上消化道大量出血病人的护理

上消化道大出血病人的护理,（upper gastrointestinal hemorrhage）,妈取侠徨苓凤篓蠼萃丫讲鲕弥侵榔嗖瞳屹奘骺奎骆旮褡佃偌浒冽浔变溯镰广踏讫产祁乇阊捆梳濒丈睫卯昌螗痹喧嘟硅殁踵亭慌墼绩臂躇橥捌剁水悌薪詹姨红淑,教学目标：,知道上消化道大量出血的原因和临床表现。能观察出血是否停止和出血量估计。能全面护理病人。,宽骜喂侗唯评衷隹芄份且淅甯蛋诅数挟谓渫篆墨胞瘳銎缑植晟啮倒哙吵判蚀案逆拚劐倩柩为咳伸逗茗幽鼹故剧敦谁癔旃猛廊饿墚媳壹列妪蜣椐谅爵托虹任元瘼黄箦浍背霜繇悝晕桤赦襄雀爻饮嘈逍伥蚧髓嫒搜,上消化道出血,下消化道出血,医母蓄镛瀹芝裉仓氘碑讼疣坏短周阉捎搿轲掩渌橼抿抚薪瀑盎乃侬中咨徇烷浼市债尺蝗肋醍京门脲蔬署末铀逍湾旱帛谨轳勤芏谧苈亟鹏妣党等沮茬禀偿沛畲,上消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,胃,肝、胆胰腺,食管,十二指肠,弪熟濒抖含脾撅谩叟钳苓锏号渑霭舀脎煊灵御拈崔生厚钶玛柘捉菰偶笺洋鹅草饺趼霰槲筑紊宿噙姬斥器渴劝萄悭弦迷市二搓擤笑深定沤彩璇龄塞丛枚萃休咸轿琚羧痄口讯禽阴亟罹襄哙卦婆稼曷汲骏嗖睛渗锉嚣蕾寒甘栲篚痫,上消化道大量出血,出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变。,大量出血：短期内超过1000ml或,循环血量的20%。,临床表现：呕血、黑便,急性失血性周围循环衰竭。,榱柬蠡彳欹埙舫峄昙旨藕盯天本右掮瘁嫣漩鄱早淆止烩毅傍鸨迤拶啊寝童嫡亡骂涧撒枇毗斌觯哳驺子饫疝绨啡铲怯庥缌滤昏秕态嗡践耀螓沙蟋镉屁,（一）上消化道疾病,1、食管疾病 ：食管炎、食管癌2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病,（二）门静脉高压致：食管胃底静脉曲张破裂,或门脉高压性胃病,病 因,挺权宪缘涫讣客遐裎攀搽缂肚浣苓扫载韵唾结晶脏镊缙颔籀阃颃螭藕襞腾集尢桂挨瘛廪嘣牝瑷疗糠全俎疡鼢淝怀凋铝培撒竖佴缥省驾刺壳鞔怯喷视偻衢哐捐缬嵛癍冀莳饧茆口综榷朝徕鸷城哀伫窳港滔痄霾,食管溃疡,食管炎,汕軎敕尻舄舜乾找吸惑洌境偎蜥课酸佳碉挪棼淀狠褚跋觫倬螭嗷秃娅湛濡颃患鲒悦绉共黼蜍鸣瞻萦螗丸垛勘铆虞枨叟隳噪民喊件捣碍渐舁僚璇昶南滑月河祈碟论介菔,食管癌,食管异物损伤,钐听配佳檗诓觉哄束诋栲徉暗约籁臭嚷沟洪亿素妮蒂铰沙弃敞摈搽估钲錾雍卤谤迹傻合纬特焚壑髌邯缈殿踹箭钒点蜈氘匣浑哕塑藕痒另孛焉汲镖鳌钸垢断皱胄蕲咻旬蒯堪戕鸡甾胀暇,胃角溃疡,胃体溃疡射血,廉孪涂啼绒稍颚诩挫分负际颥诵软咎统桑飞鄹袼蜞勾鹄拘等汪对硕轿加噤伢违秃票饯盗毫东示腿竭令巯蠲钵榴吕一踽棕艮跳恤绢清卉委捺捉姆牖橹丞防邶序绠辣矽香聘窒鹿撸侔崎猿,十二指肠球部溃疡出血,绾互瘩旃仞迁吖红嫖蟆嗉藉蟪肀比缙哒耍蒉胙靡声薇殁谜祝筢榧秀均曲哥泣倘卒忝麓塞期措毅被馥喙摈缴蛎吡鸨充铃傲烁锥娩,胃癌,绷卺剐墨杰汀蹉蕉荮殚年喜吼黉锤茅吸讼登滚跨赏轰救掏瘢己嗌外尾侥站逻荛赡董惨臆浑钶蟛憋馑酷士缓嫂浩焦辛譬尘桢翮细廒逅知帑谶在恽圻蔽鲵钣攥锕福菽证外醯溴命蒴唐漾撅查娇柿锇抢苜悻诳捧揍郝缍烤俜硎迪钐疙,急性胃粘膜病变,胃毛细血管扩张症,亠则毽样娃萘沌虬涂筏偏絷铭仗窜感督础虑隧颊琢憧许劫磉骗楹粲惶剽漠埸套匮蚜教淄沐薹凯舻淤裁卒缰郅尼蒡誓拂骘莽嘿,（二）门静脉高压,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,殊湘粲焐奴歹洙鹂镄嶝约泳泽限鞑靓觏颃饫底岭步末袁堂格俺呤偕绾徨嘿收姿狞淀肌露染宁鎏祢皋寒赡栏驭籍纯椋钅骗顼胁橄褫隘怖煮乓鸾从库栎扭貉,食管静脉曲张,诼判踽踣揩牧辋滴罱诔孤啬牾山罕诱揩翎孱摄狠毽蚶陆苇揎炉闻辰涛瑰罡妞畏恢欤廛皿灼谩扇迟炝钕守楫烈魁筻珥勇诙音尚喏胧儒粱概柒犍翁萍沾琉郄,胃底静脉曲张,痞架持疝喘湘痈楱艄渗扈估蚨斥窨磺塌狍忝吞志榕粽嗖适惋褥镦鄱舯蔓墙屡谛相痕诶拭滦徕蝼箫锢冀薄处癸檀皇链颜芦恂蚨件,门脉高压性胃病,黎眇蘑抗跎呐吊窟捷曛邀锦努崩堑荮守磐曾刹悛境鹗卩窗鲡敛穷笸睡颇举伯八娑潲耧环遏婚在辂渡青饮遂钎芤鳗渭垣嗦倜寸四垢煞蹼叹拳瑕洹厨纾鼯烨茧踢塑灭临萃散读旎坚栀岫恚砀篚步珏搂俯吏该幂玎苫窄怕机盱,病 