邓中甲方剂学泻下剂

泻 下 剂,泻下剂,概 述,1.定义,2.分类,3.使用注意,凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。,概述定义,泻下剂,热结寒下寒结温下燥结润下水结逐水积滞+正虚攻补兼施,概述分类,泻下剂,?,泻下剂为何经常配伍理气药,概述,泻下剂,有形之结,气机阻滞,燥屎、水饮、痰、湿、瘀血,加 重,概述,概述使用注意,泻下剂,(1)表证未解而里实已成者，或先表后里，或表里双解；(2)年老体弱及病后正虚而有里实者， 或先攻后补，或攻补兼施；(3)得效即止，进食易消化食物；(4)孕妇慎用。,寒下剂,温下剂,润下剂,逐水剂,攻补兼施剂,分 述,泻下剂,分述寒下,适应证： 里热与积滞互结之实证（积滞包括：燥屎、瘀血、水饮、宿食等）,泻下剂,分述寒下,临床表现： 大便秘结、腹满或胀或痛 ， 甚或潮热， 苔黄、脉实等,泻下剂,分述寒下,常用药物： 以寒下药物大黄、芒硝等为主，还常配伍行气药枳实、厚朴等，若气滞血瘀较甚者，还常加入桃仁、丹皮等活血化瘀药。,泻下剂,大承气汤伤寒论,组成：大黄四两（12g） 芒硝三合（6g）厚朴八两(24g) 枳实五枚（12g）,寒下大承气汤,泻下剂,寒下大承气汤,泻下剂,用法： 先煮厚朴、枳实， 后下大黄，最后溶入芒硝“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”,主治：(1)阳明腑实证；(2)热结旁流证（热结为本质，旁流为假象）；(3)里热实证之热厥、痉病或发狂等。,寒下大承气汤,泻下剂,功效：峻下热结,主证病机分析：,阳明腑实证,热实互结于胃肠,痞：自觉胸脘闷塞不舒,满：脘腹胀满，按之有抵抗感,燥：肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥,实：腹痛拒按，大便不通，脉实有力,寒下大承气汤,泻下剂,寒下大承气汤,燥屎+,泻下剂,热邪,（热结）,肠道津液,肠道,热伤津液,热深厥深,热扰神明,气机阻滞,实热阻滞气机，阳气不能达于四肢,筋脉失养而挛急,寒下大承气汤,方解：君：大黄泻热通便臣：芒硝泻热通便，软坚润燥 二者相须配伍，峻下热结佐：厚朴、枳实行气散结，消痞除满,？急下存阴,泻下剂,寒下大承气汤,证治要点： 痞、满、燥、实，舌、脉,泻下剂,温病条辨所言：“承气非可轻尝之品，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之。”,现代应用：现代常用于急性急性单纯型肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎，急性胰腺炎等见便秘、苔黄、脉实者；以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂等而见阳明腑实证者。,寒下大承气汤,泻下剂,随证加减：1.气虚，加人参适量；2.津亏，加玄参、生地,寒下大承气汤,泻下剂,使用注意：体虚慎用中病即止,寒下大承气汤,泻下剂,附方：小承气汤（？用法） 大黄、枳实、厚朴 功效：轻下热结调胃承气汤 大黄、芒硝、甘草 功效：缓下热结,寒下大承气汤,？三承气汤之比较,泻下剂,三承气汤之比较,病例介绍,粘连性肠梗阻是临床较常见的疾病，每因饮食不节而发病，往往因梗阻出现腹胀、腹痛、便秘，病人不敢进食、呕吐等导致消瘦、脱水、水电解质紊乱、酸中毒等，从中医理论分析，本病属腑气不通，故可采用大承气汤加味以通腑除胀。