血尿诊断的思维程序

2018/1/21,1,血尿诊断的思维程序和预后 中国医科大学附属一院儿科 王淑兰,2018/1/21,2,血尿诊断的思维程序,血尿是小儿泌尿系统疾病最常见的症状。引起血尿的病因很多，包括各种肾实质疾患、尿路感染、结石、肿瘤、畸形、外伤、药物以及全身出血性疾病等。其病因复杂，诊断困难，尤其是不伴蛋白尿、水肿、高血压的孤立性血尿患儿，往往不易明确病因。因此对血尿患儿如何进行有选择、有计划的检查，以尽早明确病因、判断预后并制定随访和治疗方案甚为重要。关于血尿的诊断可按下列步骤进行。,2018/1/21,3,血尿诊断的步骤,一.确定是否为真性血尿二.确定血尿来源部位三.血尿与疾病的相关分析,2018/1/21,4,一.确定是否为真性血尿,正常人尿中红细胞仅为02个/HPF 多来源于下尿道 血尿是指尿液中红细胞数超过正常含量 分为镜下血尿和肉眼血尿,2018/1/21,5,真性血尿的诊断标准(一),镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多者， 称为镜下血尿。取新鲜清洁中段尿（以清晨 为好）10ml，以1500转/分离心5分钟， 取沉渣镜检 当红细胞3个/HPF或尿沉渣红细胞计数 8106 / L(8000个/ml)为镜下血尿， 并3次以上才有病理意义,2018/1/21,6,真性血尿的诊断标准(二),肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或 血样者称为肉眼血尿 一般当尿红细胞 2.5109/L（1000ml 尿中含0.5ml血液）即可出现肉眼血尿 肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关， 中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样； 酸性尿呈浓茶样或烟灰水样,2018/1/21,7,注意,采用尿液化学分析仪（十项分析）检测的 尿潜血不能做为血尿的诊断标准,2018/1/21,8,因为,目前常用的尿液分析仪（试纸法）检测 尿潜血，其原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析。但当尿中存在还原物质（如维生素C 50mg/L），可呈假阴性；若尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化酶等物质时可呈现假阳性。且健康人1.8%5.8%尿分析潜血阳性，故尿潜血与镜检往往不平行，不能作为诊断血尿的依据，仅能用作筛查，血尿确诊靠镜检,2018/1/21,9,排除假性血尿,污染血尿：邻近器官出血混进尿液，如阴道、 包皮、 肛门、直肠息肉等血红蛋白尿和肌红蛋白尿：尿隐血试验阳性， 镜检无红细胞卟啉尿：很少见，是由于血红素代谢缺陷而引起的一种疾病（卟啉病）。新鲜尿尿色正常，在阳光下暴露后，尿色逐渐加深，呈咖啡色；有者新鲜尿尿色即呈红色，或呈葡萄酒样尿。红色尿：如摄入含大量人造色素（如苯胺）、食物 （如蜂蜜）或药物（如大黄,利福平，苯妥英钠）等可引起红色尿；初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色，镜检无红细胞，隐血试验阴性,2018/1/21,10,二. 确定血尿来源部位：,当血尿确定后，首先应判断出血尿来源部位， 然后方能确定原发病因 近年来根据尿红细胞形态改变，将血尿分为肾小球性血尿及非肾小球性血尿 这有利于血尿病因诊断,2018/1/21,11,确定血尿来源部位(一)：,尿红细胞形态检验方法有： 1.用光镜检查红细胞形态(常用） 2.用位相差显微镜观察尿中红细胞形态（少用） 3.用流式尿沉渣自动分析仪（UF-100) 测定尿中红细胞平均容积和分布曲线（结果不确 切） 4.尿红细胞电泳(没用过）,2018/1/21,12,确定血尿来源部位(二)：,通常用光镜检查红细胞形态：当畸形红细胞60%则提示为肾小球性血尿红细胞形态基本正常(以均一形为主者), 则提示为非肾小球性血尿影响尿红细胞形态的因素有尿比重、尿PH、利尿剂的应用、泌尿系感染、肉眼血尿发作等。我院的检验方法(尿系列)是:取新鲜清洁中段尿10ml,以1500转/分离心10分钟,取沉渣染色10分钟,滴片镜检观察红细胞形态,如发现面包圈样(1/5)和或红细胞明显大小不等, 其作为肾小球性血尿的标识物, 提示红细胞畸形60%。