院来看病，同时来自诉多处有淋巴结肿大。而这所医院通过多项检查，排除了病人患有结核、淋巴瘤的这种可能，但仍然不能够明确。 这是一个真病例，这个病例在这个家医院里头看了整整一年，各科看了不少，最后也没有弄清楚什么病。但是后来他去找我们当时医学会的会长，中华医学会的会长又请来一些专家来诊断。这是什么种疾病？为什么一年都没看出来？这种病，如果要是按患病概率来讲，从定性的角度讲，第一大类我们是想他可能是感染性疾病，但是这个一般的大夫做了。首先考虑的结核，他不是，但是这个在感染当中的话，还可能会有这个比较严重的疾病，就是这个艾滋病，艾滋病最早的表现就是多处淋巴结肿大，也不痛，容易被忽视。以后才会出现感染、发热，出现多器官系统的这个损害。还有出现频率相当高的就是弓形体病，这是宠物带来的。这是在发达国家很多见，我们国家现在只在局部地区出现，还不是很多，但如果一旦出现，它的发生率会非常的快速。所以这点也值得警惕。第二大类就是肿瘤了，这里的话，主要各种血液的肿瘤，淋巴瘤，检查了，也排除了。但是第三大类应该想到的是风湿免疫科，因为这个病人得的是结节病，结节病属于风湿免疫科的疾病。而这个来讲，我们多数的医生不太认识，而病人的话他去了多科，没有去风湿免疫科，风湿免疫科是一般的医院头它比较小的一个科，甚至只是一个小组。病人怎么会知道得的什么病？他也不会判断自己的病是归于哪科来管？所以这样的话在我们现在的这个医疗服务的体系当中，分科过细给病人带来了很大的不变。而且是按照这三级学科来设是很不合理的。所以这样的话，就是在内科来讲，其他的内科医生都不能判断这种内科病，可以看到这种漏诊和误诊，是由于我们医生过早的分科，而且是什么？是这种过度专科化造成的对这个疾病的识别能力下降。如果我们想到了去筛查它并且难，但是没想到你就不可能去发现它，保证不了病人安全。 对于这个疾病的认识当中，这个辩证法和逻辑思维非常重要。 由于时间关系，我们不去多说 ，因为以前的训练当中，对这个两个方面的训练应该是不少的了。比如辩证思维怎么样去正确的处理局部和全身的关系，个性和共性的关系，动和静的关系，器质性和功能性的这个病变的关系，一元和多元的关系等等。这个必须用辩证的思维才能够很好的处理，这是不能违背的，需要反复的去训练的。 再就是逻辑思维，逻辑有三大定律，就是同一律、矛盾律和排中律。同一律就是讲概念，不能够来回变，你在思考一个问题的时候，这种概念由始至终必须是同一个。所以为什么重要的概念必须要界定呀？你不能讲的过程中偷换概念，概念一变的话整个的性质就变了，那是不行的。所以对于一个问题的认识首先应该要加以定义，按照同样一个概念来推理。矛盾律大家都比较清楚了，你自个不能够自相矛盾。排中律讲的是什么？是讲的非此即彼。你要不就肯定，要不就否定，不可能即肯定又否定，那样的话你认识问题，你的立场，你判断的时候，就有问题了。当然一般的逻辑方法，就是演绎是从一般到个别的推理了，归纳是从个别到一般的推理，这要反复训练。再有就是穆勒准则判断疾病的因果关系的时候，它的求同法、差异法、共变法、剩余法、同异并用的方法都还是，至今还是有效的，可以在临床上来进行使用。 这里我们要强调一点，批判性思维的训练问题。因为现在我们教学当中还训练的比较少，但是在国际上来讲批判性思维的话，现在是医学生三大的基本素质训练当中的一项。所谓批判性的思维是对已经获得的信息及依此做出的临床诊疗措施或者叫决策，进行的一种严格评价。这种严格评价并不是说怀疑一切，而是按照有扬有弃的这种辩证思维，缜密的对问题进行独立的分析和评价。所以它是要采用客观的、全面的认识问题，进行辩证的思考过程中，按照对病人负责的严格评价的要求来去思考问题。不是说哪个权威就说明重要，它必须要根据证据来检验谁说的有理，应该怎么去来指导临床实践。 所以在这个当中我们要求有7个方面来讲，要强调来体现批判性思维的这个原则。第一个，是在推理过程中看看有没有逻辑错误。第二点来讲，要识别什么是跟它的疾病不相关和不重要的信息，这些信息不要让它妨碍了我们的临床推理。第三点，就是避免先入为主，偏见或者是其他一些个主观的这个思维的影响。第四点，就是看问题要多从各个角度看问题，并做多种解释，特别要强调，认识或者解决一个问题可以有一个以上的多种方法，不能只想一种、两种，不能以偏概全，所以认识问题、分析问题必须全面。第五点，就是要这个澄清假设，对于不同的假设你要经过这个分析、肯定和否定来加以澄清。第六点，就是重证据，要事实说话，用数据、逻辑推理和统计方法，流行病学的这个方法来去支持自己。