呼吸衰竭病人的护理.ppt

第十二节呼吸衰竭病人的护理NursingCareofClientwithRespiratoryFailure,呼吸衰竭的概念、身心状况的评估、动脉血气分析诊断标准、氧疗原则,重点,呼吸衰竭病人的护理,【概述】呼吸衰竭（简称呼衰）是由于各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重损害，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而出现一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。动脉血气分析是诊断依据。RespiratoryFailurereferstoseriousdisturbanceoflungventilation,whichcanmaketheinabilityofeffectivegasexchange,thenresultinginhypoxiawithorwithoutcarbondioxideretentionthatcanproduceaseriesofclinicalsyndromeofphysiologicfunctionaldisturbanceandmetabolicdisturbance.,COPD等病因,通气障碍,换气障碍,低氧血症和（或）高碳酸血症,病理生理紊乱的综合征,或,急危重症，应迅速采取有效措施，其死亡率与能否早期诊断、合理治疗密切相关。,Classification,血气分析分类低氧血症型（型）：仅有PaO2下降（PaO260mmHg），PaCO2正常；见于换气功能障碍。高碳酸血症型（型）：PaCO2升高，同时有PaO2下降（PaO260mmHg伴PaCO250mmHg），肺泡通气不足。病程缓急分类急性呼衰慢性呼衰,Classification,发病机制分类泵衰竭：神经肌肉及胸廓疾病导致，通气功能障碍，表现为型呼衰；肺衰竭：肺组织、气道阻塞和肺血管病变造成的呼吸衰竭。肺组织和肺血管病变换气功能障碍，型呼衰严重气道阻塞通气功能障碍，型呼衰,病因,气道阻塞性病变,肺血管病变,神经肌肉病变,肺组织病变,胸廓与胸膜病变,肺通气不足气道阻力增加呼吸动力减弱无效腔增加,肺内动-静脉分流增加氧耗量增加,影响,中枢神经系统,呼吸,肝肾功能,循环系统,电解质、酸碱平衡,5,病因,诱因,COPD（最常见）重症哮喘严重肺结核胸廓畸形广泛胸膜增厚气胸重症肌无力,呼吸道感染（最常见）高浓度吸氧手术外伤麻醉,起病情况,诊治经过,既往健康状况,除原发病症状外，主要表现为缺O2和CO2潴留引起的呼吸困难和多脏器功能障碍,1.症状,2.体征,各脏器损害体征,（1）呼吸困难：最早、最突出的症状。气道阻塞引起的可表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。,1.症状,（2）发绀：是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，但也受血红蛋白含量的影响。,口唇及指甲发绀,（3）精神神经症状,急性呼衰的精神神经症状更为明显，发展迅速,精神神经系统症状,（4）循环系统症状CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；慢性缺氧可和CO2潴留可引起肺动脉高压，发生右心衰；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。,（5）消化和泌尿系统症状严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。,上消化道出血,外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。,2.体征,球结膜充血水肿,血气分析,是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。,血pH电解质测定,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。,动脉采血进行动脉血气分析,呼吸衰竭病人由于出现多器官功能障碍，特别是呼吸困难，用力呼吸不能满足机体需要时，常表现为恐惧或烦躁不安，产生濒死感。,随着呼吸困难加重，采用人工气道或机械通气时，影响到情感交流，病人出现情绪低落、精神错乱，甚至拒绝配合治疗及护理。,部分病人过分依赖呼吸机，一旦脱机，可能出现情绪紧张，对自主呼吸缺少信心。由于病人长期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家属可能出现焦虑、恐惧等心理。,1.保持呼吸道通畅,案例,患者，男，50岁。慢性咳嗽、咳痰20余年，近3日咳嗽、咳痰加重，伴呼吸困难、发绀、表情淡漠、嗜睡。体格检查：T38，P100次/分，R28次/分，BP120/88mmHg。动脉血气分析：PaO245mmHg,PaCO270mmHg。思考：护理诊断,1.Ineffectivebreathingpatternrelatedtoneuromuscularimpairmentofrespirations,decreasedlevelofconsciousness,respiratorymusclefatigue,andbronchospasm.低效性呼吸形态与患者意识不清、呼吸肌肉疲劳和支气管痉挛有关2.Impairedgasexchangerelatedtoalveolarhypoventilation,intrapulmonaryshunting,anddiffusionimpairment.气体交换受损与通气不足，肺内分流增加和弥散障碍有关。,3.Ineffectiveairwayclearance:relatedtoineffectivecough,excessivesecretions,decreasedlevelofconsciousness.清理呼吸道无效与咳嗽无力，分泌物增加，意识障碍等有关。4.PotentialComplication:acid-baseimbalanceandelectrolytedisorder，digestivetractbleeding潜在并发症：酸碱、电解质紊乱、消化道出血。,1休息与体位卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。,一般护理,呼吸衰竭多采用半坐位,2饮食护理给予高热量、高蛋白、低糖、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。少量多餐；进餐时持续给氧,1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。3.监测生命体征及意识状态。4.监测并记录出入液量，5.监测血气分析和血生化检查6.监测电解质和酸碱平衡状态。7.观察呕吐物和粪便性状8.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。,病情观察,（1）清除呼吸道分泌物指导病人进行有效咳嗽、咳痰。病情严重、意识不清病人，应及时吸痰。遵医嘱应用支气管舒张剂，口服或雾化吸入祛痰药。