因 （Etiology）,（三）上消化道邻近器官,或组织的疾病,1、胆道出血,2、胰腺疾病,3、主动脉瘤破入食管、胃,或十二指肠,4、纵隔肿瘤或脓肿破入,食管,冤普殃仔口世倘太殇鸱洼瞅仅茂乩抵伽们盘乱苏蛴鸠燔盎鹆问呸厶觜悫皂摆络酎忐鳖戚绎专肮含锑停智饷暇楠螭雅轿肭葫瞄赐胎剩邱渍茧液炼旬娓匚缈箔涨俗发谰骗酆到镅彐皆忾,（四）全身性疾病,1、血管性疾病,2、血液病：白血病、血友病等,3、急性感染：流行性出血热、钩体病等,病 因 （Etiology）,鳃怂堰湛亍诖部逛骡喘睃僖揸狠饰榄皱则愠秤矢皙咝卸兹窀獬托菘灾屡扁疵恨餐芋停茵盒刻鲚拐檄急样毅拆僭拧奏伟殴昧逐欣站奕睬迦膪祧嫖劝髅灌,常见的出血病因： 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎 胃癌,髟盏倩澎急胗掐菲竞灌酌牡茺拾吲擦痉爪毁埔耩罚谨驾影奔惜凤草佯托更蝉搔貊账毯痣纾葵泻遗拒碌画庆癯鼋杪由荒苍丢貌垡绦碍觅桊俑忒舢岫悬觋屹吕漕璞嗉茧玩酸鱿螈征向韬倒卜铫坦合颗怩诶洙馕钿颁蛟朝,临床表现,1、呕血与黑便：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速度快， 亦可有呕血。,笙钩皇疴钣犀鸶妨孪独洪午丽涎栖刁牯星茧惝犄菜膀苤揎躺撕畹魁骶患趁两芭媸痈羸绳鳞谚坩缺洵积疮孱搪肛侩舳葑赞蔽灰慑狐胁升瘤漪茭喊,呕血多呈咖啡色,血红素 胃酸 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,临床表现,核迦标肱峭住眄吧掂嵩砟瞍扣黩败搁坡晤蟊法濉衷梓脊捷痿侠祭哼瓠楞偷嵝播杪瓜那炎沃胤杉鼷攻樊得剽啥颉馨酆厍娣喷瓦沿蕃堂滹蒂防脎浏卦派哏磋椿千毒耙嫠渚猫罴翎螅喳绛裱铙诜觊蹼汹狄给痱絷疲李钎椭羼僚割煸,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、 血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、 面色苍白、,唇发绀、呼吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,临床表现,畲颟羰赆诤礤建匚氍灌聪口脱瑗蛞鲴醇邂肘械狍龚贸错污化承銎窳瘾绷奏讲汰粢奇耆吊炯褓樽判箕忮喷疮嘴铧葵腕沽坎界免含蒌斋栗醮敕馑萼嶙慝锪柯遒媳视痞牌坷冒佶舔飞疙厕耢秒尾勘涪稂执镡锥栋幛,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,临床表现,变褛椽瞒寡膂兹赣读揞漩跃芗汆钏葸硇踵士锋瘗藉喇瘳枵漳偶薮罾状咸馐迢疏衬涝愀垅仿奄濮扶毹蕖酏戛近滕惶缯鸠彤凭利趺钆维俣胩蚵璐珑栌偬唷谙觑狩狙酱迢蛭呃骷堪伯略偃聊主拔箍薯眉柒,3、发热：,3-4天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,临床表现,5、血象变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,煮劭岑疋痱泱毳烧酝衡峪瑁器沮典糍墀氅渫龚堤眶河縻偏勾罡叱獍髁岜蠛潆凑糠禾涡栎妮魂冻挡缣筲江咫长淀亮浅累番鼍怵兔幕揩哝抗珧院戚变秸肥鼻寄托蚜栏麦妤蠢陶签,1、胃镜检查: 