泌尿系统疾病复习与例题

泌尿系统疾病纲要,总论,大纲要求,蛋白尿概念分类血尿概念肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别引起血尿的常见原因,管型尿概念分类,3,4,肾的生理功能,肾小球滤过功能肾小球滤过率 肾血流量肾小管重吸收和分泌功能原尿 终尿肾的内分泌功能血管活性激素 肾素 血管紧张素 前列腺素 激肽非血管活性激素 1a羟化酶 红细胞生成素,5,排尿异常,多尿每日尿量大于2500ml渗透性利尿-利尿剂 水利尿-尿崩症 饮水过多混合性利尿,6,排尿异常,少尿 无尿尿量少于400ml为少尿，100ml为无尿肾前性因素肾性因素肾后性因素,7,排尿异常,夜尿增多夜间尿量大于750ml，或大于白天的尿量多尿 水肿 老年 膀胱/前列腺疾病,8,蛋白尿,蛋白尿每日蛋白尿持续超过150mg尿蛋白/肌酐比率大于200mg/g微量白蛋白尿24小时尿白蛋白排泄在30300mg尿白蛋白/肌酐比率在17250mg/d(男)或25355mg/d(女),9,蛋白尿,蛋白尿的分类生理性蛋白尿高热 剧烈运动 急性疾病 体位性蛋白尿病理性蛋白尿,10,蛋白尿,蛋白尿的分类肾小球性蛋白尿选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿电荷屏障异常 分子屏障异常肾小管性蛋白尿 2个 B3个 C5个 D7个 E10个,19,肉眼血尿可用三杯法粗测出血部位，全程血尿提示病变部位在 A尿道 B膀胱三角区 C输尿管 D肾脏 E膀胱输尿管连接处,20,尿红细胞形态检查是判断 A肾小球源与非肾小球源血尿 B原发与继发肾小球疾病 C膀胱癌与泌尿道良性肿瘤 D泌尿系结石与炎症 EIgA肾病与过敏性紫癜肾损伤,21,尿红细胞管型，主要见于 A慢性肾功能衰竭 B急性肾小球肾炎 C肾盂肾炎 D下尿路出血 E反流性肾病,22,成白尿是指24小时尿蛋白定量 A20mg B100mg C150m D200mg E250mg,23,形成蛋白尿的原因为 A肾小球滤过膜通透性增加 B肾小管回吸收功能下降 C肾小管分泌蛋白增加 D血液中异常的小分子蛋白增多，滤出过多 E以上都是,24,下列疾病无管型尿的是 A肾病综合征 B急性肾盂肾炎 C急性肾小球肾炎 D急进性肾炎 E急性膀胱炎,25,管型是蛋白质在肾小管内凝固，与其形成无关的因素是 A尿蛋白性质 B尿蛋白浓度 C尿液酸碱度 D尿量 E血压,26,女性，22岁，腰痛2个月，化验尿蛋白(-)，沉渣红细胞510/HP，尿相差显微镜检查示：大小不等，可见花环状、草帽样及棘形红细胞，血压正常，双下 肢不肿。血尿原因最可能是 A膀胱炎 B肾小球肾炎 C泌尿系结石 D泌尿系结核 E泌尿系肿瘤,27,肾小球疾病概述,大纲要求,发病机制原发性肾小球疾病的临床病理分类,29,原发性肾小球疾病分类,原发性肾小球病的临床分型原发性肾小球病的病理分型轻微性肾小球病变局灶性阶段性病变局灶性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎膜性肾病增生性肾炎未分类的肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎新月体和坏死性肾小球肾炎,30,发病机制,免疫反应体液免疫循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成细胞免疫炎症反应炎症细胞 炎症介质非免疫机制的作用,31,多数肾小球疾病是 A感染性炎症疾病 B免疫介导性炎症疾病 C与体液免疫无关的疾病 D与细胞免疫无关的疾病 