,对症护理,（2）建立人工气道对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。,呼吸机,人工气道和机械通气持,做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。按规程连接呼吸机导管加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。停用呼吸机前后做好撤机护理。,机械通气指用机械装置代替、控制或改变自主呼吸运动的通气方式。,3氧疗护理重要治疗措施,（1）氧疗的目的：提高肺泡内氧分压，提高PaO2和SaO2；减轻组织损伤，恢复脏器功能，提高机体耐受性；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。适应证：呼吸衰竭病人PaO260mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使PaO260mmHg。临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。,鼻塞法鼻导管,面罩吸氧,（2）氧疗的原则：I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%吸氧浓度50%）或高浓度（50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。II型呼吸衰竭：给予低流量（12L/min）、低浓度（35%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。,（3）氧疗疗效的观察：若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考虑终止氧疗，停止前间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。,吸氧及停止的护理记录,根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度,治疗配合,遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。遵医嘱使用支气管舒张剂。,治疗配合,在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，适当提高吸入氧流量及氧浓度，静脉输液时速度不宜过快，若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒等现象，提示呼吸兴奋剂过量，需减量或停药。若412h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。,并发症护理,1水、电解质紊乱及酸碱失衡定期监测血气分析和血生化指标。严重酸中毒，遵医嘱给予碳酸氢钠。出现低血钾，低血氯时，应及时补充氯化钾。2上消化道出血注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。可遵医嘱使用硫糖铝或奥美拉唑预防出血,健康指导,1疾病知识指导向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。,2疾病预防指导指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情变化，应及时就诊。,健康指导,3生活指导劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。指导病人制定合理的活动与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态,4用药指导遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良反应等。,急性呼吸窘迫综合征,急性呼吸窘迫综合症（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure）的一种类型，是急性肺损伤(acutelunginjury,ALI）的严重阶段，是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。临床特点除原发病表现外，以呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征。本病起病急骤，发展迅猛，如不及早诊治，死亡率高达50%70%。,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,ARDS病因有肺内因素及肺外因素。肺内因素包括吸入胃内容物、毒气、烟尘及长时间吸入纯氧、各种严重肺炎、淹溺。肺外因素包括休克、败血症、严重的非胸部创伤及药物中毒等。国内外报道胃内容物吸入占首位，我国以重症肺炎为主要原因。病理：肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,临床表现原发病后5天内出现呼吸加快，进行性加重的呼吸困难、发绀。特点呼吸深快、费力、严重憋气呼吸窘迫；常规氧疗方法无改善。,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,辅助检查1.血气分析PaO260mmHg、PaCO235mmHg，pH升高；氧合指数（PaO2/FiO2）是诊断的必要条件，正常值400-500。2.X线胸片斑片状融合成大片的浸润阴影，可见气管充气征，后期可有肺间质纤维化表现。3.血流动力学监测4.床边肺功能监测死腔通气量增加，无呼气流速受限，顺应性降低。,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,治疗要点为积极治疗原发病，改善肺氧合功能，纠正低氧血症，机械通气以及防治并发症。一般需用面罩进行高浓度（50%）给氧；应用鼻导管或面罩给氧很难达到效果，需及早应用机械通气（PEEP），并需采用肺保护性通气。液体管理原则，血容量足够、血压稳定前提下，液体出入量轻度负平衡（-500-1000ml）。积极治疗原发病对症支持,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,PEEP（呼气末正压）可使呼气末肺容量增加，萎缩了的小气到和肺泡再开放；肺泡内正压还可减轻肺泡水肿，从而改善弥散功能和通气/血流比，减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。但应注意，由于PEEP增加胸内正压，减少回心血流，会降低心排量。因此，需注意保证合适的血容量；从低水平调整压力，一般10-18cmH2O。,思考题,1.呼吸衰竭的概念和诊断标准2.型呼衰和型呼衰的氧疗原则有什么不同？3.ARDS的概念和给氧方式？4.呼吸兴奋剂的使用注意事项。,习题,1.慢性呼吸衰竭最早最突出的表理是A.发热B.咳嗽C.发绀D.呼吸困难E.精神神经症状2.王先生，65岁，因慢性支气管炎、肺部感染、呼吸衰竭入院。护理体检：气促，不能平卧，痰粘呈黄色，不易咳出。测血气分析氧分压5.3kPa，血二氧化碳分压10.8kPa。给其氧疗时，氧浓度和氧流量应为：A.29%，2