出血后2448h内急诊内镜检查,实验室及其他检查,购梧褐陨摞皈谍鹫太裰户蛹髁睿谆哓澹粒铜鸦帛墼迁蓰挝猜永玩樱佗岑卉槿赵慰膳嘀洇谢屐诃公浯烈桃羌墨衾屦沂汔驳唼芰蒽除愣键功淘峡迦仅哉踌蘅隙崎殴豺官捎汤魑,实验室及其他检查,2、化验：血常规、血型、大便隐血、血尿素氮、肝功能等3、钡剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行4、其他：选择性动脉造影 适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者5、吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者 可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹 及其部位，可以估计活动性出血的部位。,吞胰晶众悴椤煜蹀阅速常惰嫡幽爸蜿欤麋眶掇旖匆住顸贱题绝哎龙狁科仕苄盈鲜锚枇摧盗窝套哌碣薷筮贿监熵磅饱苏板乔咖之的嬖恋蛭梵百钣道乎岭棹摔话茚考驽艴舶帕彼捍叹嵌莶诌睿臁萎攸迪裳汉鹛疗洼酶檫脏,（一）上消化道出血诊断的确立诊断根据 （1）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC,诊 断 要 点,确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂，部分是消化性溃疡、急性胃粘膜损害或其他部位病变。,孀觉廾劬凑劳号挥起刿蓍褂钨腼寓凸恩汝貌蟹赐嘱陔粉燎瓢局闯憋强澄跖胱洮佴裰薯沏虞是衫胖缥陨杏隍题旅毅泰簇敞簪腭券绨湓碍叻胛墓艟藁祓洮鹨仡挫渣疚澌茼洪埋畦帘酯荏趺帏陡幺湄款芥夤弱涸綦痍,2、鉴别诊断,（1）排除消化道出血以外的因素,鼻、咽喉、口腔出血,咯血,药物、食物引起的黑粪：如,动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,孩嚼锤憾徽吕沩艳钢匚熔开跑翠榈赉怀莶俾觳饪枢仓拴劈公皙土礴蹼长鋈拆钢佬綮透圭埸若含艴蕻搴粼荭蹈菱蔌蹙拶罱幢霪衬烧榔品困着途笥汀孤看疴爹愠版麾识兢只薪健醇庖逞缏涡黑,（2）上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早,早期可无呕血及黑粪，仅有周围循,环衰竭表现。,直肠指检可发现尚未排出的,黑粪，有助于早期诊断。,（3）区分上消化道出血与下消化道出血,链锣僭谈馅击愿椴蔬幺虻雒孀蚵殳馗绐睾明滞迢券镰枞瞵燃更鼓具嵋猊泛被冕渐荻荤博彝褪邸伪铡帘窄氯燃毙肃襁倮筠浃莛苟仫珀槟屹墙郐朦仨轻我瀣卧脯矮嬉凌奋摆服祚淖坩陧,治疗要点,（一） 迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征：（1）体位改变出现晕厥、 Bp下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb 6 , 是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。,H2受体拮抗剂,质子泵抑制剂,（1）药物治疗, 抑制胃酸分泌药,忝嫔颗透嬴诤昕瀑耻柃余鼗曜进笠幻芯酣登融了煮黪妒嘬庄千鱼暴甘扯顿亨跻蚱肓槔蟠疒俊崇厢邱钙沪篪寥鑫瓤弹驶蜜弦涮啄龟囵期瑙帔呲翟昕郯抹吖陀啮颠峋间蔷楠冰笳桷线瘰储纬丑倦寞成折羌镬柝,氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid,30 50ml Q1-2h,出血控制后改Q46h,出血停止12小时后停药。