E非免疫非炎症性疾病,32,肾小球疾病时，不能分泌炎症介质的细胞是 A血小板 B中性粒细胞 C肾小球系膜细胞 D红细胞 E肾小球脏层上皮细胞,33,肾小球肾炎发生水肿的有关因素是 A大量蛋白尿致低白蛋白血症，血浆胶体渗透压下降 B肾素-血管紧张素-醛固酮分泌增加 C血管加压素增多 D肾小球滤过率下降和/或球管失衡 E以上都是,34,急性肾小球肾炎,大纲要求,病因临床表现诊断和鉴别诊断治疗原则,36,定义,急性肾炎综合症急性起病，血尿，蛋白尿，水肿，高血压，一过性氮质血症,37,病因,b-溶血性链球菌“致肾炎株”呼吸道感染，猩红热，皮肤感染等链球菌感染后,38,病理,毛细血管内增生性肾小球肾炎驼峰样电子致密物沉积,39,临床表现,儿童多见13周的前驱感染史急性肾炎综合症表现血尿或肉眼血尿 轻中度蛋白尿颜面部水肿轻中度高血压尿量减少 轻度氮质血症12周后尿量恢复 数月内自愈,40,免疫学检查,C3降低 8周恢复ASO升高,41,鉴别诊断,以急性肾炎综合症起病的肾小球肾炎其他病原体感染后肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎全身系统疾病肾受累系统性红斑狼疮肾炎 紫癜性肾炎,42,治疗,一般治疗卧床休息 限盐 限水治疗感染灶青霉素对症治疗透析治疗,43,下述各项中不符合急性肾小球肾炎临床表现的是 A血尿 B蛋白尿 C浮肿 D夜尿多 E高血压,44,急性肾小球肾炎最常发生于哪种感染之后 A链球菌 B葡萄球菌 C支原体 D病毒 E原虫及寄生虫,45,急性肾小球肾炎肾活检电镜检查的典型变化为 A上皮细胞足突广泛融合 B上皮下驼峰状电子致密物 C系膜区电子致密物 D上皮下多数电子致密物 E系膜区、内皮下电子致密物,46,急性肾小球肾炎时的高血压主要是由于 A肾素分泌增加，RA系统活性增强 B交感神经系统活性增加 C水钠潴留 D肾脏分泌的降压物质减少 E以上都不是,47,急性肾小球肾炎行肾活检的指征为 A青少年 B高血压 C肉眼血尿 D明显浮肿 E非典型病例或病情于12个月未见全面好转者,48,女性，24岁。6个月前咽痛，发热，2天后全程肉眼血尿，轻度尿频及排尿不畅。2周前感冒后又出现肉眼血尿伴腰痛。血压130/80mmHg。尿蛋白(+)，沉渣红细胞满视野。对肾小球源性血尿最有帮助的检查是 A尿潜血 B新鲜尿离心沉渣镜检 C尿相差显微镜检查 D1小时尿红细胞计数 E泌尿系统B超检查,49,男性，30岁。上呼吸道感染后3天出现颜面浮肿。血压142/94mmHg。尿蛋白(+)，沉渣红细胞满视野，颗粒管型02/低倍视野。血红蛋白100g/L。血肌酐250mmol/L。此时对诊断最有帮助的检查是 A静脉肾盂造影 B逆行尿路造影 C肾活检病理检查 D血清IgA测定 E血清补体C3测定,50,女性，25岁。体检发现蛋白尿，尿蛋白定量0.7g/24h，血压110/70mmHg，血肌酐88mmol/L，血清补体C。正常，双肾B超检查正常。下列检查中对诊断最有帮助的是 A血清免疫球蛋白测定 B血清抗核抗体测定 C肾活检病理检查 D肌酐清除率测定 E肾脏CT检查,51,男性，15岁，发热咽痛10天出现颜面浮肿，血压160/90mmHg，尿蛋白(+)，沉渣红细胞2025/HP，抗链“O”1:800，血清补体C3降低，临床诊断为“急性肾小球肾炎”。对抗其高血压的首选药物为 A钙离子拮抗剂 B血管紧张素转化酶抑制剂 Cb受体阻滞剂 D利尿剂 E血管扩张剂,52,男性，15岁。2周前发热，咽痛，予青霉素治疗3天后热退，3天前发现晨起眼睑浮肿，化验尿蛋白(+)，沉渣红细胞1015/HP。对诊断最有意义的化验检查是 A24小时尿蛋白定量 B抗链“O”滴度 C肾脏B超 D血清补体C3测定 E血肌酐和尿素氮,53,男性，32岁。