所以特别现在要循证了，循证医学要强调，这点的话是跟批判性思维它是一致的，所以批判性思维的话就要使用到了循证医学的这样的一个基本的方法和工具了。第七点，就是思考问题的时候要在一个比较大的背景中，特别是要在一个大的背景当中的适当位置上来思考问题。这就是系统来思考问题的要求，如果不能够系统的、全面的认识问题，也会容易导致形而上学。 在这个实施过程中，我们经常要用到各种的诊疗流程来去帮助我们思考问题。 流程图的话在我们下边来讲，给大家这个做一个介绍。这个是国际上用的比较多的一个全科医生来对问题进行诊疗的一个基本的流程框架。 这张图我们可以看到了，病人来了以后通过他的诊断、初步诊断，要分析病人是不是有危极的问题，是不是极重的病人。如果他有危重的问题必须及时转诊，因为很多危重的病人在社区是无法来管理和保证病人安全的。如果不是，对于初步形成的诊断假设进行治疗，治疗一段时间以后，就发现可能初步的诊断里有不全的，需要怎么样，进一步检查来加以重新确认。所以他要回到上边的评价，也就是初步诊断那一块去，再看看这样的病人还是不是一个严重的疾病的问题没有发现，如果再次确认，他又发现了病人的严重问题，那就需要转诊，如果不是再往下治疗。经过一段治疗以后看疗效好坏，如果疗效不好必须转诊，出去疗效好恢复了，这个病人的管理就结束了。所以这可以看到，在整个的这个流程过程中，要确认两次病人有没有严重的危险问题，要强化对安全的这种保护。再有是从两个节点上，一个是发现了严重问题必须转诊，还有一个是治疗无效的时候必须转诊。对于这个在临床服务当中，从全科医学的角度来讲这个是我们一些基本要求。 按照这样的一个要求，我们现在这个有些个教材，这是中国社区卫生协会编的社区适宜技术规范那一套书里头它的一个基本框架。这里是高血压的了，前面第一阶段是关于对它的撇故，中间是对它的分类，按照分类的情况来进行相应的处理，第三阶段是处理。在评估当中这里，下边有一个红方块，这就是必须要及时转诊的，就是有危险问题必须尽快转诊。后边这块，他这个疗效不好也要转诊，这里头也体现了。所以这个跟国际上基本流程框架是有吻合的地方。 这是关于糖尿病病例管理的一个初步诊断的流程。 我们特别强调要保证病人安全这个问题，所以安全的话是第一重要的，这有些个方法帮助我们来去认识。 一个是鉴别诊断当中，我们要提出强调这个鉴别分类。就是他的病情的轻重缓急，我们必须要尽快的判断。所以这样病人来了之后，通过他的症状分析，有没有危险问题？有，尽快转诊。然后再分析它是器质性的还是功能性，每一类又有急性的和慢性的之分。所以这样的话，就是在不同的情况下做相应的不同的处理措施了。所以在这个当中的话，对于他的病情判断是至关重要的。 病情判断，现在我们这里介绍了两种基本工具，一种是美国杜克大学和世界家庭医生组织，就是WONNCA，疾病严重程度评价工具。 评价工具，我们通过下边这张表可以看到，它是从症状、并发症、预后和可治疗的程度四个方面进行评价。评价当中它分几个级别了，没有的话就是无，可能的话是1，轻度的是2，中度的是3，重度是4。然后在这个过程中进行打分，最后算总分，来去看病人的这个疾病的程度。 第二种工具，我们给大家介绍的叫疾病早期预警评分，叫EWS， early warning score 是这个词的缩写。早期预警评分的话，在国际上很多国家都作为政府的这个一个使用的工具，来在临床上进行使用。这里我们可以看到评价病人有没有危险问题，有四大生命体征，再加上意识、血氧饱和度和尿量。在这里头，血氧饱和度是用物理诊断的那个方法，小的这个指套这种诊断仪器就够了，不是到实验室检查。所以这样的话在社区就可以操作，而且是护士就可以来测量这7个指标。这个指标当然可以看到了，0是安全的，1不管是左边的1和右边的1，高值和低值都是有问题了，但是轻度。2是中度，3是重度。所以在这个评分当中，单项指标大于等于2的时候，你要小心了，有可能需要转诊。到3的时候是必须转诊。另外总分加起来大于等于4的时候必须转诊。这个是在我们社区使用当中可以很好的参照，特别在社区当中还有一些家庭病床的病人，还有一些个那个临终关怀的病人都可以用这个来判断他的病情的严重程度。 这个也是刚才讲到了社区适宜技术规范当中的关于社区危重病人的现场判断和处理的一个总流程，跟刚才介绍国际上通用这个表是有相似之处的。 危险问题这个发现以后怎么标识它？我们这里头介绍，也叫red-flag approach标识，就是。这种标识方法的话，字面上red-flag是红旗了，就是严重问题的这个标识法，它是根据这个判断一些个主要的症状，它背后的主要的疾病。red-flag讲的就是根据那些临床的表现，来判断它这个严重疾病存在的可能性。 