麻醉工作中的临床思维

麻醉工作中的临床思维,麻醉科,怎样做好临床工作？怎样将所学的理论知识融入临床实践？结合1例临床病例讨论如何建立良好的临床思维。,怎样做好临床工作？,一、中心思想,为人民服务,二、专业能力的培养,熟练掌握基础理论知识和临床技能操作不断增加临床实践经验 经常了解麻醉专业新进展,（一）熟练掌握基础理论知识和临床技能操作,系统地读一本麻醉专业经典书籍（现代麻醉学 实用临床麻醉学 ） 结合每天麻醉手术学习相关的专业知识结合疑难病例查找相关的专业知识,（二）不断增加临床实践经验,做好每天自己的工作注意观察别人的工作想办法多做、多看、多问、多动手、多浏览病例（包括网上、杂志上的）、多总结。,（三）经常了解麻醉专业新进展,专业期刊（中文、外文） 中华麻醉学杂志 临床麻醉杂志 Anesthesiology Br J Anaesth Anaesth Analg 参加会议、讲座、学习班进修学习,三、踏实做好临床麻醉工作,麻醉复苏疼痛治疗,术前访视麻醉前准备及麻醉诱导术中管理术后随访,临床麻醉,1、术前访视,了解病情消除病人（包括家属）紧张情绪与临床医生沟通，；了解术式、体位、治疗情况，完善术前准备。签署各种医疗文件,访视内容,询问病情体检了解实验室检查结果放射、心电、彩超、心肺功能,2、麻醉前准备及麻醉诱导,麻醉前准备要充分，每一个细小的环节都可能酿成大祸麻醉诱导要平稳，像飞机起飞一样，容易出现问题的环节,3、术中管理,养成良好的工作习惯注意观察病人，创造最佳观察条件防患于未然勤思考，提高警惕，发现问题及时处理观察手术与麻醉相关问题，与手术医生沟通协作,4、术后随访,及时发现问题，及时解决，避免医疗纠纷认真总结，不断提高。,病 例 1,患者男性，67岁，突发右侧肢体活动受限2小时，急诊120入院，急查头颅CT：左侧基底节区脑出血，大小约28.622.7 31.28mm.入院查体：体温：37.0 OC，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压190/100mmHg，嗜睡，GCS11分，无昏迷、恶心、呕吐肢体抽搐等表现。呼唤睁眼，可以发声，左侧肢体按吩咐动作，右侧肢体瘫痪。急诊拟“脑出血”收住入院。入院当天未行急诊手术，第二天早上查房患者成昏迷状态，急送手术室预行急诊手术。,入室情况：,患者昏迷入室，入室时呼吸微弱，紫绀面容，连接心电监护，心律30-35bpm，血压未测出。紧急处理：行紧急插管 机控呼吸立即行人工心脏按压立即给予肾上腺素1mg静推继续人工心脏按压3分钟后心跳恢复,后续治疗经过：,复苏成功后，血压波动在160-180/100-120mmHg、心率120-160次/分（肾上腺素作用）。手术医生坚持行手术治疗。先予以静推咪唑安定2mg，芬太尼0.05mg，异丙酚50mg，顺阿曲库铵4mg,逐渐加深麻醉，给予甲强龙40mg，患者血压下降不明显，同时给予七氟醚吸入1.0%，行股静脉穿刺，同时行足背A穿刺监测动脉压。术中根据患者生命体征随时调整麻醉深度，直至术毕患者带气管导管送入ICU。,这是我们在临床工作中都有可能碰到的情形,当我们遇到此种情形时，试问自己能否冷静思考和处理问题？因此这就要求我们麻醉医生在临床工作中要有过硬的临床技术、准确的判断病情以及处理问题的临床思维。,分析：,1、高血压患者的主要病理生理改变？（该患者因高血压引起的自发性脑出血）高血压病初期，主要由于全身小动脉痉挛。长期高血压导致全身小动脉硬化，主要表现为小动脉内膜下玻璃样变，中层的平滑肌细胞增生和肥厚，弹力纤维增生，导致管壁增厚变硬，管腔变窄。持续的高血压促使动脉粥样硬化发生和发展，脏器供血减少，影响心、脑、肾等重要脏器功能，最终功能衰竭。,2、高血压患者术前应如何评估？ 高血压患者术前评估：病史和家族史，目的是判断是否有动脉硬化的证据包括冠脉或脑血管疾病、肾脏病、糖尿病及高脂血症等；社会史，有无吸烟、饮酒史及违禁药品使用史；查体，包括眼底镜；评估靶器官功能不全或损害；证实心血管的危险因素或伴随疾病。血压控制是否满意。,3、如何进行术前准备？ 术前准备：1）内科治疗：如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正。如心律失常的控制，血糖水平的控制、酸碱和离子失衡的纠正、肺部感染的控制、心绞痛发作次数的控制，肝、肾功能的保护和改善。对于合并心衰者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能。2）术前访视：详细了解病史，全面查体，做好安慰和解释工作，消除顾虑。3)术前用药：高血压手术前应充分镇静。手术前访视时麻醉前用药对改善高血压患者的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率，具有重要的作用。手术前口服安定5-10mg，肌肉注射哌替啶50mg和异丙嗪25mg，可产生较好的镇静效果。4）降压药用至手术当日。,4、该患者在此种情况下是否应该手术？ 一方面对于风险并不大的患者，机械照搬教条，强行延期手术，则既损害了患者利益(患者需延长住院天数，增加医疗费用，同时忍受更多天的手术前焦虑)，又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围。另一方面如果不考虑患者的危险因素，一味迁就外科医师的要求，也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度。高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关。,对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素：1手术部位、种类以及手术时间。2高血压程度舒张压5ml/kg,呼吸空气SpO295%，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管。 5、拔管前不刺激患者咳嗽，吸尽口咽部分泌物，然后将气管导管一并拔除。6、拔管后如舌下坠明显，可置入口咽通气道。如患者仍屏气，可用麻醉机面罩行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸。7、停止吸氧，观察患者吸空气后SpO2改变，如能维持SpO295%，则患者自主呼吸已基本恢复。如自主呼吸空气下SpO2维持于97%以上，则可以询问患