头痛1周来诊。血压200/130mmHg。尿蛋白(+)，沉渣红细胞2030/HP。血红蛋白130g/L。血肌酐245mmol/L，血尿素氮16mmol/L，血IgA 4.09/L。眼底检查有渗出与出血。心电图正常。患者目前的治疗措施是 A泼尼松 B环磷酰胺 C环孢素A D控制血压 E血液透析,54,急进性肾小球肾炎,大纲要求,概念及诊断依据常见病因鉴别诊断治疗原则,56,定义,急性肾炎综合症 肾功能急剧恶化 早期出现少尿性急性肾衰竭新月体肾炎,57,病因,原发性急进性肾小球肾炎I 型 抗肾小球基底膜型II 型 免疫复合物型III型 非免疫复合物型原发性小血管炎肾损害抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA),58,病因,继发性急进性肾小球肾炎如狼疮性肾炎原发性肾小球肾炎基础上形成广泛新月体如系膜毛细血管性肾小球肾炎,59,临床表现,I 型多发于青中年II型多发于中老年前驱呼吸道感染起病紧急 病情急骤进展肾小球肾炎综合症 急性肾功能衰竭II型常伴肾病综合症III型常有不明原因的发热 乏力 关节痛 咯血,60,免疫学检查,I型抗GBM抗体+II型血循环免疫复合物+冷球蛋白+C3下降III型ANCA+,61,鉴别诊断,引起少尿性急性肾功能衰竭的非肾小球疾病急性肾小管坏死急性过敏性间质性肾炎梗阻性肾病引起急进性肾炎综合症的其他肾小球疾病继发性急进性肾炎原发性肾小球病,62,治疗,强化治疗强化血浆置换疗法I型 III型甲基强的松龙+环磷酰胺治疗II型 III型替代治疗,63,预后,决定因素免疫病理类型III-II-I强化治疗是否及时老年,64,急进性肾小球肾炎与急性肾小球肾炎临床特征相似之处为 A急性肾炎综合征 B肾功能急剧坏转 C中度贫血 D早期出现少尿性急性肾衰 E预后恶劣,65,急进性肾小球肾炎的典型病理改变为 A肾小球内皮及系膜细胞增生 B肾小球节段性纤维素样坏死 C新月体性肾炎 D白金耳 E肾小管萎缩变性,66,新月体性肾炎的诊断标准是 A肾小球有新月体形成 B肾小球有大型新月体形成(充填肾小囊的50%以上) C50%以上的肾小球有新月体形成 D50%以上的肾小球有大型新月体形成 E50%以上的肾小球有大型细胞性新月体形成,67,原发急进性肾炎进入慢性期的主要治疗措施是A糖皮质激素B细胞毒药物C糖皮质激素和细胞毒药物D抗凝血药E保护残余肾功能,68,与甲泼尼龙冲击治疗无关的副作用是 A水钠潴留 B血压高 C血糖高 D白细胞降低 E感染,69,男性，28岁。1周前感冒，3天后咯血伴浮肿、尿少(300400ml/24h)。血压150/100mmHg。血红蛋白118g/L，血沉90mm/1h末。尿蛋白(+)，沉渣红细胞4060/HP。血肌酐580mmol/L，血尿素氮20mmol/L。B超示双肾大。肾活检证实为急进性肾炎I型。其发病机理为 A免疫复合物型 B原位免疫复合物型 C循环免疫复合物型 D抗肾小球基底膜抗体型 E非体液免疫介导型,70,男性，32岁，2周前咽痛、咳嗽，1周来浮肿、尿少、乏力。化验血红蛋白90g/L，尿蛋白(+)，沉渣红细胞1015/HP，血肌酐500mmol/L，血尿素氮23mmol/L，B超示双肾增大。其诊断可能是 A急性肾小球肾炎 B急进性肾小球肾炎 CIgA肾病 D慢性肾小球肾炎 E肾病综合征,71,男性，68岁。2个月来发热(3738)，双下肢肌肉痛，乏力，消瘦，1周来尿少伴恶心，呕吐，咳血痰。血压170/100mmHg。血红蛋白90g/L，血白细胞14.2109/L，血沉110mm/1h末。