血透质控标准省质控班0

江西省血液透析室医院感染管理 质量评价标准(讨论稿),南昌大学第一附属医院医院感染管理科曹先伟,为什么要制定血液透析室医院感染管理质量评价标准,？,与血透有关的医院感染暴发事件,2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。,与血透有关的医院感染暴发事件,与血透有关的医院感染暴发事件,与血透有关的医院感染暴发事件,维持性血透患者常见感染性疾病,血源性传染性疾病： HBV HCV Delta病毒性肝炎 梅毒 HIV 呼吸道传播性疾病 结核,维持性血透患者常见感染性疾病,细菌感染性疾病： 肺部感染 尿路感染 皮肤感染 菌血症、败血症 导管相关感染 透析用水和复用相关 耐药菌的感染 MRSA/VRE/,动静脉瘘及人造血管动静脉瘘感染 内瘘感染多因透析穿刺污染所致，内瘘透析时粗针头穿刺,造成血管壁损伤,用穿刺针不洁、穿刺处皮肤有感染灶、皮肤消毒不严、拔针后穿刺点污染(压迫止血敷料污染)、透析间期患者自我保护不当等操作人员违反无菌操作等引起。,影响血液净化感染因素,病人方面：1、存在体液免疫及细胞免疫的缺陷，对感染易感性增加。2、营养不良、重度贫血，常需使用各种血制品。3、透析病人血管通路如动静脉内瘘、留置导管等容易感染。,每个环节都可能引起医院内感染,透析方面：各功能室混用,没有严格的区分限制区、半限制区、污染区, 存在感染隐患; 透析前肝功及肝炎、艾滋病感染情况检测不及时或根本不做检测;HBV、HCV 等感染者没隔离治疗、处置、复用, 治疗室、病床、透析机、复用机、浸泡容器等与阴性患者混用, 医护人员不足, 存在交叉感染的可能; 手卫生执行率差面积狭窄, 床间距不足, 人员集中, 流动频繁;操作透析机、透析器与管路连接, 采血等处置没有执行严格的消毒隔离制度;,影响血液净化感染因素,患者透析机共用, 超负荷运转无时间或根本不做封闭消毒; 透析器及管路复用消毒剂原液失效、效价下降, 使用时不做含量测定, 浓度过低, 出现消毒伪象; 透析器复用次数过多, 出现破膜、漏血、漏气等现象; 限制区空气、物表等外环境, 特别是透析机、透析器的外表面不消毒; B液配制过程未做到无菌操作, 使用过程盛装容器不密闭, 开口暴露于空气中; 反渗水系统消毒处理不及时, 未定期开展自检工作。,据报道,50 %血液净化治疗患者皮肤和鼻部携带金黄色葡萄球菌,所以在取下管帽或接通透析时,建议患者戴口罩 。 王海燕,王梅. 慢性肾脏病及透析的临床实践指南M .北京: 人民卫生出版社,2003 :4802482.,血 透 与 病毒性肝炎,病毒性肝炎常见传染途径,血液透析患者HCV感染率明显高于普通人群,SantosMA, Souto FJ. Infection by the hepatitis C virus in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Mato Grosso state, centralBrazil: a cohort study J . BMC Public Health, 2007,7: 32.,有学者对德国43所血液透析中心2796例患者的调查显示,所有输过血的患者HCV抗体与HCVRNA阳性率分别为51%与21.2% ,而未输过血但透析持续年限超过10年和20年的患者HCV抗体与HCV RNA阳性率分别为11.10% 71.14%与8.16% 42.10% ,认为透析龄增加是HCV感染的主要危险因素,并且透析龄的危险度大于输血危险度,提示透析龄可以看作一个与输血无关的独立危险因素, 而且存在着与透析相关的医源性传播途径。 Himrichsen H,Leimenstoll G, Stegen G, et al. Prevalence and riskfactors of hepatitis C virus infection in hemodialysis patients J .Liver disease Gul, 2002, 51: 429 - 433.,不同国家、地区血透患者HCV感染率,文献报道：一般献血者HCV 感染率( %) 为0. 5 %4 %,肾透析或肾移植患者明显增高,报告为2 %60 之间。英国6 % ,德国7. 0 % ,美国8 %10 %(年发生率0. 2 %) ,法国23. 6 % ,意大利为30 (年新发感染0. 95 %) ,印度12. 1 %41. 9 % ,日本23. 926. 8 % ,中国台湾24. 7 %34. 1 % ,巴西20. 7 %90. 4 %(46. 7 %) ,伊朗55. 9 % ,波兰和东欧60 %。中国大陆地区血透患者抗2HCV 阳性率( %) 为25 %80 %不等,南京医科大学第一附属医院血液净化中心报告为56. 5 %。血透者HCV 转阳率明显高于腹膜透析(0. 148 :0. 002/ 人年) 。,毛慧娟,王笑云. 血液透析中丙型肝炎病毒感染研究现状 J .国外医学泌尿系统分册, 2003, 23 (8) : 611 - 615.,输血及血制品是HCV感染的危险因素,每输1次200 mL血,HCV感染的危险性增加1.8%;血液透析每增加100次,感染HCV的危险性增加6.1%陈丽萌,李学旺,彭立人,等. 维持性血液透析的尿毒症患者乙型、丙型肝炎感染情况研究 J . 中国实用内科杂志, 2002, 22(7) : 407 - 409.,中国透析病人预测(每百万人口),近日，卫生部部长陈竺说:随着基本医疗保障制度的不断完善,今后接受血液净化治疗患者的人数也将增加,如何规范血液净化治疗,保障医疗质量和安全,也是卫生系统的一项重点工作,?,江西省血透室还存在问题,江西省血液透析室医院感染管理质量评价标准(试行),一、布局设置,1区域划分清楚：严格区分清洁区、相对污染 区和污染区。