张氏在常规禁食、补液、抗炎的基础上用本方加味：体质强壮，精神状态好，患病时间短，脉洪有力者，药用大黄15g，芒硝30g，枳实15g，厚朴15g，莱菔子20g；患病时间长，体质消瘦，脉细无力者，药用大黄15g，芒硝30g，枳实15g，厚朴15g，红参20g，天冬20g，麦冬15g，玉竹20g；如腹痛较重拒按，,脉洪有力,舌质紫暗或有瘀点瘀斑者，药用大黄15g，芒硝30g，枳实15g，厚朴15g，赤芍15g，当归15g，红花10g，桃仁5g。治疗粘连性肠梗阻66例，结果全部病例均在用药后解除梗阻而获痊愈，其中有46例经3年随访未见复发6。张树峰，等.大承气汤加味治疗粘连性肠梗阻66例报告.中医药信息,1995,（3）：46,寒下大黄牡丹汤,泻下剂,大黄牡丹汤金匮要略,组成：大黄四两（12g） 丹皮一两（9g） 桃仁五十个（12g） 冬瓜子半升（30g）芒硝三合（9g）,功效：泻热破瘀，散结消肿,寒下大黄牡丹汤,泻下剂,临床表现 右下腹疼痛拒按，或右足屈而不伸，伸则疼甚，甚则局部肿痞，或时有发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数,主治：肠痈初起,寒下大黄牡丹汤,泻下剂,症状分析疼痛：热结于里，气滞血瘀所致。少腹肿痞：乃是湿热与气血互阻，内结成痈所致。时有发热，自汗恶寒：是肠痈已成，荣卫稽留于内而不卫外使然。,寒下大黄牡丹汤,泻下剂,其总的病机为湿热郁蒸，气血凝滞，结于肠中，肠络不通所致。,寒下大黄牡丹汤,泻下剂,大黄泻肠中湿热瘀毒。芒硝软坚散结，助大黄泻下。桃仁、丹皮凉血祛瘀。冬瓜子清热化湿，排脓消痈。,方解,寒下大黄牡丹汤,泻下剂,证治要点：少腹疼痛拒按，右足屈而不伸，舌苔黄，脉滑数。,寒下大黄牡丹汤,泻下剂,临床应用：常用于急性单纯性阑尾炎属于实热血瘀者，亦可用于妇科急性盆腔炎等,寒下大黄牡丹汤,泻下剂,使用注意：肠痈溃后；老人、孕妇、产后，忌用,寒下剂,温下剂,润下剂,逐水剂,攻补兼施剂,分 述,泻下剂,分述温下,适应证： 因寒成结之里实证临床表现： 大便秘结， 脘腹胀满，腹痛喜温， 手足不温，脉沉紧等。,泻下剂,组成：大黄三两（9g） 附子三枚，炮（9g）细辛二两（3g）,温下大黄附子汤,泻下剂,大黄附子汤金匮要略,功效：温里散寒，通便止痛。,主治：寒积腹痛,温下大黄附子汤,临床表现：便秘腹痛，胁下偏痛，发热，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。,泻下剂,病因病机：里寒积滞内停，阳气不运所致,温下大黄附子汤,症状分析：,泻下剂,腹痛-寒邪入内，阳气不通，气血被阻。便秘-寒实内结，阳气不运，肠道传化 失职，传送无力。,胁痛-寒邪凝于厥阴，气滞而胁下痛。发热-阴邪壅滞，阳气被郁。手足不温-阳气不能布达四肢。,附子-温里散寒，止腹痛 君大黄-泻下通便 臣细辛-助附子温里散寒止痛 佐,温下大黄附子汤,泻下剂,方解：,温下大黄附子汤,泻下剂,1.用方要点 本方主治寒积，以便秘腹痛，手足不温，苔白腻，脉弦紧为证治要点2使用注意 有实热或阳亢者不能使用。,组成：大黄五两（15g） 当归、干姜各三两（各9g）附子、人参、芒硝、甘草各二两（各6g）,温下温脾汤,功效：攻下寒积，温补脾阳,泻下剂,温脾汤备急千金要方,主治：脾阳不足，冷积内停。,温下温脾汤,病因病机：脾阳（气）不足，运化失常；或又食生冷，阻于肠间。