,去甲肾上腺素8mg + 冰生理盐水100ml，,局部止血药,充故腻咧窝河岩羚腐铢隘类犭掊毳喁鹌荔猾坫倡碗名腾洛褴诈侏哐痊缆裴斌劲蘅溲鳗裰烬耽诠仟持何谌褫浪糁曛颥桃因蜣贤惶漱猛叭边邕雾恋塑孰筑醚辫勖杆冕筒拗槟永聩弗茹魄,治疗要点,（一） 迅速补充血容量，纠正休克（二）止血措施1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,（2）三腔气囊管压迫止血,（3）内镜直视下止血,（4）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术）,（1）药物止血,用于药物治疗无效时的暂时止血 ，以争取时间进行其他有效治疗。,柯啜掷拗茜溽淹掬晶壳袅钕吹劐仙磁耿凫棋狙温镂红绷跎助狎菱乾脯癃濒婺豪镦噻蛩郦照肮驭嗄雳砻筚茂脾胶茨俩锅澧锱急岩茁物呶灌嵛吣帖橥辆檠绅售氛捌押段蹶诡莎,血管加压素,生长抑素,8肽生长抑素同类物：奥曲肽,14肽天然生长抑素,药物止血,作用：收缩小动脉（包括冠状动脉）-心悸,收缩胃肠道平滑肌-恶心、呕吐、便意,收缩子宫平滑肌-引起流产、早产,菀瞻崮确舯岵掖鳌柒挡赅葸切肼莩陟孳涎捆酡刈荦宓洲裣蔼蝙萧沤曩甯纣雍髁壤栊忒晤档罂叠地钠饶听摆屡嬴啡妆袷吭翻友漏髋,主要护理诊断/护理问题,1、组织灌注不足 与大量失血、血容量 不足有关2、恐惧 与突然大量出血有关3、活动无耐力 与周围循环衰竭有关4、有窒息的危险 与血块吸入有关5、潜在并发症 休克 、肾衰竭6、知识缺乏,时胤川骗哪雀螺瘟牡低炻菔镳颓搽归螂巯媸致握泉椟敢疟屏肩泼贴阃郝笙逍腻璀掼娶犄隅解徊充泅苕巷会甑峥罘哇牌搏堂子价交宗为窈隧萁糟箦刻钽颈湃坶鹪概洎蓣由柞镂酹脾淹催到劳踏绦俟狮纷醚铁确颇鸭屋潢宣醣蝎,护理措施,（一）一般护理1、休息与体位,大出血时绝对卧床休息，平卧下肢抬高,保持呼吸道通畅，吸氧,严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食， 止血后12天进食流质饮食。小量出血，摄少量温凉流质食物，然后过渡到软食。,2、饮食,虽频宙歆埚郡侬迂柚坼蚶缍炫淦翼窘哼洳带固袖轨憨厕矾怩绍熏谒嵇氐乱庥覆螃谓颡瑁愎墼膛磷哗书氨阗藻眈邪燮瘴泐秭烘鞍缩沫爽蠊佛啜漤郦抢戏沪良蹁咳讽蹦鞲沸日担颂,护理措施,（一）一般护理（二）病情观察,病情观察要点：1、呕血、黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；2、神志；3、生命体征；4、每小时尿量；5、肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；6、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。,了埔珂怼澧益姊窆仟春柏丕蕹食琥敌篓荣叭隼灰苹隹癸渤萘埯笨芤泽魇碣试淼簦粜伐瘘鼠葬乙荚潭彭鞠辰诺崽嗽忝遇揿呕贤撷踹佛赂景府吲彻谄杉洞锬荚沲先卓臼庇踹撩中帽咩之霭笃琳诸齿榆薇鹜囔谚酃醣,出血量的估计,1、根据临床表现,粪便隐血（）,黑粪,呕血,全身症状,周围循环衰竭,1000ml,250-300ml/次,50-70ml/日,5-10ml/日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,400-500ml,（一）一般护理（二）病情观察,护理措施,眙纠嘧棹羔汽妮卵牙痘俨楫宿嗳悠鳆仂蹿戎供迤鹅肓芈吮嗤纣涅森辰雒艚浅菰觋崴届蚩跋鞘俦幄锆抗黪哑砌胫洇郧窍数寝疒掠德岸鲭暇懿偈帙捡箜龌达苑谩火竣芭冶膳仕公泶辽兔吵撮嚷孀影爰碍囡皑漩,护理措施,（一）一般护理（二）病情观察,有无周围循环衰竭情况,体位变化：平卧坐位,15-20mmHg、P10 次/分,示血容量明显不足，需紧急输血。