妊娠合并糖尿病的诊治进展

1,妊娠合并糖尿病的诊治进展,2,妊娠合并糖尿病概述,糖尿病是一组以血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病群引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷。,3,妊娠合并糖尿病概述,妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内科合并症之一。包括孕前患有糖尿病者妊娠及妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）。后者占80%-90%,4,妊娠合并糖尿病概述,1、妊娠合并糖尿病患者孕前即有糖尿病，表现为多饮、多食、多尿等症状，血糖明显升高。分为两种： 型糖尿病：胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，必须依赖胰岛素治疗 型糖尿病：主要为胰岛素抵抗伴胰岛素相对不足。,5,妊娠合并糖尿病概述,2、妊娠期糖尿病：是指妊娠期发生的或首次发现的糖代谢异常，包含了一部分妊娠前已患糖尿病，但未曾获得诊断，仅在此次孕期被发现的糖尿病患者。发病率因种族或地区不同而有差异。据报道：我国目前妊娠期糖尿病的发生率约为1-5%50%以上的GDM患者空腹血糖正常，须借助50g葡萄糖筛查实验，才能及时发现。,6,妊娠合并糖尿病概述,3、妊娠期糖耐量受损 孕妇血糖已高于正常水平但未达到GDM的诊断标准。属于孕期轻型糖代谢异常。,7,妊娠期糖代谢的特点,1、妊娠期血浆葡萄糖水平下降：导致孕期血糖下降的原因包括：供应胎儿生长发育：胎儿无法直接利用脂肪及蛋白质作为能源，孕妇血中血糖持续通过胎盘运送到胎儿体内。孕妇肾糖域降低，尿中葡萄糖排除增加。上述原因导致孕妇空腹易发生低血糖。,8,妊娠期糖代谢的特点,2、妊娠期糖负荷后的反应： 非孕妇口服葡萄糖或碳水化合物后，约30分钟后血糖达峰值。 孕妇口服葡萄糖或碳水化合物后，血糖峰值高于非孕妇并延迟到达。 拮抗因素的存在，使机体在孕期对胰岛素的敏感性低于非孕期。胃肠蠕动减弱，胃排空延缓是血糖峰值延迟的原因,9,妊娠期胰岛素拮抗因素,孕期对抗胰岛素的主要因素为胎盘分泌的系列激素。包括胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。随孕周增加，上述激素产生量逐渐增加，导致周围组织对胰岛素的敏感性下降而抗胰岛素作用逐渐增强。,10,妊娠期胰岛素拮抗因素,1、人胎盘催乳素：具有促进脂肪分解，抑制周围组织摄取葡萄糖，促进糖异生，升高血糖，导致糖耐量下降等作用。2、孕激素有外周性对抗胰岛素的作用。3、胎盘胰岛素酶，可降解胰岛素使其失活。4、TNF：具有降低胰岛素敏感性的作用,11,妊娠对糖尿病的影响,孕前糖尿病加重,无糖尿病者发生GDM,妊娠,12,妊娠对糖尿病的影响,1、对胰岛素应用的影响：1）孕早期由于早孕反应，胰岛素用量减少。 低血糖、酮症酸中毒、低血糖性昏迷。2）孕中期：由于拮抗胰岛素的激素增加，胰岛素用量需不断增加。,13,妊娠对糖尿病的影响,3）、产程中，孕妇体力消耗较大，同时进食减少，应减少胰岛素的用量。4）、产后随胎盘排出体外，胎盘分泌的拮抗胰岛素的各种激素迅速减少，胰岛素用量应立即减少。,14,妊娠对糖尿病的影响,2、糖尿病合并微血管病变者： 以往多数学者认为：糖尿病合并微血管病变者如糖尿病肾病，视网膜病变等，在妊娠期病情加重，主张不宜妊娠。近年来许多研究资料表明：糖尿病F、R期患者，如在妊娠期严格控制血糖，加强监测，母儿预后仍较好，认为不再是妊娠的禁忌症。,15,妊娠对糖尿病的影响,目前认为：妊娠20周以前若肌酐清除率90ml/min，24小时尿蛋白8% 或平均空腹血糖120mg%，自然流产率明显增加。 