尿蛋白(+)，沉渣红细胞3050/HP，红细胞管型23/HP。血肌酐800mmol/L血尿素氮30mmol/L。胸片示双肺满布大片状阴影。血气分析示氧分压56mmHg。对诊断最有意义的化验检查是 A抗核抗体 B血免疫蛋白电泳 C抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) D血补体C3 E以上都不是,72,慢性肾小球肾炎,大纲要求,临床表现诊断和鉴别诊断治疗,74,定义,蛋白尿 血尿 高血压 水肿为基本临床表现病情迁延 病变缓慢进展可有不同程度的肾功能减退 最终发展为慢性肾衰竭病理最终表现为硬化性肾小球肾炎,75,临床表现,病史在1年以上起病缓慢 隐袭蛋白尿 血压 高血压 水肿 肾功能减退,76,鉴别诊断,继发性肾小球肾炎狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎等Alport综合症其他又发生肾小球病隐匿性肾小球肾炎感染后急性肾小球肾炎原发性高血压肾损害,77,治疗,目标防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状防治严重合并症,78,治疗,积极控制高血压靶目标 130/80以下(蛋白尿在1g/d以上 125/75以下)限盐噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶II抑制剂ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂ARB注意 高钾血症 SCr350mmol/L慎用,79,治疗,限制食物蛋白质和磷的摄入避免加重肾损害的因素感染 劳累 妊娠 肾毒性药物,80,慢性肾炎与急性肾炎的本质不同点是 A病人性别与年龄 B病程长短 C起病缓急 D尿检异常(蛋白尿、血尿、管型尿) E肾脏组织病变,81,慢性肾炎的主要临床表现不包括 A浮肿 B膀胱刺激征 C高血压 D尿化验异常 E肾功能损害,82,慢性肾炎肾功能进展性恶化与下列哪项无关 A高血压 B感染 C病理类型 D肾毒性药物 E病程长短,83,慢性肾炎治疗的主要目的是 A消除蛋白尿 B消除血尿 C消除水肿 D控制高血压 E防止或延缓肾功能进行性减退,84,慢性肾炎的综合治疗措施不包括 A常规应用激素及细胞毒药物 B积极控制血压 C避免用氨基糖苷类抗生素 D应用血小板解聚药 E肾功能不全氮质血症时限制食物中蛋白和磷,85,男性，40岁。10年前测血压140/90mmHg，未查尿，有高血压家族史。1个月来双下肢可凹性浮肿，夜尿01次。血压148/94mmHg，尿蛋白(+)，沉渣红细胞1015/HP，Hb 100g/L， BUN 10mmol/L，Scr 178mmol/L，眼底正常。最可能的临床诊断是 A原发性高血压肾损害 B急进性肾小球肾炎 C慢性肾小球肾炎 D隐匿性肾小球肾炎 E急性肾小球肾炎,86,肾病综合症,大纲要求,诊断标准继发性肾病综合征的常见原因和主要特点糖皮质激素的应用其它治疗并发症的防治,88,定义,尿蛋白大于3.5g/d血浆白蛋白低于30g/d水肿高脂血症,89,病理生理,大量蛋白尿分子屏障/电荷屏障-受损血浆蛋白变化白蛋白丢失-低白蛋白血症水肿血浆胶体渗透压降低高脂血症,90,微小病变型肾病,肾小球脏层上皮细胞足突融合高发于儿童肾病综合症表现可自发缓解糖皮质激素治疗敏感-高复发率,91,系膜增生性肾小球肾炎,肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生高发于青少年常用前驱感染肾病综合症表现或肾炎综合症糖皮质激素和免疫抑制剂疗效以病情而定,92,系膜毛细血管性肾小球肾炎,高发于青壮年肾病综合症表现和肾炎综合症表现血尿 