胸科手术麻醉

胸科手术麻醉,Anesthesia in thoracic surgery麻醉科 王瑛,Minimally Invasive Thoracic Surgery 微创胸外手术,前言,胸科麻醉是胸科手术发展的重要保障麻醉学，病理生理学的发展，促进了胸科手术的进步和新术式的出现正压通气气管插管技术机械通气单肺通气直至今天，维护通气、氧合功能，维持循环稳定，最大限度降低创伤应激反应，仍是麻醉学发展的重要课题,术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响胸科手术预后的重要因素之一围术期工作目标：减少PPCs,COPD高碳酸血症吸烟ASA 2级并发上呼吸道感染肥胖年龄 70岁,全麻和腰麻外科手术时间4h术中使用潘库溴铵心、胸手术,术后疼痛术后镇静过度,术前因素,术中因素,术后因素,引起PPCs的高危因素,麻醉医师,麻醉医师在减少PPCs中所要做的工作,术前,术中,术后,麻醉医生,准确的术前评估合理的术前用药纠正术前可逆因素提高氧供储备,合理的麻醉选择降低术后并发症发生几率保护性通气策略，避免气道并发症,良好的镇痛气道管理通气支持营养支持,呼吸道的解剖,上呼吸道 鼻咽 喉下呼吸道 气管 支气管 肺内分支, 右总支气管长约2cm，与气管构成20250角，粗 左总支气管长约5cm，与气管构成40500角，细长,气管肺泡囊呼吸道23级分支,0级 气管1级 左右主支气管016级 不具备气体交换功能1719级 呼吸性细支气管 已具备气体交换功能2022级 肺泡管23级 肺泡囊,肺泡囊,呼吸性细支气管,气体交换场所,正常肺 肺大泡 肺癌,内容,开胸对机体病理生理的影响麻醉前的评估与准备胸科手术的麻醉 单侧肺通气 常见胸科手术的麻醉处理,第一节 剖胸及侧卧位引起的生理改变,一、剖胸后呼吸、循环及其他病理生理改变剖胸后对呼吸的影响1.剖胸侧肺萎陷维持肺充气状态的因素大气压作用于肺泡肺泡本身所具有的弹性及表面张力的相互作用（Pulmonary surfactant PS 磷脂，脱辅基蛋白）,胸膜腔负压的牵拉作用肺萎陷 剖胸后，剖胸侧胸膜腔负压消失，肺泡内及肺表面均受大气压的作用，因而肺泡只受自身回缩力的净作用，导致萎陷。危害肺的弥散面积可减少50%肺血管阻力（萎陷的肺组织压迫肺血管、缺氧性肺血管收缩 hypoxic pulmonary vasoconstriction HPV）肺内分流（pulmonary shunt）,2.纵隔移位及纵隔摆动（Mediastinal shift),吸气相,+,吸气相,+,呼气相,呼气相,+,3.反常呼吸(Paradoxical respiration)及摆动气概念危害剖胸后对循环的影响1.心输出量降低回心血量降低大血管扭曲肺血管阻力增加手术操作压迫,2.心律失常缺氧、二氧化碳蓄积手术操作刺激术前心血管疾患或已有心律失常剖胸后其他病理生理改变1.胸膜肺刺激综合症胸膜腔及肺内压力改变手术操作对肺门、纵隔及胸壁等部位的刺激胸膜腔壁层胸膜干燥引起的刺激,2.体热和体液散失过多二、开胸手术时体位改变的生理影响功能残气量（FRC）： 清醒状态下，直力位仰卧位，FRC 0.8L；全麻状态下， FRC 在原有的基础上0.4L；剖胸后， FRC 进一步下降。 通气血流比值（VA/Q） 两肺血流分配：仰卧位 左/右45/ 55 左侧卧 左/右55/ 45；右侧卧 右/左65/35 全麻剖胸后，血流分配异常， VA/Q,体位对呼吸功能的影响,侧卧位对呼吸功能的影响,腹内脏器将膈肌推向胸内膈肌上升约4cm，两肺FRC各减少约0.8L全麻使侧卧位病人FRC进一步减少0.4L 上侧开胸为正压，手术操作，压迫等使上肺膨胀不全，通气不足,V,P,上肺,上肺,下肺,下肺,（清醒状态）,（麻醉状态）,清醒及麻醉时两侧肺压力/容量曲线变化,一、麻醉前评估（Preanesthetic evaluation）一般情况评估1.