GDM时，自然流产率无明显增加。,19,糖尿病对孕妇的影响,2、巨大胎儿发生率增加：发生率达40%，常见于GDM、无微血管病变的糖尿病患者。合并微血管病变者极少发生巨大胎儿。巨大胎儿发生率与妊娠中晚期孕妇血糖水平有关。即使轻型血糖升高也可导致巨大胎儿发生率显著增加：有报道：OGTT2小时血糖在8.911.1mmol/L及大于11.1mmol/L孕妇组，巨大胎儿发生率分别为小于6.7mmol/L的2倍及4倍。,20,糖尿病对孕妇的影响,有学者认为：在妊娠3236周之前，将血糖控制在，正常范围，能将巨大胎儿发生率降至正常水平。但也有学者认为：即使将血糖控制在正常范围，糖尿病孕妇巨大胎儿发生率仍高于正常孕妇。GDM引起的巨大儿，常表现为躯体发育不对称，即腹围大于头围，、易发生肩难产及产伤,21,糖尿病对孕妇的影响,3、妊娠期高血压疾病：发生率约为20%，主要见于伴微血管病变者。合并肾病时妊娠期高血压疾病发病率达50%以上。4、羊水过多：可能与胎儿高血糖，高渗性利尿致胎尿排出过多有关。,22,糖尿病对孕妇的影响,5、感染：最常见为泌尿系感染和外阴阴道假丝酵母菌病。糖尿病孕妇肾盂肾炎发生率约为非糖尿病孕妇的5倍。,23,糖尿病对孕妇的影响,6、酮症酸中毒： 由于孕期代谢特点，糖尿病孕妇更易并发酮症酸中毒。有时血糖轻度升高就能出现酮症酸中毒。因HPL具有促进脂肪分解的作用。酮症酸中毒是糖尿病孕妇死亡的主要原因之一。酮症酸中毒在孕早期具有致畸作用，孕中晚期可致胎死宫内。,24,糖尿病对孕妇的影响,7、早产：发生率约为10%。大部分早产为医源性所致，如胎儿窘迫、妊高征、羊水过多等。8、胎儿宫内发育受限：主要见于合并微血管病变的孕妇。其次见于孕早期血糖过高抑制胚胎发育。,25,糖尿病对胎儿的影响,1、围生儿死亡率增加：孕妇高血糖可减少胎盘对胎儿的血氧供给胎儿血糖过高致使耗氧过多，加重缺氧孕妇酮症酸中毒加重胎儿缺氧并致胎儿酸中毒。胎儿肺成熟延迟，新生儿呼吸窘迫综合症增加,26,糖尿病对胎儿的影响,2、胎儿畸形发生率增加：新生儿畸形的发生与早孕期孕妇血糖升高有关。孕前患糖尿病者，胎儿畸形发生率高达4%12.9%。GDM患者血糖异常出现在孕中期以后，此时胎儿器官结构已形成，很少发生胎儿畸形,27,糖尿病对胎儿的影响,胎儿畸形常为多发，主要有：心血管系统：如大血管错位，室间隔房间隔缺损、单心室等。中枢神经系统：如无脑儿、脑积水、脑脊膜膨出、脊柱裂和前脑无裂畸形等。消化系统：肛门及直肠闭锁。泌尿系统：肾发育不全、多囊肾等。其他：肺发育不全、内脏逆位及骨骼畸形等心脏畸形及神经系统畸形最多见。,28,糖尿病对胎儿的影响,大量动物实验表明：高血糖及酮体均可影响胚胎正常发育，而且两者在动物致畸方面具有协同作用。早孕期HbA1c升高常与胎儿畸形密切相关。在孕前将血糖控制正常后再妊娠，先天畸形发生率下降至1.2%1.4%,29,糖尿病对新生儿的影响,3、新生儿并发症：1）巨大儿：高血糖刺激胎儿胰岛细胞增生，胰岛素分泌增多，致胎儿高胰岛素血症，高胰岛素促进胎儿细胞摄取氨基酸促进组织蛋白质的合成脂肪及糖原沉积巨大胎儿。,30,糖尿病对胎儿的影响,2）新生儿红细胞增多症：高胰岛素血症，代谢增加，机体氧的消耗增加，胎儿宫内慢性缺氧，刺激红细胞生成增多，导致新生儿红细胞增多症。发生率高达30%。红细胞破坏后，导致新生儿高胆红素血症。,31,糖尿病对胎儿的影响,3）新生儿呼吸窘迫综合征：高胰岛素血症具有拮抗糖皮质激素促进肺型细胞表面活性物质合成及诱导释放的作用，导致肺表面活性物质减少，胎儿肺成熟延迟。主要发生在孕妇血糖控制不理想者和过早终止妊娠时血糖控制满意者，新生儿RDS发生率未见增加，孕3839周终止妊娠，发生率与正常孕妇相近。,32,糖尿病对胎儿的影响,4）新生儿低血糖：新生儿脱离母体的高血糖环境，但仍存在高胰岛素血症，因此易发生低血糖。