此法经济、方便、但需要有经验的检验师。,2018/1/21,13,三. 血尿与疾病的相关分析,(一)肾小球性血尿,2018/1/21,14,(一)肾小球性血尿,1.血尿伴水肿、高血压、尿液中发现管型和蛋白尿或 全身症状,应考虑原发性或继发性肾小球疾病： 急性肾炎：新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿 肾炎性肾病：伴有水肿、大量蛋白尿 紫癜性肾炎：伴有皮肤紫癜 溶血尿毒综合症：伴有出血点、贫血、黄疸、肾功 能不全等,2018/1/21,15,狼疮性肾炎：伴有皮疹、贫血、发热等 乙肝相关性肾炎：乙肝标识物阳性，确定诊断须靠 肾活检 遗传性肾炎（Alport综合症）：伴耳聋、贫 血、 肾功能进行性恶化、尤其是男孩 流行性出血热：发热伴面、颈、上胸部潮红、 热退后出现低 血压、休克、少尿 肺出血肾炎综合症：伴有原因不明发热、消瘦、 贫血及咯血史,2018/1/21,16,2.以血尿为主要表现的应考虑以下几种疾病：,肾小球疾病恢复期： 急性肾炎、急进性肾炎和过敏性紫癜 肾炎等 恢复期可残留少量镜下血尿迁延不愈， 故应追问急性期症状和体征颇为重要。 这些疾病经询问病史后多数能明确诊断。,2018/1/21,17, IgA肾病: 此病在儿童多数表现为复发性血尿，感冒后可出现 发作性肉眼血尿，血补体C3 多正常；20%左右 表现为肾病综合征。起病多在学龄期，表现为单纯 血尿者预后良好。肾活检光镜以系膜增生为常见， 免疫荧光检查有不同程度IgA沉积，也可见C3和 少量其他免疫球蛋白沉积。确定诊断须靠肾活检,2018/1/21,18,家族性复发性血尿，亦称薄基底膜病: 临床表现为持续镜下血尿，肉眼血尿少见、常发 生于呼吸道感染之后。诊断主要的依据是家族中 存在同样性质血尿患者，双亲之一有血尿者对 诊断帮助极大。本病的肾小球病变是基底膜变 薄（ 0.1mmolkg; 或 餐后2小时尿钙（mgdl）/肌酐（mgdl） 0.2 0.8 ，6 12月小儿 0.6 ，即可诊断高钙尿症。 单位换算:尿钙 : mmolL 4 mgdl 肌酐: umol / L 0.0113 mgdl 诊断特发性高钙尿症须排除肾上腺皮质病、甲状旁腺病、肾小管性酸中 毒、髓质海绵肾和服用皮质激素等所导致的高钙尿症。由于特发性高钙 尿症家族的肾结石发病率可高达30%70%，故如家族中有肾结石者更应 考虑高钙尿症的可能.,特发性高钙尿症,2018/1/21,24,是指原发性或继发性因素所致草酸代谢异常,引起血尿、 泌尿系草酸结石、 肾脏钙化、甚至发展为慢性肾衰竭的一种代谢性肾脏疾病。近年来发现草酸盐肾病是高钙尿以外引起血尿的另一种重要原因，且与 高钙尿有密切关系。因草酸和钙结合形成草酸钙结晶，小的结晶产生血尿，大的结晶成为泌尿系结石。据报道，表现为单纯性血尿的草酸盐肾病的患儿占代谢性因素所至的再发性血尿的大部分。其诊断主要是通过测定24小时尿草酸含量及尿草酸肌酐比值。但由于尿草酸的测定须用高效液相色谱法，尿草酸肌酐比值的测定用离子交换色谱法，检测较为困难，目前尚未广泛开展,草酸盐肾病,2018/1/21,25,儿童中最为常见的是肾胚瘤，但此瘤很少以血尿作为首发症状，当出现血尿时多数在腹部可触及肿块。泌尿系肿瘤易被影像学检查发现.,泌尿系肿瘤,2018/1/21,26,罕见的原因有肾血管瘤破裂、肾盂静脉-肾盂瘘和自发性（或肾穿刺所致）动-静脉瘘出血等，血尿来自一侧肾，且相当严重；轻微肾挫裂伤和肾动静脉栓塞也可引起血尿。上述血尿诊断颇为困难，必须依靠血管造影检查始能明确诊断；有时甚至在因血尿严重难以止血而行肾切除术时始能发现原因。,其他,2018/1/21,27,(三)双相性血尿,1.肾小球性疾病:有时急性肾炎早期肉眼血尿、 慢性肾衰竭、和用强利尿剂等虽为肾小球性 疾病，但尿红细胞形态可呈均一型(非肾小球 性血尿)。IgA肾病、Alpor综合征血尿也可 为双相性。2.非肾小球性疾病:有时肾结石血尿，红细胞形 态可呈多形性(肾小球性血尿)。,2018/1/21,28,3.球门血管病(hilar vasculopathy): Piqueras回顾分析19751995年322例因再发性或持续性镜下血尿病6个月而进行肾活检的患儿，发现28例球门血管病(hilar vasculopathy)。该病为近年来在无症状血尿肾活检发现的一种新的病理诊断疾病。