股骨颈骨折的PBL模式查房

,股骨颈骨折的PBL模式查房,查房目的,查房目的,一、熟悉股骨颈骨折的相关知识（定义、病因、解剖特点、症状体征、治疗原则）二、掌握股骨颈骨折的护理（术前及术后护理问题及措施、功能锻炼、康复指导）三、了解PBL查房形式,目录,病情介绍,疾病知识介绍,病史回顾及护理,出院指导,病情介绍,一般资料：患者，女，59岁，因“跌仆致左髋部肿痛、活动受限10小时”由急诊拟“左股骨颈骨折”收住入院，平车推入病房。入院时，患者左髋部肿痛，疼痛评分为3分，活动不利。 中医辩证：舌紫，苔薄白，脉弦细，证属“气滞血瘀”,临床诊断,中医诊断,骨断筋伤,西医诊断,左股骨颈骨折,病情介绍四史,既往史：2003年在南京军区南京总医院行“子宫肌瘤切除术”，术后恢复良好。个人史：出生生长于原籍，无疫区居住史及疫水接触史。过敏史：无。家族史：无。,体格检查,T：36.9P：68次/分R：18次/分BP：160/78mmHg舌紫，苔薄白，脉弦细。患者神清，精神可，营养良好，查体合作。听诊呼吸规整，呼吸音粗，两肺底可及极少量湿啰音,专科检查,左髋部疼痛，活动受限，左下肢外旋短缩畸形，左腹股沟中点压痛（+），纵轴叩击痛(+)，局部皮肤无破溃，患肢足背动脉搏动正常，足趾活动可，末梢血运及感觉好。,辅助检查,摄左髋部正侧位片及骨盆平片示,左股骨颈骨折,头颅CT、心电图未示明显异常,股骨颈骨折定义,解 剖 概 要,股骨头,股骨颈,大粗隆,小粗隆,结节间线,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）,股骨颈骨折分型,按骨折线部位分类按X线表现分类按移位程度分类,股骨头的血供,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大,按X线表现分类,2、按骨折线斜度： Pauwels将其分为：型、型、型。远端骨折线与两髂嵴连线形成的角度称Pauwels角。其中型为外展型骨折， Pauwels角30； 型为内收型骨折， Pauwels角50 ； 型为外旋型骨折， Pauwels角70;,按移位程度（Garden分类）,按移位程度：型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位,股骨颈骨折临床表现,畸形,疼痛,功能障碍,患肢短缩,临 床 表 现,股骨颈骨折,肿胀,股骨颈骨折治疗,保守治疗,手术治疗,皮牵引,骨牵引,T型鞋,空心螺钉内固定三刃钉内固定人工髋关节置换目的：消除疼痛和恢复关节功能,病史回顾(术前),两种评分各代表什么意思呢？,术前护理问题,P1疼痛与股骨颈骨折有关P2自理能力缺陷与骨折、牵引制动有关P3排便困难（与长期卧床有关）P4有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关P5焦虑与陌生环境及担心疾病预后有关P6知识缺乏缺乏手术相关方面知识,术前护理,药物治疗,护理措施检查并确定疼痛的性质、原因分散病人注意力，可看书报、看电视、听音乐、与人交谈保持舒适的体位可针刺足三里、昆仑、三阴交等穴位,疼痛护理,牵引护理,患肢抬高观察末梢血运、感觉、运动观察、调整牵引腿带松紧度。保持有效牵引,饮食指导,安慰开导病人，多与病人谈心，让其感到医院的温暖。向病人讲解 髋关节置换术的重要性，手术方法及注意事项以及如何配合手术。介绍成功治愈的病例，增强战胜疾病的信心。认真作好手术前准备。,心理护理,病史回顾(术后),为何要进行空心钉固定,对于尿潴留的病人，首次导尿应注意什么呢？,术后护理问题,P1.疼痛-与手术切口有关P2. 排便困难与长期卧床有关P3.自理能力下降-与长期卧床及手术创伤有关P4.知识缺乏-缺乏术后功能锻炼知识P5.有感染的危险-与手术以及机体抵抗力下降P6. 潜在并发症:深静脉血栓形成，假体脱位等,护理措施,便秘1、指导家属及陪护顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。饮食上给予高纤维素、易消化的食物，如香蕉、猕猴桃等，或者如黑芝麻、蜂蜜等润滑肠道的食物，忌辛辣刺激性食物。2、多饮水，每日饮水量不应少于2000毫升。3、遵医嘱予开塞露塞肛、麻仁丸口服、肥皂水灌肠、生大黄50g煎水灌肠等。4、遵医嘱用药,护理措施,生活自理能力下降1、调整生活物品的摆放位置，方便患者取用。2、主动帮助患者解决日常生活中的实际问题，如床上洗头、擦身、修剪指甲等。3、鼓励患者进行力所能及的事情，如刷牙、洗脸、床上大小便等。4、定时为病人交换体位。,营养失调1、进食高热量，高蛋白，高维生素，高纤维素饮食。2、做好饮食指导：早期：饮食原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻食物。,护理措施,预防下肢骨折常见并发症,骨筋膜室综合征下肢深静脉血栓感染肺部炎症,骨筋膜室综合征,肢体创伤出血者，在急救时上止血带的时间较长，除去 止血带后，肢体反应性肿胀严重者，可发生骨筋膜室综合征。 