发生率高达30%50%，多发生在生后12小时内。研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖的发生密切相关。产程中孕妇血糖水平应维持在4-7mmol/L，血糖过高者，应静脉点滴小剂量胰岛素。,33,糖尿病对胎儿的影响,5）新生儿肥厚型心肌病：约10%20%的新生儿有心脏扩大，主要见于血糖控制不理想者。超声心动显示：心脏扩大、室间隔肥厚、心肌壁肥厚。多数患儿的心脏扩大可在生后半年内恢复正常。,34,糖尿病对胎儿的影响,6）新生儿低钙低镁血症：发生率约30%50%，主要发生在新生儿生后24-72小时内。,35,糖尿病对母儿的远期影响,GDM患者约30-50%最终成为糖尿病患者。GDM患者再次妊娠时，复发率高达52%69%糖尿病母亲子代肥胖发病率增加，成年后糖尿病发病率增加。,36,妊娠期糖尿病的实验室检查,糖尿病合并妊娠在孕前一般已确诊，孕期只需控制血糖即可。GDM孕妇一般在妊娠后才出现，且一半患者空腹血糖正常，只靠空腹血糖检测可能使这部分患者漏诊。50gGCT(glucose challenge test, GCT)OGTT,37,一、50g糖筛查试验：为目前国际上应用最广泛的GDM筛查方法1、筛查时间： 所有非糖尿病孕妇在妊娠2428周随机口服50g葡萄糖，测定服糖后一小时静脉血糖，正常者，但又有高危因素存在时，于孕3234周再次筛查。异常者行OGTT,妊娠期糖尿病的实验室检查,38,但美国糖尿病学会(ADA)建议：具有糖尿病高危因素者，在首次孕期检查时即应行50gGCT。以便及早诊断孕前漏诊的糖尿病患者。目前一般认为具有糖尿病高危因素者孕期初诊时或妊娠2428w，行50gGCT。如果筛查试验阴性而有高危因素者在孕32 周时需重复做此试验。,妊娠期糖尿病的实验室检查,39,2、糖筛的方法： 将50g葡萄糖粉溶于200ml温水中，5-10min内服完。从开始饮葡萄糖水时计算时间，1小时后抽取静脉血测定血糖。可增加至90%GDM被筛出。,妊娠期糖尿病的实验室检查,40,妊娠期糖尿病的实验室检查,一、糖耐量试验（OGTT）：是GDM的确诊试验OGTT 操作方法为：试验前3d 正常饮食，正常体力活动。试验前晚，晚餐后禁食814h 至次日晨（最迟不超过上午9 时）。受试前静坐半小时，全过程不可吸烟及活动，抽取空腹静脉血，然后将葡萄糖粉溶于300ml 温水中，并于510min 饮完后（从饮糖水第一口计算时间）1h、2h、3h，分别抽取静脉血，用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖值。我国较多采用75g葡萄糖。,41,妊娠期糖尿病的实验室检查,OGTT 诊断参数 葡萄糖 血糖值（p / mmolL - 1 ） 负荷（g） 空腹 1h 2h 3h 75 5.1 10.0 8.5 /,42,糖尿病高危因素如下：年龄30岁、 肥胖、孕前患PCOS、 糖尿病家族史、孕早期空腹尿糖阳性 巨大儿分娩史、无原因反复自然流产史 死胎死产史、 足月新生儿RDS史， 畸形胎儿史 本次妊娠胎儿偏大或羊水过多等。,糖尿病高危因素,43,糖尿病高危因素,糖尿病家族史：是GDM 最明显的高危因素，北大一院研究显示一级亲属患有糖尿病或糖尿病亲属越多，孕妇越容易发生GDM；如父母同时患病，孕妇发生GDM 可能性比无家族史者增加9. 3 倍。Egeland等报道：GDM 孕妇与正常孕妇比较，母亲糖尿病患病率为30. 6%和3. 5%。,44,糖尿病高危因素,年龄：孕妇年龄30 岁，GDM 的发生率明显增加，研究显示35 岁以上的孕妇糖筛查异常率是25 岁以下的2. 4 倍，GDM 发生率是其5. 5 倍，1998年第四界国际妊娠期糖尿病会议以及ADA 建议孕妇年龄在25 岁以下并且无任何高危因素存在时，发生GDM 的可能性极小，可不行GDM 的筛查。