早产儿的十大问题ppt课件.ppt

早产儿的十大问题,1,概念,2,3,早产原因,1.孕母疾病妊娠期高血压疾病。慢性疾病【如心脏病、肾病、肾炎、肝病、糖尿病、重症肺结核、内分泌失调（如习惯性早产）、营养不良等】。贫血及严重的溶血病。急性传染病伴有高热。急性或慢性中毒。子宫肿瘤、子宫内膜炎及子宫颈口松弛。骨盆及脊椎畸形。激烈情感波动或过劳。意外受伤或手术。2.羊水羊膜早破（30%与感染有关）。羊水过多。3.胎盘、脐带胎盘早期剥离或前置胎盘。脐带异常。4.多胎妊娠。5.胎儿畸形。,4,一、复苏问题,容易出现新生儿窒息-复苏时不建议使用复苏囊、应立即气管插管（特别是体重1500g），不建议清理气道容易发生氧中毒-复苏时开始应用40%氧浓度容易发生低体温-出生后不擦干，立即置辐射台，并用塑料薄膜包裹全身,5,二、温度、湿度控制,生理基础：皮肤薄、体内缺少棕色脂肪、体表面积相对大-热能、水分蒸发量大温度：适中温度3235。BM15012000g,箱温3233；BM10011500g,箱温3335；BM1000g,箱温3435。湿度：BM15012000g,5565%；BM10011500g,1d90%、5d80%、10d70%、20d65%；BM1000g,1d100%、5d90%、10d80%、20d70%。要求：早产儿室室温26；使用双侧壁暖箱，阿童木暖箱、长颈鹿暖箱,6,阿童木暖箱,【用于早产儿、极低体重儿。优势温度设定：23-39；相对湿度：40-95%；箱内噪音43dB；X射线拍片盒；自动风帘系统；检测体重、氧浓度、温度、湿度。】,7,三、感染问题1,先天性宫内感染-早发性脓毒症。线索：羊水早破（羊膜炎、逆行感染）、孕母呼吸道感染、泌尿生殖道感染、肠道感染等，感染的表现。是早产的原因，又是感染的原因。病原菌：凝固酶阴性葡萄球菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、李斯特菌感染、真菌（白假丝酵母、菌膜假丝酵母、光滑假丝酵母和克柔假丝酵母）.表现：生后内出现症状，生后2、3、4、5天逐渐加重。非特异性症状+个体化临床表现。肺炎【早期呼吸暂停/呼吸急促+三凹征、低氧血症】、化脓性脑膜炎、呼吸窘迫、心衰【心动过速、心力衰竭】。逐渐出现呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭、肝功能异常、急性胃肠道功能衰竭、脑水肿、肾上腺出血或机能不全、骨髓功能障碍（中性粒细胞减少、血小板减少、贫血）、DIC、MODS。主要治疗：选择敏感抗生素；对症治疗；拮抗炎症因子支持治疗,8,三、感染问题3,易于发生真菌感染。表现：抗细菌治疗过程中，病情反复。诊断要点：想到真菌感染。易合并“化脑”。表现：很少见到呕吐、前囟彭隆、呕吐、发热抽搐症状，可见到前囟平紧、颅缝开裂尤其是鳞状缝开裂。诊断要点：脓毒症早产儿想到“化脑”，腰穿确诊。,9,三、感染问题2,后天性宫内感染-晚发性脓毒症。通过母体胎盘获得的IgG少，自身细胞免疫及抗体IgA、D、E、G、M合成不足，补体水平低，血清缺乏调理素，对感染的抵抗力较弱。感染率是足月儿的倍。病原菌：葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、白色念珠菌、等表现：出生后出现症状。极不特异。“9个不”。反应不正常【萎靡】颜色不好看【面色、皮肤颜色灰、灰黄】。呼吸不正常【呼吸暂停、呼吸困难】。喂养不正常【不吃、吃奶减少、吃后呕吐腹胀】腹部不正常【腹胀】体温不正常【低。