肺功能状态 性质（阻塞性、限制性、混合性）2.吸烟情况 碳氧血红蛋白、支气管黏膜纤毛3.年龄 呼吸道分泌物清除能力、肺泡变薄、肺 大泡4.体重 肥胖，闭合气量增大，A-aDO2增加,第二节 麻醉前的评估与准备,术后肺病发症的相对发病率,肺功能异常/正常吸烟者/不吸烟者年龄60 /60体重超重（20%标准体重）/不超重,23/14/13/12/1,呼吸系统情况了解估计1.临床病史及体征 呼吸道感染史、咳嗽、呼吸困难、紫绀、哮喘、杵状指、呼衰史等2.简易肺功能测定体力活动负荷试验：3MPH（3miles per huor）转动踏板（倾斜10）2分钟能否走完。时间肺活量：（Timed vital capacity）深吸气后最大呼气，正常3秒，5秒，气道阻塞性肺疾患屏气试验：平和呼吸（ 15 20秒）深呼吸（30秒）登楼试验：登四楼，10分钟HR、RR恢复。,3.肺功能测定：FVC%：70%FEV1%：80%RV/TLC：PaCO2：PaO2：,FVC %,FEV1 %,术前肺功能评估的目的,判断患者呼吸系统的病理状态，区分呼吸功能障碍的性质判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善制订围术期改善呼吸功能的治疗计划,呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分,心肺储备功能,肺实质功能,呼吸动力学,肺手术有危险的术前肺功能测定,测定方式 测定内容 有手术危险的测定值,5.98kPa（45mmHg）预计正常值的50%2L或用力肺活量的50%50%0.85L肺动脉平均压5.32kPa（40mmHg）PaCO27.98kPa或PaO25.98kPa,呼吸空气时的PaCO2值最大通气量（MVV）第一秒用力肺活量（FEV1）余气量/肺总量的比值健侧肺术后FEV1预计值暂时阻断病侧肺动脉,全肺试验分侧肺试验模拟肺切除后情况,4.分侧肺功能测定5.预计的术后最大摄氧量VO2max/kg-PPO（Predicated post-operative maximal oxygen uptake)20mlkg-1min-1循环系统情况的评估1.缺血性心脏病心绞痛、心梗史2.慢性阻塞性肺疾患,心排血量增加倍数,肺血管阻力增高,肺血管阻力正常,1 2 3 4 5,肺动脉压（mmHg）,60 45 30 15 0,二、麻醉前准备全身准备1.积极治疗伴随疾病；2.改善人体机能状态；3.口腔卫生。术前改进肺功能的准备1.停止吸烟 改进粘膜纤毛运动功能，2-4周见效，6-8周效果最佳。,术前24-48小时停止吸烟反而增加气道分泌物及敏感性。吸烟者术后并发症是非吸烟者6倍。2.治疗支气管痉挛3.排痰、止痰处理 抗感染，湿化，拍背及体位排痰。4.锻炼呼吸功能。,术前用药 原则上对呼吸有抑制作用的药物应慎用。抗胆碱能药物的应用应考虑到“湿肺”问题，（该类病人需做痰引流后方可用药），对有“痰栓”的病人应进行雾化。对心动过速和发热的病人不宜用阿托品。小儿可使用基础麻醉。,器械准备1.导管选择、喉罩；2.监测（ECG、SPO2、ETCO2、AV穿刺测压）；3.吸引装置；4.呼吸机（有时需两台，进行两肺分别通气）,气管内径,导管号,35F37F39F41F,气管内径,导管号,15mm15mm16mm18mm,Chow：亚洲人符合率男性77.3%，女性45.5%,气管内径,810mm1113mm1415mm1618mm19mm,导管号,28F or 30F35F37F39F4145F,三节 麻醉特点与处理、胸科手术麻醉原则1.减轻纵隔摆动与反常呼吸；2.减轻循环障碍；3.