,45,糖尿病高危因素,肥胖：孕前肥胖，BMI24kg / m2，DM 发生率明显增加，国内研究显示孕期肥胖组GDM 发生率显著高于体重正常组。PCOS 患者：多数PCOS 患者妊娠前存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗现象，在妊娠期间胰岛素抵抗进一步加重，从而易导致GDM 的发生。,46,糖尿病高危因素,孕妇出生体重低：2000 年Egeland 等研究报道，孕妇出生体重 2500g，成年后发生GDM 的危险性明显增加。既往不良产科病史：分娩先天畸形儿史、胚胎停育史、胎死宫内史、巨大儿分娩史、羊水过多史和GDM 史，多项研究表明，以往患过GDM 者再次妊娠，GDM 发生率约为70%。,47,糖尿病高危因素,妊娠期某些因素：孕早期反复空腹尿糖阳性、怀疑大于胎龄儿、羊水过多以及孕期饮食不合理，孕期过多摄入碳水化合物是GDM 独立的危险因素孕期体重增长过快也是GDM 的独立危险因素。如果把具有以上危险因素的孕妇进行妊娠早期糖筛查诊断，或给予早期干预，可能会减少GDM 的发生并且改善不良的妊娠结局。,48,妊娠期糖尿病的诊断及分级,1、GDM的诊断标准：符合下列条件之一者即可诊断GDM：妊娠期2次或2次以上空腹血糖5.8mmol/L50gGCT1小时血糖 11.1mmol/L，FPG 5.8 mmol/L, OGTT4个时点的血糖2项或2项以上达到或超过标准。,49,2、PGDM的诊断：75gOGTT时，FPG 7.0mmol/L和/或2小时血糖 11.1mmol/ /L ， 有三多一少症状，同时随机血糖 11.2mmol/ L,有以下表现也应考虑孕前即患有糖尿病： 早孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，伴血糖升高； 妊娠20周前， FPG 7.0mmol/L。,妊娠期糖尿病的诊断及分级,50,妊娠期糖尿病的诊断及分级,3、GDM的分级：A1级：单纯膳食治疗即可控制血糖 FBG 5.8mmol/L,餐后2h 6.7mmol/LA2级：经饮食控制后FBG 5.8mmol/L，餐后2h 6. 7mmol/L,需用胰岛素控制血糖。,51,妊娠期糖尿病的诊断及分级,4、PGDM的分级： B级：糖尿病发病年龄20岁以上，病程10年；C级：发病年龄在10-19岁，或病程达10-19年；D级：发病年龄10岁，或病程20年；或眼底有背景性视网膜病变。F级：糖尿病性肾病R级：眼底有增殖性视网膜病变，或玻璃体出血；H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病；T级：肾移植史。,52,妊娠期糖尿病的处理,一、糖尿病患者的孕前咨询：1、应进行全面体格检查，进行分级并 明确糖尿病的病情程度，控制血糖在受孕期间及早孕期间处于正常水平。据报道：孕前开始控制血糖自然流产率减少3倍；严格控制受孕前后血糖，胎儿畸形发生率下降到1.2%。,53,妊娠期糖尿病的处理,2、确定能否妊娠：既往认为：PGDM合并血管病变即属于D、F、R、H级，一旦妊娠，病情加重，不主张妊娠。但近年研究认为：围生儿预后主要与孕期血糖水平有关，孕期血糖控制良好者，母、儿预后均较好。目前认为：糖尿病性肾病（F级）孕前尿蛋白1g/24h，不伴肾功能受损；或单纯性视网膜病变(D级）；增生性视网膜病变（R级）已经接受激光治疗者，可以妊娠。,54,妊娠期糖尿病的处理,孕前处理：孕前3-6个月服用叶酸0.4-0.8mg/d，至妊娠3个月。预防神经管畸形。口服降糖药的患者，应于怀孕前停用降糖药物，改用胰岛素。（口服降糖药可致胎儿畸形、高胆红素血症、胎儿酸中毒等）,55,妊娠期糖尿病的处理,3、妊娠禁忌症：糖尿病伴有严重的心血管病变，Bp150/100mmHg，F级伴有肾功能减退；R级未经激光治疗。