很少发热】血糖不正常【高、低，不稳】心率不正常【增快】黄疸不正常【突然加重、消退困难】一旦发生，病情迅速加重，很快出现呼吸衰竭、呼吸窘迫、DIC、休克、毛细血管渗漏、肾功能衰竭、肝功能异常、急性胃肠道功能衰竭、脑水肿或血栓形成、肾上腺出血或机能不全、骨髓功能障碍（中性粒细胞减少、血小板减少、贫血）、MODS。,10,四、呼吸问题1,容易出现NRDS（又称新生儿肺透明膜病,HMD）。原因：肺发育不成熟，肺泡2型细胞未成熟-不分泌PS。GA2628w,HMD发生率50%；GA3031w,HMD发生率20%50%。表现：出生510分钟后，呻吟,412h内出现进行性加重的呼吸困难，伴低氧血症,而且一般的头罩吸氧无效、胸廓塌陷。X线胸片：进行加重的肺实变，2小时后的胸片比上一张严重。主要治疗：机械通气（首选高频振荡，次选常频通气）+PS替代,11,NRDS,1级：两肺或局部肺野普遍透亮度降低，可见均匀散在细小颗粒、网格状影。本图右肺外带、右下肺外侧有毛玻璃样实变影。,2级：1级基础上+支气管充气征。本图有支气管充气征+心影边缘模糊、两肺尖毛玻璃样实变。,3级：病变进一步加重，肺野透亮度更加降低、心缘膈面模糊。本图右下肺还有大片实变。,4级：白肺。本图已气管插管。,12,仲景医院早产儿高频振荡通气（HFOV）,优点：低气道压，气道压恒定-气压伤少（减少气胸），回心血量影响小，血压波动小（减少脑出血），支气管肺发育不良发生率低。特别适合于VLBW、EVBW;NRDS；常频通气无效or禁忌症（气胸、PPHN、先天性膈疝）；,13,四、呼吸问题2,容易发生肺炎。可有先天性感染、后天感染所致。表现：“9不症状”+胸片/肺CT。少有咳嗽、喘息、无啰音。主要治疗：抗感染；密切观察，及早机械通气肺气漏（气胸）表现：自然状态下或机械通气时，突然呼吸困难加重、氧合下降原因：自发性、常频机械通气的并发症主要治疗：高频振荡通气+胸腔闭式引流,14,四、呼吸问题3,呼吸衰竭：原因：脓毒症、休克、NRDS、肺炎、心衰、脑出血等表现：呼吸困难【块、慢、乱、停、吸凹】+TcSO285%+PaCO260mmHg、PaO250mmHg主要治疗：尽早机械通气，根据病情选择NCPAP-HFOV、CMV；综合治疗。支气管肺发育不良（BPD）原因：早产、感染、液体量过多、维生素缺乏等表现：呼吸机撤离困难、氧依赖主要治疗：综合措施。A呼吸支持，B限制液体量，C糖皮质激素:对严重病例可适当使用。D抗感染。E营养支持:热量、微量元素、维生素。,15,四、呼吸问题4,肺出血。频死状态，为时已晚。表现：感染、缺氧的同时，呼吸困难加重、口鼻流出血液，气管插管内吸出、见到血液。主要治疗：机械通气。综合治疗。,16,五、神经系统问题1,生理基础：发育不成熟吞咽、吸吮、觅食、对光、眨眼反射等不敏感，嗜睡、肌张力低，容易发生中枢性呼吸暂停室管膜下胚胎生发基质丰富65%发生脑室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）。大脑大动脉的长短分支发育不全、脑白质少突胶质细胞对缺血性损伤先天易感8%26%发生脑室周围白质软化（PVL）。后果：与脑瘫、脑萎缩等相关。预防：在复苏、转运、护理等方面，用最轻柔的动作，最大限度避免血压、血糖、氧供、PaCO2、pH值、环境温度、液体出入等方面的波动，机械通气以nCPAP、HFOV首选。治疗：综合治疗；IVH：定时放脑脊液；及早营养神经；加强随访、新生儿期后康复干预,17,五、神经系统问题2.胆红素脑病,早产儿高胆红素血症发生率：85。早产儿胆红素5mg/ml,即可发生胆红素脑病积极预防性光疗,18,六、消化系统问题,1.