避免肺内物质扩散；4.保持体热。,二 、胸科手术麻醉的一般特点对呼吸管理的特殊要求：1.用控制呼吸的方法避免纵隔摆动和反常呼吸，同时处理对侧胸膜的破损；2.纠正手术侧肺动静脉血掺杂；3.防治支气管痉挛；4.避免分泌物及感染向健侧扩散，正确使用单侧肺通气与双侧肺通气技术；5.手术打开气道，防止血液进入呼吸道。,剖胸体液散失增多，手术失血多，及时补充液体；管理好气道，保证其通畅；安置体位时要防止损伤（臂丛神经损伤）；注意胸内手术对循环的影响；N2O的使用要避免张力性气胸或囊腔破裂的发生；关胸后要及时建立胸腔负压。,三、麻醉选择气管和支气管内麻醉1.吸入麻醉 镇痛完善，不增加呼吸道分泌物，扩张支气管，但高浓度下对循环有抑制，有肝毒性，气道开放，有溢出的情况，也不宜多次吸引气道，而且抑制HPV，肺内分流增大。2.静吸复合全麻3.全凭静脉麻醉 适用于“湿肺”及气管再造。硬膜外麻醉,硬膜外与静复全麻的联合应用 1.气管插管副反应 2.术中镇痛，循环稳定，降低心律失常发生率； 3.苏醒快，适于湿肺，气管再造患者； 4.术后镇痛。,四、麻醉管理麻醉深度的控制 注意几个环节：诱导（气管插管）、切皮、骨膜刺激、探查（肺门）、关胸、拔管；呼吸管理1.单侧肺通气,单肺通气,单侧肺通气,胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管插管进行肺通气肺通气量减少22%，SpO2下降1.23.6%,目的,降低非通气肺的血流（减少肺分流率）减少通气肺的肺不张,确 定 分 隔,双腔支气管导管,Carlen双腔管,Robertshaw 双腔管,COHEN,FUJI,ARNDT,New Bronchial Blockers新型支气管阻塞器,绝对适应症：感染，支气管扩张，痰液量50mL/天；肺脓疡，脓液量50mL;大咯血；支气管胸膜瘘、支气管胸膜皮肤瘘；单侧肺大泡或巨大肺囊肿；肺泡蛋白沉积症，尘肺。、防止分泌物进入对侧肺；控制通气的分布；单侧肺灌洗。,相对适应症 方便手术操作，胸主动脉瘤，全肺切除，食管切除，肺叶切除等。单肺通气应注意的问题1.Carlen or White氏管和Robertshaw氏管的问题；（前者插管困难，刺激窿凸，但相对容易定位。后者插管容易，但定位相对容易，并且支气管侧偏深时，易造成上肺通气不佳。）尽量采用纤支镜定位。,2.动静脉血混杂（Qs/Qt：20%40%）；3.TV的控制（8-10mL/kg）;4.最佳PEEP（避免气压伤，保证肺血流在上下两肺的恰当分布）Paw3035cmH2O；5.高浓度吸氧（FiO2 1.0）；6.尽量缩短单肺通气时间；或尽量使用双肺通气；7.尽早阻断切除肺的肺动脉血管；8.动态血气分析监测；,低氧血症的处理：检查支气管位置吹张上肺45次连接CPAP（510厘米水柱）于上肺上肺支气管持续吹氧2L/min上肺高频通气PEEP(Positive end expiratory pressure)510厘米水柱于下肺结扎肺动脉,The ABCs of Lung Isolation:肺隔离步骤,Anatomy A:解剖BronchoscopeB:支气管镜Chest X-ray, CT Scan C:胸片、CT扫描,Progress in Oxygenation During One-lung Anesthesia:单肺麻醉过程中的氧合,Improved Lung Isolation Techniques 肺隔离技术的提高Improved Anesthetic: Agents/Ventilation 麻醉的改良：药物/通气,Incidence of Hypoxemia During Thoracotomy胸廓切开术中低氧血症发病率,Management of One-lung