,泻下剂,主证病机分析：脾阳（气）不足，运化失常；或又食生冷，阻于肠间,腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止,手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟,冷积阻于肠道,脾阳(气)不足,温下温脾汤,泻下剂,温下温脾汤,方解： 附子、干姜温阳散寒 大黄荡涤积滞 人参、甘草益气补脾组成特点：四逆汤（附、草、姜），加人参、大黄 （温、下、补三法兼备）,泻下剂,温下温脾汤,制（药）性存（药）用： 如大黄与温里药相伍，其寒性受温药之制而行泻下之用。,证治要点： 便秘或久痢赤白，腹痛， 手足不温，脉沉弦。,泻下剂,随证加减：腹中胀痛，加厚朴、木香；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸,温下温脾汤,泻下剂,寒下剂,温下剂,润下剂,逐水剂,攻补兼施剂,分 述,泻下剂,分述润下,适应证： 肠燥便秘之证病因病机： 热邪伤津， 或素体火盛，肠胃干燥； 肾阳不足， 或病后肾虚，关门不利。,泻下剂,麻子仁丸伤寒论,组成：麻子仁二升（20g） 芍药半斤（9g） 枳实半斤（9g）大黄一斤（12g） 厚朴一尺，炙（9g）杏仁一升(10g）,润下麻子仁丸,功效：润肠泻热，行气通便,泻下剂,主治：肠胃燥热，津液不足，脾约便秘,润下麻子仁丸,脾约：胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱，致小便频数，肠失濡润，见大便秘结,泻下剂,润下麻子仁丸,方解：君：火麻仁润肠通便臣：大黄通便泄热 杏仁降气润肠 白芍养阴和里佐：枳实、厚朴下气破结佐使：蜂蜜润燥滑肠，调和药性,泻下剂,服法特点：丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度（意在缓下，实属润肠通便为主之剂）,润下麻子仁丸,泻下剂,润下麻子仁丸,证治要点： 大便秘结，小便频数，舌苔微黄,组成特点： 小承气汤，加火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜,泻下剂,随证加减：痔疮便秘，加桃仁、当归；痔疮出血，加槐花、地榆；伤津较甚，加生地、玄参、石斛,润下麻子仁丸,泻下剂,现代应用： 常用于习惯性便秘、老人与产后便秘、痔疮术后便秘等属肠胃燥热者。,润下麻子仁丸,泻下剂,使用注意：1本方虽然为缓下之剂，但药多破滞，故体虚，年老者不宜常服；2孕妇不宜服用。,润下麻子仁丸,泻下剂,寒下剂,温下剂,润下剂,逐水剂,攻补兼施剂,分 述,泻下剂,分述攻补兼施,适应证：里实积滞（阳明腑实或热结旁流） 而正气内虚（气血不足或阴液亏损）临床表现： 既有腹满便秘的症状，又有气血不足或阴津亏虚的症状,泻下剂,黄龙汤伤寒六书,组成：大黄9g 芒硝6g 枳实9g 厚朴9g甘草3g 人参6g 当归9g 生姜三片 大枣二枚 桔梗一撮,攻补兼施黄龙汤,功效： 泻热通便，益气养血,泻下剂,主治： 阳明腑实，气血不足,攻补兼施黄龙汤,泻下剂,主证病机分析：,阳明腑实证,邪实,自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑,因下失下,气血不足,正虚,身疲少气，脉虚,攻补兼施黄龙汤,泻下剂,攻补兼施黄龙汤,泻下剂,方解：大黄、芒硝、枳实、厚朴（即大承气汤） 泻热通便人参、当归补气养血 扶正以利祛邪，使下不伤正桔梗开肺气而通肠腑生姜、大枣和胃补脾，扶助胃气甘草和中，调药,配伍特点：攻补兼施，寓补于攻；升降并用，寓升于降,攻补兼施黄龙汤,泻下剂,证治要点：大便秘结，或自利清水，腹痛拒按，身热口渴，体倦少气，舌苔焦黄，脉虚,随证加减：气血虚甚者，可去芒硝；阴伤较甚者，可加玄参、生地、麦冬,攻补兼施黄龙汤,泻下剂,使用注意：中病即止，慎勿过剂；孕妇忌用,攻补兼施增液承气汤,组成：玄参一两（30g） 麦冬八钱（25g） 生地八钱（25g）大黄三钱（9g） 芒硝一钱五分（4.5g）功效：滋阴增液，泄热通便,泻下剂,增液承气汤温病条辨,攻补兼施增液承气汤,临床表现： 燥屎不行，下之不通，脘腹胀满，口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。