燕厚永肌松药残余作用的研究进展

肌松药残余作用的研究进展,滨州医学院附属医院麻醉科 燕厚永,肌松作用残余是一个与临床结局息息相关的问题，因为麻醉后残余的肌松作用(以下简称肌松残余)可导致肌肉无力、血氧饱和度下降、肺萎陷、急性呼吸衰竭等并发症，而上述麻醉并发症可能导致严重的永久性的脑损伤甚至患者的死亡。,一、肌松残余定义的演变,随着对肌松药药理作用认识的不断深入，对肌松残余作用的诊断标准有所不同。大致可分为三个阶段：,第一阶段：5060年代提出抬头或抬腿5s 、握力、睁眼、伸舌、肺活量、最大吸气压力等临床判断的指标，为肌松残余作用的判断提供了较为客观的方法，但它难以区分肌松药残余作用还是其他麻醉药的残余作用。第二阶段：70年代初人们开始应用尺神经四个成串刺激(TOF)，并根据拇内收肌与呼吸功能恢复的相关性，使其成为判断呼吸功能恢复的指标。Ali等人在一项研究发现，当TOF比值(T4和T1的比值)0.70时，受试者的肺活量、最大吸气和呼气压力均接近正常。因此，TOFR0.7为术后肺部并发症的危险因素之一。第三阶段：1997年Kopman等将TOFR0.9作为残余神经肌肉阻滞(RNMB)的判断标准，现已被普遍接受,二、肌松残余的测试方法,通过研究抬头的持续程度后发现非麻醉状态的志愿者，应用亚肌松剂量氯化米哇库铵的自愿者，当抬头可以持续5秒钟时，其所测得的TOFR值仅为0.450.75，远远低于所推荐值0.9。在患者试验中，抬头试验的灵敏度约为10%，而特异性却非常好，可达87%，这表明肌松残留的患者可能无法将头持续性抬高。近来人们建议将压舌板置于患者牙齿之间观察患者是否能够咬住压舌板的程度做为一项更敏感的试验。然而，这些临床测试在麻醉状态下的患者是无法实施的。,1.临床试验,包括使用刺激器和临床观察用视觉或触觉来进行主观判断和评估。已有数项研究表明，视觉或触觉评估与所测的四个连串刺激的反应的TOFR值相关性很差，即使有经验的观察者也无法通过视觉上和用手检测出TOF的衰减，这就意味着当TOFR的实际值已经超过0.4，介于0.40.9之间时，此种方法无法测出其肌松残余作用。该试验特异性好，但敏感性不佳。,2. 定性试验,足够的神经肌肉恢复的定义为拇内收肌的TOFR值0.9，这就需要应用一些定量的方法，例如：像加速度仪(AMG)、肌机械效应图(MMG)、肌电效应图（EMG）、肌音效应图（PMG）等，来进行定量的测定TOFR。其中，MMG作为监测神经肌肉功能的金标准，但操作复杂、价格昂贵;而AMG具有便于携带安装、相对价格便宜、监测较精确等优点，已成为临床上最为常用的监测方法。现有证据表明，术中运用AMG监测相比于常规、定性的TOF监测，可减少肌松药残余作用、肌肉无力、气管拔管后不良呼吸时间的发生。,3. 定量试验,三、肌松监测的临床应用,个体差异大,有利于做到肌松药剂量个体化;手术中其它药物的应用影响肌松药的时效;抬头、握力伸舌等所受影响太多,且不能定量反应肌松的恢复;判断插管和术中追加肌松药的时机;有利于实施深麻醉下拔管,避免了病人的不适反应分析术后自主呼吸不能恢复的原因;应用于科研,评价新的肌松药;,目的和意义：,常用的NMT监测,单次刺激四次成串刺激（TOF)PTC(强直刺激后单次刺激肌颤搐记数)强直刺激双短强直刺激,四次成串刺激（TOF),连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。电流强度为5070 mA,基本方法:,四次成串刺激（TOF),T1的价值等同于单次刺激TOF比值（T4/T1) 代表肌松残余程度,意义:,四次成串刺激（TOF),TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。决定是否可以拔管对清醒病人可以用2030mA的电流强度测定。TOF可以进行连续肌松监测。去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，才出现TOF衰减。