2布局合理，设普通病人血液净化区、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、复用室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。,一、布局设置,清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、 清洁库房；相对污染 区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。 每个透析单元面积不少于3.2 m2，床间距应在0.8m以上。布局合理：设普通病人血液净化区、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、复用室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。,二、血液透析器的复用,复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。 乙型肝炎病毒标志物阳性患者、丙肝、艾滋病病毒携带者或艾滋病患者和其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。一次性透析管路禁止复用。透析管路预冲洗后必须4小时内使用。,告知患者以下情况均使用一次性透析器：乙肝病毒抗原、丙肝病毒抗体标志物阳性患者；艾滋病毒携带者或艾滋病患者；梅毒螺旋体感染患者；其他可能通过血液传播的传染病患者；对消毒液过敏的患者使用的透析器。告知患者因抵抗力低，易发生感染，生活中应保护好穿刺部位，同时纠正不良生活习惯，注意控制饮食及手卫生等。告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。,二、血液透析器的复用,血液透析器复用只能用于同一患者；标签（包括姓名、病历号、使用次数、复用日期及时间）必须保持（复用前后）字迹清晰，标签不能覆盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。,二、血液透析器的复用,根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中任一项不符合要求，则废弃该透析器。采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过5次；高通量血液透析器复用次数不超过10次；采用自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过10次，高通量血液透析器复用次数不超过20次,三、感染控制,制度健全：有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等 进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。,需要指定的医院感染相关制度,患者透析前传染病相关指标检验制度告知制度血液净化室环境管理制度隔离制度透析机消毒制度工作人员手卫生制度治疗物品转运制度医务人员职业安全防护制度一次性医疗用品使用制度人员出入管理制度医疗废物管理制度透析液、透析用水质量监测制度透析器和滤器复用制度医院感染病例报告制度,三、感染控制,血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施、消毒洗手液、及干手设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手。 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间（区）进行专机血液透析，各治疗间（区）的血液透析机专用。隔离透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。,工作人员手卫生要求,医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。,三、感染控制,对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，长期透析病人每半年复查1次。定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。医疗废物按照江西省医院感染管理质量评价标准中医疗废物管理的要求处置。,三、感染控制,对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。浓缩液B液必须现用现配，保存不超过24h。,四、 监 测,每月对透析用水(反渗水) 进行细菌培养，要求细菌数200 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少监测1 次。每年做化学污染物监测一次。每季度进行透析用水(反渗水)内毒素检测：内毒素含量2EU/ml。 注：采样部位同上。每台透析机每年至少监测1 次。,四、监测,透析用水的水质监控纯水的pH 值应维持在57 的正常范围。细菌培养应每月1 次，要求细菌数200 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。取消：“透析机每台透析机每年至少检测1 次”。内毒素检测至少每3 个月1 次，要求内毒素2 EU/ml；采样部位同上。取消：“每台透析机每年至少检测1 次”。化学污染物情况至少