羊水栓塞的抢救流程.doc

羊水栓塞的抢救流程盛京医院产科 李秋玲 QQ：993364051产 前 评 估高 危 因 素预 防 措 施发生羊水栓塞的高危因素（大部分患者没有）： 高龄初产或经产； 引产； 胎膜破裂后； 产程快； 前置胎盘等。 减少不必要的产程干预； 避免在宫缩时人工破膜； 严格掌握缩宫素应用指征； 防止宫缩过强； 防止产程过快。第一阶段 急性呼吸循环衰竭（低血压或心跳骤停，低氧或呼吸骤停，抽搐常见）产 时 评 估临 床 表 现处 理 措 施出血量出血400ml 持续按摩压迫子宫； 开通2条大的静脉通路； 补充血容量。凝血块无血块 血常规检查：血小板、血红蛋白、红细胞压积； 凝血功能检查：纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物（D-二聚体或FDP）、部分凝血活酶时间（APTT）、试管法检测凝血时。子宫收缩差 按宫缩乏力处理， 在考虑有羊水栓塞可能时，缩宫素应用应慎重！生命体征10分钟记录一次必要时有创监测，如动脉压监测30分钟内尽快实施休克指数提示的出血量与实际出血量不符合（排除腹腔内出血、宫腔积血或阴道血肿）休克指数脉搏/收缩压，表示血容量正常与否 0.5为正常 1为轻度休克，失血2030 1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50%建立特护记录：1叫：求助：产科上级医生、护士，外科或麻醉科或ICU医师，建立深静脉通道，协助ABC。同时与上级医院联系转诊或会诊。2告：告知家属，病情危急。 3条道 两个“3条道” （1）气道：面罩吸氧48L/min，氧饱和度93%。 （2）尿道：留置尿管，监测尿量。（3）静脉通道：3条（16G，至少一条深静脉通道，如中心静脉） 晶体通道，保证容量，先晶体后胶体（3：1）或血；多巴胺维持血压；给药通道。在开通静脉同时取血（带血标本送上级医院？）进行下列检查： 辅助检查：血常规、血型（ABO,Rh）、肝肾功能，输血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清学、凝血全项（试管法测凝血时）等； 配血； 血气分析； 查找羊水成分（下腔静脉血或深静脉血）。4T 迅速按产后出血4大原因逐项排查！5药：5种主要常用药1）地塞米松20mg iv，或氢化可的松200mg iv；2）罂粟碱 3090mg iv，小壶滴入后维持，总量不超过300mg/d；或 阿托品0.51mg小壶内推入；或氨茶碱0.25g+ 5%葡萄糖100ml iv ；或 654II1020mg 小壶内推入， 1530重复。休克3）升压药：多巴胺20mg +5%葡萄糖250ml ，按220ug/Kg.min以后调整 iv；4）纠正酸中毒：5%NaHCO3 100 ml200 ml iv，再根据血气结果调整，24小时重复静点；5）肝素：10分钟内 早用! 25mg50mg(1/41/2支) + 低右或盐水100ml iv， 3060滴完，1mg/Kg 46小时重复一次，150200mg/24小时。尿量120次/分7心：西地兰 0.20.4mg+50%葡萄糖20ml iv（排除容量问题）。以上均可在转诊前处理！（转入上级医院和ICU病房）第二阶段 DIC产 时 评 估临 床 表 现处 理 措 施 持续阴道出血，尿血或者消化道出血应随时复查血常规和凝血五项血液不凝固纤维蛋白原1g/L） 8 补充凝血因子： 250ml新鲜冰冻血浆，可升高纤维蛋白原100mg/L冷沉淀物40ml,可增加纤维蛋白原100mg/L血小板动态下降（治疗后50x109/L） 50ml血小板可升高血小板5000-10000/ml； 血红蛋白进行性下降（治疗后使HCT达30%左右） 240ml浓缩红细胞可升高HCT3%，Hb升高10g/LPT或PTT延长 冰冻血浆；国际标准化比值（INR）=凝血酶原时间比值（TPR）1.6提示由多种因素引起的凝血功能障碍 输新鲜冰冻血浆或冷沉淀物； 静注维生素K1，30mg；止血芳酸，300mg；止血敏，3g；或氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g，iv慢注。30分钟再次评估生命体征及： 子宫收缩； 出血量； 凝血； 尿量； 神志。极不稳定，迅速恶化 立即行全子宫切除术； 腹腔、腹直肌下、皮下放置引流条。一、 注 意 在羊水栓塞的处理中，强调“早”字！ 早期严重休克是血管舒缩功能的异常导致，单纯靠补充容量是不能纠正的。 积极抗休克，是阻断死亡之路的关键： 1.抗过敏（皮质激素）；2.阻断高凝状态（肝素）；3.容量补充（先晶后胶或血）维持组织灌注；4.血管活性药物的应用（多巴胺等）；5.阻断迷走神经反射导致的心跳骤停（阿托品）。晚期休克 1.以心源性休克和低血容量性休克为主，病情复杂！增加抢救的难度和死亡率。 2.中心静脉压监测指导补液：利尿剂、血管扩张药物、容量补充。辅以正性肌力药【多巴胺5-15g/(kgmin),洋地黄慎用】；纠酸药（碳酸氢钠1mmol/kg，首量）。子宫切除的适宜时机 1.休克早期： 缺血缺氧尚未纠正，病情危急，无法耐受手术，此时不宜行子宫切除术。 2.过晚陷入重度休克： 主要脏器已受损，术中可发生猝死！此时亦不宜行子宫切除术。二、DIC诊断标准： 有以下两项以上的临床表现：多发性出血倾向；不易用原发病解释的循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞的症状；抗凝治疗有效。 实验室检查指标(下列3项以上异常） 1.血小板100109 /L； 2.血浆纤维蛋白原含量20mg/L，D-二聚体升高或阳性； 4.凝血活酶时间（PT）延长3秒以上 5.部分活化凝血活酶时间（APTT）延长10秒以上； 6.周围血破碎红细胞2(血涂片)。监 测 1.持续血氧饱和度监测； 2.10分钟测一次脉搏和血压； 3.留置尿管监测每小时尿量； 4.中心静脉压（CVP）监测补液量； 5.同时要动态监测： 血小板、血红蛋白、血浆纤维蛋白原、D-二聚体、PT、APTT、外周血破碎红细胞及动脉血气分析。凝血功能实验室指标 高凝状态消耗性低凝状态纤溶亢进状态凝血酶原时间（PT）凝血酶时间（TT）活化部分凝血酶原时间（APTT）国际标准化比值（INR）纤维蛋白原 12分；凝血块 30分1.5g/L 15分钟不凝，则高度怀疑DIC30