肾功能损害 高血压 贫血C3降低糖皮质激素和免疫抑制剂治疗效果不佳,93,系膜毛细血管性肾小球肾炎,系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，毛细血管袢双轨征,94,膜性肾病,肾小球基底膜上皮侧嗜复红颗粒 钉突形成 基底膜增厚高发于中老年肾病综合症表现血栓 栓塞症状有自发缓解症状早期糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效,95,局灶性阶段性肾小球硬化,病变呈局灶、阶段性发布，受累阶段硬化多发于青少年男性肾病综合症表现高血压 肾功能减退糖皮质激素和免疫抑制治疗反应缓慢，剂疗效不佳,96,合并症,感染血栓 栓塞肾静脉血栓急性肾功能衰竭蛋白质和脂肪代谢紊乱,97,鉴别诊断,过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病,98,治疗,一般治疗休息 0.81.0g/kg/d蛋白质 低盐饮食 多聚不饱和脂肪酸对症治疗利尿消肿 利尿剂减少尿蛋白 ACEI ARB,99,治疗,抑制免疫与炎症反应糖皮质激素起始足量 缓慢减药 长期维持激素敏感 激素依赖 激素抵抗副作用 感染药物性糖尿病 骨质疏松,100,治疗,抑制免疫与炎症反应细胞毒药物环磷酰胺 副作用 骨髓抑制 中毒性肝损害 性腺抑制 脱发 胃肠道反应 出血性膀胱炎,101,治疗,抑制免疫与炎症反应环孢素麦考酚吗乙酯治疗合并症,102,原发性肾病综合征用泼尼松治疗的原则不包括 A足量 B撤药缓慢 C维持时间要长 D无禁忌证 E加用抗生素预防感染,103,用环磷酰胺治疗原发性肾病综合征的严重副作用是 A中毒性肝炎 B骨髓抑制 C出血性胱胱炎 D抑制性腺功能 E以上都是,104,下列各项中对原发肾病综合征诊断无帮 助的是 A尿蛋白定量3.5g/L B血清白蛋白3天后，细菌尿的发生率是 A30% B50% C60% D80% E90%,141,中段尿培养草兰阴性杆菌菌落计数至少达到多少可诊为细菌尿 A100万/ml B20万/ml C10万/ml D1000/mI E100/mI,142,诊断急性肾盂肾炎最有价值的是 A尿频、尿急、尿痛 B尿频、尿急、尿痛伴尿培养菌落计数105/ml C尿频、尿急、尿痛伴尿白细胞计 数3105/L D畏寒、发热、腰痛伴尿培养菌落计数105/ml E尿频、尿急、尿痛伴亚硝酸盐试验阳性,143,肾盂肾炎复发的原因为 A尿路梗阻、畸形 B致病菌为耐药菌株 C肾内纤维增生，瘢痕形成 D机体免疫功能下降 E以上都是,144,鉴别上、下尿路感染的方法是 A尿沉渣中找白细胞管型 B尿抗体包裹细菌 C肾小管功能检查 D静脉肾盂造影 E以上都是,145,静脉肾盂造影对以下哪种疾病最有诊断价值 A急性肾小球疾病 B急性肾盂肾炎 C慢性肾盂肾炎 D急性膀胱炎 E慢性肾小球肾炎,146,女性，25岁。发热(38)伴尿频、尿急、尿痛1天。化验尿蛋白(+)，沉渣红细胞2030/HP，白细胞满视野。其临床诊断是 A急性膀胱炎 B急性肾盂肾炎 C输尿管结石并发感染 D肾结核 E肾周围脓肿,147,女性，65岁。畏寒、发热(40)伴腰痛、尿频、尿急、尿痛1周。1天来出现意识淡漠，四肢厥冷，尿量正常，血压10/6kPa(75/45mmHg)，尿沉渣可见白细胞管型及成堆脓细胞。