,临床应用：,TOF比值的临床意义,TOFR=0.7，抬头5s，伸舌，握力好TOFR=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适TOFR=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余,四、肌松残余的发病率,肌松残余的发病率在不同的研究中有很大区别，大部分报道结果为2%-64%。可能与运用不同的检测仪有关。Debaene等报道，526例术中给予一次性插管剂量（2倍的ED95）维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵，患者术后TOF比率0.7为16%及TOF比率0.9为45%。另外一项对239名患者的分组研究，给予肌肉松弛药2小时后运用主观测量TOF比率0.7及TOF比率0.9分别是10%及37%。Naguib等进行mata分析，推测在最佳条件下，即给予中时效肌肉松弛药，并进行监测，根据TOF比率0.9这个标准，肌松药残余作用比率为34.8%。,五、肌松残余的临床后果,肌松残余可使上气道功能失调，即上气道梗阻和误吸。上气道梗阻是术后低氧血症的常见原因，可由全身麻醉期间各种药物，包括肌松剂所致。肌松残余是发生低氧血症的主要原因，其可能机制包括：呼吸肌肌力没有完全恢复，通气量减低;上气道呼吸肌张力降低，导致上气道梗阻呼吸中枢对缺氧的反应性减低等。肌松残余可导致术后肺部并发症 (POPC) 包括肺炎、呼吸衰竭、支气管痉挛、低氧血症、呼吸音异常、肺不张等的发生。而POPC是导致手术患者围术期死亡的主要原因之一。,5.1 呼吸系统并发症,Cooper等人总结5年中因麻醉后并发症而入住重症监护室进行继续治疗的报告，53例患者，死亡率为17%，多数(33/53)并发症发生在术后恢复期，33例中的24例是由于拮抗神经肌肉阻滞后通气功能不全引起的。,5.2 死亡或永久性脑损伤：,六、肌松残余的拮抗,肌松药的拮抗,药物：新斯的明依酚氯铵吡啶斯的明,新斯的明拮抗剂量,一些试验显示：0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显0.08mg/kg的剂量对病人是安全的,新斯的明拮抗剂量,主张一次给予0.02-0.04mg/kg，最大剂量5mg同时给予半量阿托品，可抵消副作用自T125恢复到TOF0.9，10min第二次拮抗的效果不明显,新斯的明拮抗时机,“金标准”：当T1恢复到25，或TOF刺激有至少两次反应,新斯的明拮抗的必要性,加快肌力恢复，缩短PACU时间增加外周化学感受器对CO2的敏感性肌松监测临床使用不普遍,推荐：,在没有肌松监测的情况下一定用新斯的明拮抗当T1恢复到25时，给予新斯的明0.02-0.04mg/kg，同时给予半量阿托品,目前，非去极化肌松药的拮抗使用胆碱酯酶抑制剂-新斯的明，但存在以下缺点:(1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌松作用；(2)对胆碱酯酶的抑制时间过长；(3)增加毒蕈碱样受体兴奋作用而可能产生严重不良影响。,没有肌松监测的情况下如何避免患者回病房时仍有肌松残余,使用无蓄积作用的中时效肌松药正确的使用肌松拮抗药抬头5s，握力测试：TOFR0.7“压舌板试验”: TOFR=0.9,小 结,(1)单次静注中效非去极化肌松药至病人到达PACU的时间，即使超过2小时，也不能保证不发生残余肌松药作用。(2)判断神经肌肉功能恢复的标准是TOFr0.9；而临床试验（如抬头、抬腿或舌抵抗试验）和定性测定（如对TOF和DBS的触觉）对于评价神经肌肉功能的恢复是不敏感的。,近年来的研究提示：,(3)不管是单次或重复应用中效非去极化肌松药，手术结束后都应监测TOFr，以判断是否存在残余肌松药作用及是否需要拮抗。但即使TOFr0.9，拔管后仍需要密切观察或监测呼吸功能，以免发生意外。(4)在缺乏定量监测仪时，较为安全的方法是应用肌松拮抗剂，但应根据临床判断选择适当时机进行拮抗。,(5)最近研制出一种新的拮抗药，称为Sugammadex (Org25969)，是一种环型多糖(cyclodextrin)，能够螯合甾类肌松药而使其脱离乙酰胆碱受体，迅速逆转神经-肌肉传导阻滞作用。对拮抗罗库溴铵的肌松作用特别有效