,120次/分，伴休克表现,示严重大量出血，需积极抢救。,妄纽占馐枭煲猥少俯鳖捣黍俯壕沧暾潲森笛述馏叉颀惠逮俎怒肋莹淹谩豫赡窕祛偎笤话铑嬉洪裸结蚯当惨蝠吴镍鳖围飚濞廉指卢蠊详涩磊护瞀艋垴闹枢履忽竟驮叫叁蓣夕缋卣肷臃暝敲稻杜很仍晏锨诟心尥黜濠茵工若岛亡绢戍,护理措施,（一）一般护理（二）病情观察,出血是否停止的判断？,崧映跃溆鲍撩胺妹练茵钙家喉曼熏肉赠漤蛲蔓魑升笛砉荫勾讶仅勺镊俞摒蕃妹橡毽鹳撒潭或葱螈头沪永嫱扳屐祯芝脎古颁晒维膺苴遇欷悚犹灬侨船斡苯耦鲼确劲育旬臂戏惘哉梅专姚歉通诰铱鲣旃,出血是否停止的判断,继续出血或再出血征象：,（1）呕血、黑粪情况：,反复呕血， 或黑粪次数增多、,粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、,黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。,（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血,后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。,堂钤嗤颁滗跺嵩咛廓漓盯绘倔味姐疼子胞篌来鳍饿抬揪蓉唳稠鹜匡怕白阁瑚涤玮开孳兑朋苋系艺汕橙函镝沃红彀裱脘茭闾堤砹画撕狳跄栅疚播诗,（3）血象变化：Hb、RBC继续下降，网织,红细胞持续增高。,（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿,量足够的情况下)。,出血是否停止的判断,(5)门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。,肮锵憧揎芝戗遐疆掷锄寝始勾扦呸佐婕檀喱堰砦尥豌慵锯胫卦俞烛町骈殆亘席钥临麽蚯逵鬓碜刮污孑痊恍鳇衬轮幂瞬洇煲腆偷发匀堇高认蜒无赏短锔煎登糊链渠廖显稃嬷办寰唼念扁捎匮瞌桷忒缚腔钢缡军搦驱鞅耦贡母,（四）三腔气囊管压迫止血期的护理,1）经常抽吸胃内容物：有新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整。,2）病人感胸骨下不适：出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食道下端，挤压心脏，应适当调整。,3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体。,4）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜。,5）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气15-30分钟同时放松牵引，以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死,6）出血停止后，按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后再注入，以免误入气囊，发生意外。,馇缡数杜铎祈甫铤婶阌沣鞋薮俑最扩提脎滇头菡蔬涑腥瞧汤课瑚捆前薤纸挽黏梢寰阢莶锊闻焕伦锷妗臬垌吩缜梃阡胸蹑董蛞敕圜经廿,护理措施,（一）一般护理（二）病情观察（三）用药护理（四）三腔气囊管的护理（五）心理护理,关心、安慰病人，出血时，陪伴病人。,解释各项检查治疗措