这里举的就是关于这个乏力病人，他可能是忧郁症或者戒断综合征或者严重的感染，严重的心衰呀等等。这些病人都要及时转诊，所以这样的话怎么样去识别？通过red flags这个识别的这些个要点来及时发现它。 这个是关于这个腰痛病人，对于骨折、脊柱肿瘤、感染、强制性脊椎炎，还有就是马尾综合征，还有其他的牵涉痛，要加以识别，识别出来以后要及时转诊病人。 下边给大家介绍一下，我们在日常的思维训练过程中有一个工具可以帮助大家来很好的训练。 这个工具就是加拿大Mcmaster大学发明的，大家知道这所大学是加拿大的一个非常知名的大学，我们的循证医学是这所大学提出来的，再有就是PBL教学法是这个大学提出来的，所以非常知名。他们的循证中心设计了一个关于报告病人病例的一个基本要求这样的一个基本框架。要求那个医学生还有就是住院医师在训练过程中要按照这样来报告病例。所以通过这样的一个训练，使得这个医学生能够迅速的、有效的抓住病人的主要问题，来全面的、有序的报告病例。所以是从训练有素的角度讲这个非常重要。而现在我们很多医生报告病例，报告书写病例都没有能够抓住很多核心的一些个要点。所以这个在叙述过程中，也不够很好的去按照这样的一个逻辑推理，把这个问题有序的进行描述，所以这里要给大家介绍一下。在它这个叙述过程中，第一、第二条都是一般的情况了，自然的简况了。第三个讲主诉你看它要求就多了，是从7个方面来论述主诉，而不像我们过去记病例，主诉就是一横行。主要症状加病程，半行字就没了。而它要求描述你病变的部位、性质、数量，它的那个发作的情况，它的这个发生的影响因素，还有就是它伴随的症状有哪些要很好的描述，要记录在案，必须记录在病例里头。 如果发现这种主诉，他的既往的情况是怎么样来判断的、来治疗的，要了解他的这个患病的这个既往史。再有他的家族史、社会史等等。第九点，大家也看到了，要了解病人的想法，他关心什么，对医生有哪些期望。所以对于病人的需求判断是从第九点来体现出来了，而我们现在的病例当中，这一方面没有去采集。而对于全科医生来讲这一点又至关重要，因为以病人为中心的服务来讲，你不了解病人的寻求，就谈不上怎么样来满足他的需求，就没法落实以病人为中心，所以这一点是非常核心的那个训练和要求，必须记录在病历里头。而我们现在的这个病历当中也不要求，这和国际上差别是非常大的一个地方。这点的话必须应该记录。第十点，就是就诊当中对于病人病情的判断是急性的还是慢性的，严重程度与否，需不需要紧急处理或者怎么正确处理。第十一、第十二关于体的体格检查和诊断实验，这里要求要依据你的诊断假设来合理选择诊断实验和辅助检查，而且要说出来你所选择的诊断的这些个，这些诊断项目的可靠性、真实性，也就是灵敏度、特异度了，它可接受性、安全性、成本，而且对这个诊断出来的结果能够做有效的判读，所以这个要求都是很高的。 第十三句的话，就是关于一句话概括病人的主要问题是什么？这一点来讲要求也很高了，就是概括能力，就是看你能不能抓住它的本质问题。第十四、第十五就讲到了就是关于诊断假设，你有没有备选假设，如果说原来判断的不合理，有没有新的诊断假设。再有就是病人的预后。第十八讲，关于病人的处理的来讲的话，你要想到不同的治疗方案，刚才讲到了就是批判性思维，特别讲到了解决一个问题有多种方法，你要比较它的利和弊，来选择适宜的这个方案。第二十点要强调，应急的这个一些个措施有没有。二十一点要强调了，就是你通过这个病历，你发现自己有哪些核心知识，还有哪些个方面、能力欠缺，要制定怎么样改进措施。另外在整个报告病历当中，发现有没有会造成病人医源性损害的地方，如果有这种漏洞必须严格加以防护。再有就是预防和筛检工作你做到位没有？所以这样的话，如果要是全面这样很好的去报告病历，而且要求在3分钟之内报告完，这样的医生的素质就达到基本的要求了。 最后我们再说一下，关于适宜技术的采用问题了。 解决社区的问题必须靠适宜技术，在我们的这个使用过程中特别要强调这一点。世界卫生组织当中强调了，什么是适宜技术？是科学上有效、社会上可接受，并且以社区所有个人和家庭可负担起的价格能够普遍获得的技术。 对于这样的技术我们现在有很多在采用了，但是并不是很理想。比如说我们日常用的这个壁挂式的这个全科医疗诊断系统，很多地方都采购了挂在墙上，但是这里有好多五官科的这些个，检测的这些个器具，我们的医生怎么样？当摆设，都没有认真的去采用，这个问题就比较大了。这都是基本工具，你的望、触、叩、听，这些东西必须要很好的采用，就因为现在我们很多医生到现在还是普内科医生，就不会这些个工具的使用，这样的话你怎么能做全科医生？ 再有的话对有些个简便的仪器设备，比如