,泻下剂,主治：热结津亏证,攻补兼施增液承气汤,病因病机：热结胃肠，津液受灼，肠腑失润，传导失常。此即温病条辨：“津液不足，无水舟停”,泻下剂,攻补兼施增液承气汤,泻下剂,玄参 麦冬 （增液汤）滋阴增液，润燥滑肠 生地 大黄 软坚润燥，泄热通下 芒硝,方解,攻补兼施增液承气汤,泻下剂,配伍特点：,本方由滋阴养液与泄热通便两组药组成，但重在滋阴养液。滋补中寓以泻下，扶正祛邪，双管齐下，是本方的特点。,攻补兼施增液承气汤,泻下剂,证治要点：,本方专为温病热结阴亏的便秘而设。以燥屎不行，下之不通，口干唇燥，苔黄，脉数为证治要点。,攻补兼施增液承气汤,泻下剂,现代应用：,本方现代多用于高热、便秘、津亏耗伤较重，以及痔疮日久，大便燥结不通，属热结阴亏者。,寒下剂,温下剂,润下剂,逐水剂,攻补兼施剂,分 述,泻下剂,分述逐水,使用注意： 方剂组成药物多有毒性， 且逐水之力峻猛， 虚人慎用。,泻下剂,适应证： 水饮壅盛于里之实证,十枣汤伤寒论,组成：芫花 甘遂 大戟各等分大枣十枚,逐水十枣汤,功效： 攻逐水饮,泻下剂,主治：(1)悬饮(2)水肿（实水）,逐水十枣汤,泻下剂,病机与证候分析,上干清阳饮停胸胁、肺气不利饮停心下饮邪犯胃，胃气上逆饮停脘腹，气机不利饮溢肌肤苔白滑，脉沉弦,水饮壅盛,头痛目眩咳唾胸胁引痛，短气心下痞硬干呕腹胀水肿（一身悉肿，下半身尤甚）,悬饮,实水,逐水十枣汤,泻下剂,方解：甘遂行经隧水湿 大戟泄脏腑水湿 芫花消胸胁伏饮痰癖 三药合用，峻逐水饮 大枣益气护胃， 缓诸药之峻烈及毒性， 使下不伤正,逐水十枣汤,泻下剂,证治要点：咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦,逐水十枣汤,泻下剂,现代应用： 本方多用于治疗渗出性胸膜炎，胸腔积液，肝硬化腹水，肾性水肿，以及血吸虫病的腹水等体壮证实者。,逐水十枣汤,泻下剂,逐水十枣汤,泻下剂,使用注意：1.服药方法：a.将甘遂、芫花、大戟各等分研末，或装入胶囊；清晨空腹时以大枣10枚煎汤送服；b.从小剂量开始，每服0.5-1g，如服药得泻后，水饮末尽，而精神、胃纳尚好者，可再投本方；如服后下少，次日渐加再服；如泻后精神疲倦，食纳减退，或副反应较强者，则停止服用。,逐水十枣汤,泻下剂,使用注意：c.药后调护： 得快利后，糜粥自养；体虚邪实者，可与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。,逐水十枣汤,泻下剂,使用注意：2.大便泻下稀水的次数，以每日56次为宜。3.甘遂、大戟、芫花反甘草，习惯上不能同用。4.本方不宜做汤剂同煎。5.体虚及孕妇慎用。6.中病即止，不可久用。,小结,本章按其功效分为寒下、温下、润下、攻补兼施、逐水五类。1.寒下：大承气汤、小承气汤、调胃承气汤均有泻下热结的作用，其中大承气汤硝黄枳朴共用，厚朴量倍于大黄，且大黄后下，功专峻下热结，治疗痞满燥实四证俱备之阳明腑实证；小承气汤不用芒硝，且厚朴量仅为大黄之半，故其功效为轻下热结，治疗痞满实而不燥之阳明腑实轻证；调胃承气汤虽硝黄共用，但无枳朴，且加甘草，其功效为缓下热结，主治燥实而无痞满之阳明腑实证。大黄牡丹汤功专泻下瘀热