措施：(1)使用止血带时要加用衬垫。 (2)患者床旁放置标 签，标记扎止血带 的时间，每隔1 h松止血带23 min。,输液时药液漏于皮下过多及药物的化学刺激易形成骨筋膜室综合征。 措施：(1)输入刺激性药物时，要选择粗大静脉穿刺并固定好， 防止发生局部渗漏。 (2)一旦发生渗漏，及时更换输液部位，漏液处避免热敷和按摩。,合并严重的多发伤时，伤肢未得到及 时正确处理，也可致骨筋膜室综合征。措施：遇有多发性严重创伤的患者，应全面检查，并密切观察损伤各部位的处理情况，以免延误治疗。,当患者处于昏迷或麻醉状态时，如体位安置不当，则易发生骨筋膜室综合征。措施：(1)在护理或麻醉状态及无力移动肢体的患者时，应严密观 察肢体受压情况，定时按摩受压肢体，观察肢体有无疼痛、 感觉障碍、肿胀，皮肤温度、颜色是否正常，肢体远端 动脉搏动有无进行减弱等。 (2)需侧卧位、截石位等体位时，其受压部位放置海绵垫。,如何预防下肢深静脉血栓,药物抗凝疗法,主要用于降低血液的高凝性，分口服和 注射两种。口服抗凝药物有阿司匹林、潘生丁、华法令、二氢 麦角胺等，但妊娠3个月以内禁用口服抗凝药，以免对胎儿产 生不利影响，妊娠69个月时，更可能导致胎儿和母体致命的出血。注射抗凝药中小剂量肝素(LDH)能降低DVT发生率，但剂量增大易增加出血的危险性；右旋糖苷对防 治DVT的作用较小，但对PE的预防作用较强。,物理预防方法,(1)患者活动：主要是膝关节伸屈 运动及足踝主、被动运动，以增加腓肠肌泵的作用。足踝的屈 伸、内外翻及环转运动能增加股静脉血流速度，可预防人工关 节置换术后下肢DVT形成，其中以主动环转运动对股静脉血 流的促进作用最强，预防作用最为理想 。对于清醒的长期卧床或手术后的患者，若踝关节能活动，应提倡尽早进行足踝运动以预防DVT。(2)循序减压弹力袜(GEC)：手术中使用 GEC可限制静脉的过度扩张，改善血液於滞状态，减少DVT发 生的危险因素。GEC分长统(膝上型，至大腿根部)和短统(膝 下型)，一般认为长统型GEC对于预防DVT效果更好，但要求 较高；短统型适应性则较强。Byrne 在其研究中指出，两种 类型的GEC都可降低DVT的发生率。,物理预防方法,(3)周围性充气加压(IPC)：IPC能预防DVT，首先是能加速下肢静脉血流速度，改善静脉淤血状态在减压阶段血液能充分回流，并由于周期性加压减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。其次，可增加纤溶系统的活性，但不会导致术后出血的危险性升高。,物理预防方法,(4)肢体肌肉电刺激：高强度的电刺激可导致患者的不适感，一般只用于全麻患者手术中。而对足底肌肉或腓肠肌的中等强度的电刺激也可加速股静脉和胭静脉的血流速度，改变静脉静止状态，减少制动、长期卧床患者发生DVT的危险性 。电刺激装置可放在鞋袜内，用电池充电，使用方便，在休息、行走、运动时均可应用。,联合疗法,由于各种预防方法都有局限性，药物抗凝有导致出血的可能，而物理方法促进静脉回流适用于不同个体。针对具体情况，选择性地联合应用药物和物理方法可取得理想的效果。 对于手术患者，除上述方法外，还可通过硬膜外麻醉、加快手术过程、减少术中出血、术后早期活动等来降低DVT的发生率。,预防术后并发症（ 腰麻并发症）,硬脊膜穿破后疼痛Postdural Puncture Headache(PDPH),短暂性神经附和征Transient neurologic symptoms(TNS),尿潴留,头痛,术后头痛应该如何预防呢？,Transient neurologic symptoms(TNS),暂时性神经症状（transient neurologic symptoms, TNSs）指蛛网膜下腔阻滞麻醉后出现下肢和（或）臀部的疼痛和（或）感觉迟钝（dysethesia,专科护理,搬运及监护专科病情观察功能锻炼,专科病情观察,肢体肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是骨筋膜室综合征最重要的体征。,肌肉对缺血反应最敏感，缺血短时间即可出现神经传导功能障碍，表现为所支配的肢体末端的感觉减退，患肢会表现为麻感或异样感：当肢体无疼痛感时，提示有病情加重的可能，更应加强监护 。,肢体远端脉搏存在并不是安全指征，当出现无脉症状时，已属晚期。,骨筋膜室综合征患者皮肤略红，皮温 高，肿胀由不明显到显著高度肿胀，多伴有皮肤发亮，有的出 现张力性水泡，皮肤大理石花纹样改变，肌肉模纹消失 ：上 述表现并不同时出现，护理观察时要与外伤所致皮肤的红、 肿、热、痛等表现，以及血液循环不好所致的皮肤苍白、青紫等 表现相区分。,疼痛性质,患肢体征,患肢远端脉搏及毛细血管充盈时间,患肢皮肤,功能锻炼1,术后01周,目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。,1.肺部的深呼吸和咳嗽训练,2.未受伤肢体的主动运动和抗阻运动,预防坠积性肺炎,3. 踝背伸运动,功