吸吮力差、甚至无吞咽反射经口喂养困难。应及早开始功能性喂养。2.贲门括约肌松弛、胃容量小、球形胃胃食道反流、胃内容物吸入3.早期容易发生应激性溃疡胃出血、胃肠道穿孔4.消化力差腹胀、呕吐、腹泻；脂溶性维生素吸收差。应及早开始微量喂养。早期热卡摄入需依赖静脉营养。5.容易发生NEC（急性出血性坏死性肠炎）。特别在感染、休克、DIC时。6.容易发生胆汁淤积型肝炎。特别在感染、休克、DIC时。7.消化道畸形，随日量增长，才能发现。,19,七、心血管问题,1.PDA（动脉导管未闭）：早产儿出生后大多有PDA，BM1200g者，发生率80%；BM1750g者，发生率45%。表现：呼吸暂停、SpO2不能维持，尿少、腹胀、代酸、心衰、NEC等。处理：维持足够的氧合，及早使用nCPAP、HFOV；维持HCT0.35；及早口服布洛芬2.房缺、室缺等3.心衰:早产儿有效心肌数目少，更易发生。表现：呼吸困难、心率增快、肝脏肿大、SpO2不能维持，尿少、腹胀、代酸、喂养困难等。处理：维持足够的氧合，及早使用nCPAP辅助；减少液体量；米力农，地高辛or西地兰，查找感染因素4.心肌炎：常有。5.心律失常：良性的常与电解质紊乱有关，如钾、镁、钙；恶性的常与缺氧、休克有关，往往是死亡前的征兆。预防重于治疗！。,20,八、早产儿视网膜病（ROP）,发生率：美国1991年，BM750g、750999g、10001250gROP发生率分别是90%、78.2%、46.9%；GA27w、2831w、32wROP发生率分别是83.4%、55.3%、29.5%。原因：早产、低体重、吸氧、酸中毒、感染、呼吸暂停、贫血，呼吸暂停、PaO2波动、PaCO2下降.原理：PaO2-不成熟的视网膜血管收缩、缺氧，血管内皮生长因子产生和释放-新生血管生成+纤维组织增值-牵引性视网膜剥离。预后：大多数ROP是暂时性病变，85%会自发退行。大约7%需手术治疗。筛查：,21,九、血糖问题,1.低血糖症:血糖低于2.2mmol/L。早产儿出生后应常规监测血糖,每天34次,直到血糖稳定。2.高血糖症:血糖超过7mmol/L。3.原因：感染。,22,十、远期预后,1.存活率：19972002年出生的早产儿中，BM为501750克者存活率55，BM为7511000克者88，BM为10011250克者94，12511500克者为96。2.神经发育损害（NDI）（中重度脑瘫、认知、或运动评分低于正常值的2个标准差、双侧听觉损害需要助听器或双目失明）:GA2732周NDI发生率2840，GA2226周者NDI发生率4550，仅有21的WLBW在校正年龄18月无神经发育损害。其中CP：GA为2226周早产儿为19。3.严重残疾：GA2232周到5岁时发生率5，9发生中度残疾，25发生轻度残疾，GA2428周者残疾发生率为49。4.认知发育结局：GA为2226周的发生率3747，GA2732周者发生率为2330。BM小于800克的发生率为1350，BM小于1000克的早产儿为3437，BM小于1250克者发生率为26。ELBW早产儿，8岁时降为16。轻微的认知损害表现，发生率可达5070。,23,十、远期预后,5.学习障碍：发生率较高，如ELBW即使未发生神经感觉或认知损害,学习障碍发生率2540，尤其是数学。6.神经感知障碍（视觉和听觉）：ELBW单侧或双侧视觉障碍发生率110，弱视和斜视发生率925;19发生需要助听器的听觉损害，轻度听觉损害的发生率为1113。7.心理行为问题：注意力缺陷-多动障碍(ADHD-ADD):VLBW/