临床上表现为双相性持续镜下血尿或间歇血尿。在成人常有剧烈腰痛，称为腰痛血尿综合征。病理改变主要在肾小动脉，表现为透明变性、纤维内膜增厚、免疫荧光见入球小动脉壁有C3沉积。本病诊断困难，典型的病理所见及免疫荧光有助诊断；选择性数字血管造影发现肾内异常的血管影像是诊断本病的关键。,2018/1/21,29,4. 药物性血尿：药物致血尿的发病机制有肾毒性、过敏性和机械性3种。血尿可以是症状性，也可以是无症状性；可以是肾小球性，也可是非肾小球性。肾毒性：血尿系因肾小管受损伤所致，严重的可致急性肾衰竭。这些药物包括：氨基糖甙类抗生素（庆大霉素、卡那霉素、链霉素等）、二性霉素B、对氨基水杨酸、汞制剂和金制剂等。,2018/1/21,30, 过敏性：药物通过免疫机制引起间质性 肾炎，常见者有头孢类、青霉素、甲氧苯青霉素、苯甲异恶唑青霉素、氨苄青霉素、保泰松、多粘菌素和磺胺类药物等，临床表现有皮疹、腹痛或腰痛、尿少、血中嗜酸性白细胞增多等，血尿常伴白细胞（多数为嗜酸性白细胞）增多，多有肾小管功能损害。,2018/1/21,31,机械性：此类药物通过在肾小管形成结晶，对肾小管的机械性损伤引起血尿。常见者有头孢类、磺胺类、细胞毒性药物（体内产生大量尿酸，并在肾小管中形成尿酸结晶）如6-MP、环磷酰胺和长春新碱等，甘露醇等高渗性利尿剂在肾小管内造成的高渗状态也可导致肾小管损伤。有时上述3种原因不能分开，且相互作用，引起急性间质性肾炎、急性肾衰竭。目前，由于头孢菌素类抗生素的大量应用，引起血尿时而发生，偶尔发生急性肾衰竭，因而在用药过程中遵守规则，密切观察。,2018/1/21,32,(四)结合血，尿生化分析,血ASO升高伴有 C3下降应考虑急性链球菌感 染后肾炎； 伴血HbsAg（+）和或 HbeAg（+），肾组 织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙肝毒 相关性肾炎； 血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性 肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、 慢性肾小球肾炎等；,2018/1/21,33,ANA 、Anti-dsDNA等阳性应考虑狼疮肾炎； 血清免疫球蛋白 IgA 增高，提示IgA肾病可 能,IgG、IgM、IgA均增高，可考虑狼疮性肾 炎，慢性肾炎； 尿蛋白成分分析中以高分子蛋白尿为主，多 见于急、慢性肾小球肾炎及肾炎性肾病等； 以小分子蛋白尿为主，提示单纯性肾病、间 质性肾炎,2018/1/21,34,(五)结合肾活检查分析：,肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有极为重要价值，儿童最为常见是IgA肾病、薄基膜肾病、轻微病变型肾病 及局灶节段性肾小球硬化，部分不常见肾小球疾病如 Alport综合症、球门血管病、脂蛋白肾小球病、纤维连 接蛋白性肾小球病、胶原肾小球病也能得到诊断。免疫病理对诊断抗肾小球基膜肾小球肾炎、IgA肾病、 IgM肾病、狼疮性肾炎、肝炎相关性肾小球肾炎、 轻链沉积病价值极大 .,2018/1/21,35,(六)结合影像学检查分析：,超声检查：可观察肾脏大小、形态、位置，发现肾盂积水、 先天畸形、结石、囊肿、肿瘤等，腹部彩色多普勒血管超声检查， 可以诊断胡桃夹现象； CT或MRI检查：适用于肾囊肿、肿瘤、畸形、外伤等检查； 排泄性尿路造影，又称静脉肾盂造影(IVP)：可了解泌尿器官的 形态和功能，对结核、肿瘤、畸形、透光结石等诊断较有意义； 排尿性膀胱尿道造影：对尿道狭窄、膀胱输尿管反 流等诊断帮助较大； 数字减影血管造影（DSA）：主要用于肾血管性疾病、肾肿瘤等检查。,2018/1/21,36,血尿诊断流程图,患儿 U. RBC 3/HP 血尿 U. RBC 形态分析肾小球性血尿 非肾小球性血尿: 双相性血尿血尿+蛋白尿: 以血尿为主: 血尿伴有症状: 血尿不伴症状: IgA肾病急性肾炎 肾炎恢复期 泌尿系感染 泌尿系畸形 薄基底膜病 肾炎性肾病 IgA肾病 泌尿系结石 胡桃夹现象 Alport综合征紫癜性肾炎 薄基底膜病 全身凝血障碍 特发高钙尿症 慢性肾衰狼疮性肾炎 早期Alport 草酸盐肾病 药物性血尿HUS 孤立性血尿 泌尿系肿瘤 应用利尿剂等乙肝相关性肾炎 其他遗传性肾炎（ Al