,56,妊娠期糖尿病的处理,二、糖尿病患者的孕期处理：由内分泌科以及产科医师共同管理。1、饮食疗法：大多数GDM患者仅需控制饮食即可维持血糖在正常范围。警惕饥饿性酮症酸中毒。,57,妊娠期糖尿病的处理,方法：孕早期每日热量供给与孕前相同。孕中晚期每日应增加300kcal热量；碳水化合物占40%50%，蛋白质占20-30%，脂肪占20-30%并补充足量的维生素及钙、铁。孕妇血脂高或肥胖者，应减少脂肪的摄入量。,58,妊娠期糖尿病的处理,理想的饮食疗法是既能控制血糖又能保证母、儿的营养。治疗期间孕妇体重不应下降。早餐后血糖最难控制，早餐摄入的碳水化合物应适当减少。最好保证孕期体重增加不超过12.5kg，肥胖者不超过10kg。,59,妊娠期糖尿病的处理,采用饮食治疗需掌握以下原则：治疗过程中孕妇体重不应下降；不主张低热量治疗（ 不少于1800kcal / d）、应少食多餐，最好分三大餐，三小餐、按体型调整食物结构比例及热卡量；肥胖者在上述总热卡值的基础上适当减少，而消瘦者则适当增加；水果最好在两餐之间，每日量最多不超过200g，选择含糖量低或用蔬菜代替水果（如番茄、黄瓜等）、蔬菜一天不少于500 克，绿色蔬菜不少于50%,60,妊娠期糖尿病的处理,提倡少食多餐制：每日分5-6餐，早餐占10%；中晚餐各占30%;上下午及睡前加餐各占10%。由于体内在清晨产生的拮抗胰岛素的激素最多，致早餐后血糖较高，因此，一定要控制早餐的摄入量。,61,妊娠期糖尿病的处理,在饮食治疗期间注意监测孕妇体重增加，肥胖者体重增加8kg左右，正常体重者，孕期体重增加以不超过12.5kg为宜。孕20 周前平均增加3.54kg，孕后期每周增加0.30.5kg为宜。如经饮食控制体重不增加或饥饿，应监测尿糖及尿酮，以排除热量供给不足，重新调整热卡量。,62,妊娠期糖尿病的处理,2、运动疗法：适当运动能增加机体对胰岛素的敏感性，同时可促进葡萄糖的利用，有利于控制血糖。运动量：保持心率在120次/min以内。时间：20-30min方式：如散步、功率自行车、跑步机、划船器、上肢功率计等。,63,妊娠期糖尿病的处理,3、胰岛素治疗：胰岛素是妊娠期控制血糖的首选药物：1）胰岛素治疗的指征：饮食治疗5-7日后，餐前血糖 5.8 mmol/L, 餐后1h 8.6 mmol/L，2h 7.2 （6.7）mmol/L者。使用剂量应个体化。应根据血糖浓度调整胰岛素用量。,64,妊娠期血糖控制标准： 时间 血糖浓度 空腹 3.3-5.6 餐后1h 7.8 餐后2h 4.4-6.7 夜间 4.4-6.7 三餐前 3.3-5.8,妊娠期糖尿病的处理,65,2)胰岛素的用法：以皮下注射为主，分娩、手术中或酮症酸中毒者静脉滴注。早餐前胰岛素用量可占日总量的1/2或2/3 ，中晚餐前占日总量的1/3或1/2从小剂量开始，逐渐加量。孕早期用量少，孕中晚期用量增加，产时、产后减少。,妊娠期糖尿病的处理,66,3）注意事项： 使用基因重组的胰岛素 注意监测血糖及酮体。,妊娠期糖尿病的处理,67,4）产时胰岛素的应用：产时孕妇体力消耗增大，进食少，易引起低血糖、胎儿窘迫，孕妇血糖过高，易引起新生儿低血糖。停止皮下注射，最好在产程中每1-2小时监测1次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉点滴。,妊娠期糖尿病的处理,68,妊娠期糖尿病的处理,5）剖宫产时胰岛素的应用：选择性剖宫产手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术中可输注林格氏液密切监测手术前后及酮体情况,69,产后随胎盘的排出，胰岛素用量通常较分娩前减少1/3或1/2。GDM患者产后可停用胰岛