Ventilationfor Thoracic Surgery胸科手术单肺通气的管理,Peter Slinger MD, FRCPC University of Toronto,China 7,05,One-Lung Ventilation (OLV):Prevention and Treatment of Hypoxemia 单肺通气:低氧血症的防治,High FiO2高吸入氧浓度Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Non-ventilated Lung 非通气肺呼吸道持续正压Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) Ventilated Lung 通气肺呼气末正压通气,PaO2动脉血氧分压,Time OLV min.单肺通气持续时间,CPAP circuit 呼吸道持续正压通气回路,Strategies to Improve Oxygenation During One-lung Anesthesia单肺麻醉过程中改善氧合的方法,Judicious intravenous fluids 精确控制液量 Predict desaturation-prophylactic CPAP 预防性呼吸道持续正压Recruitment maneuver at start of OLV 单肺通气开始后的肺复张手法 Individualize PEEP 个体化呼气末正压通气Always use a fiberoptic bronchoscope 常规应用纤维支气管镜,Treatment of Hypoxemia during One-lung Ventilation 单肺通气过程中低氧血症的处理（肺癌，1秒率70%）,PaO2mmHg动脉氧分压,PEEP呼气末正压,CPAP呼吸道持续正压,OLV单肺通气,PEEP+CPAP呼气末正压+呼吸道持续正压,Capan L, et al. Anesth Analg 59: 847, 1980, Lung Ca., FEV1= 70%,2LV双肺通气,Individualizing One-lung Ventilation:个体化单肺通气,2气道的清理有足够的麻醉深度每次吸引时间不宜过长吸引负压小于25厘米水柱连续监测呼吸音，及时发现及时处理3预防肺不张(Atelectasis) 手术操作中肺萎陷时间不宜过长，定期吹张肺。尤其是由单肺通气向双肺通气的过渡的处理。,循环管理1维持好循环血量2预防和处理心律失常3正确处理肺心病人在术中的并发症输液输血 液体丢失多，注意及时补充，全肺切除病人，注意肺血管床骤然减少，输液应减速减量，以免发生急性肺水肿。,五、术后处理必要的呼吸支持；术后镇痛；给氧。,第四节,常见胸科手术的麻醉处理 Anesthetic Management for Common Thoracic Surgery Procedures,肺叶切除,肺叶切除,楔形切除,肺叶切除后对呼吸、循环等生理影响较小,一侧全肺切除, 换气面积为原来的一半，肺血流增加一倍，VA/Q比值明显下降 术侧胸腔内空洞无物，纵膈及健侧肺将向手术侧明显移位，严重影响心肺功能。,全肺切除,微创胸外手术,肺大泡切除术,一、 肺部手术 (一) 肺叶切除：肿瘤、支扩、 肺脓疡、结核瘤等 1 麻醉选择：静吸复合全麻 2 麻醉管理： (1) 麻醉深度管理,(2) 呼吸管理 a选口径大的导管 b变动体位注意导管 c 防止支气管痉挛 d剖胸后肺萎陷注意手术操作 （3） 循环管理： a 负压消失，导致回心血量 减少 b 牵拉、纱布、术者压心脏 、大血管影响回心血量 c 失血、粘连分离等。,（二）湿肺病人的麻醉处理 湿肺病人包括慢性肺脓疡、