根据病史、临床表现及体征，其诊断可能为 A急性膀胱炎 B急性肾盂肾炎 C慢性肾盂肾炎急性发作 D急性肾盂肾炎伴革兰阴性杆菌败血症 E急性肾盂肾炎伴肾乳头坏死,148,急性肾衰竭（急性肾损伤）,大纲要求,概念急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断治疗,150,定义,各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几天)内突然下降而持续的临床综合症表现为含氮废物水平升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱 全身给系统的合并症,151,病因和分类,肾前性急性肾衰竭血容量不足 肾内血流动力学改变肾后性急性肾衰竭急性尿路梗阻肾性急性肾衰竭肾小球疾病 肾小管间质疾病 肾小动脉疾病常见 急性肾小管坏死,152,病理,肾小管上皮细胞坏死及脱落肾小管官腔内管型阻塞肾小管上皮细胞再生,153,临床表现,起始期存在病因尚未发生明显的肾实质损伤急性肾衰竭可预防,154,临床表现,维持期 少尿期714天全身症状消化道系统症状呼吸系统症状神经系统症状血液系统症状感染,155,临床表现,维持期 少尿期714天水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒高钾血症低钠血症,156,临床表现,恢复期肾小管损伤修复出现多尿，持续13周，继而逐渐恢复肾小球滤过率恢复相对延迟少数患者遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷,157,临床分期,起始期维持期恢复期,少尿期多尿期恢复期,158,实验室检查,血液检查轻中度贫血 肾功能异常 高钾血症 酸中毒尿液检查蛋白尿 上皮细胞及管型 尿比重降低且固定影像学检查肾活检,159,诊断和鉴别诊断,急性肾衰竭与慢性肾衰竭病史临床表现尿毒症的慢性合并症肾脏缩小,160,诊断和鉴别诊断,急性肾小管坏死与肾前性少尿的鉴别补液试验血浆尿素氮与肌酐的比重尿液诊断指标,161,诊断和鉴别诊断,162,诊断和鉴别诊断,急性肾小管坏死与肾后性尿路梗阻病史尿量突然减少症状和体征辅助检查急性肾小管坏死与肾性急性肾衰竭临床表现和实验室检查肾活检,163,治疗,纠正可逆的病因 预防额外的损伤维持体液平衡每日入量=显性失液量+不显性失液量内生水饮食和营养 热量 35kcal/kg/day 蛋白质0.8g/kg/day高钾血症代谢性酸中毒感染心力衰竭,164,治疗,透析治疗透析指征心包炎 严重脑病 高钾血症 严重代谢性酸中毒 容量负荷过重且对利尿剂治疗无效血液透析腹膜透析连续性肾脏替代治疗 CRRT,165,急性肾衰竭合并心力衰竭最有效地治疗是A. 静注洋地黄药物B. 应用扩血管药物C. 应用利尿剂D. 透析治疗,166,急性肾衰竭常见的电解质紊乱为A. 低钠血症B. 低钙血症和高磷血症C. 高钾血症D. 高氯血症,167,肾前性急性肾衰竭少尿期BUN/Cr可达A. 10：1B. 20：1C. 15：1D. 5：1,168,上消化道大出血，出现低血压，经输血补液后虽血压正常，但出现少尿，考虑为急性肾功能衰竭，最有助于诊断的检查是A. 尿常规+比重B. 血常规C. 血肌酐D. 血电解质测定,169,急性肾衰竭少尿期，不常见水电解质紊乱为A. 水过多B. 高钾血症C. 低钾血症D. 低钙、高磷血症,170,急性肾衰竭少尿期高分解状态，最适合的营养治疗是A. 优质低蛋白B. 高热量、低蛋白饮食C. 高蛋白、高热量、低盐饮食D. 全静脉营养治疗法,171,急性肾衰竭少尿期为维持体液平衡，每日补液量计算：A. 补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量B. 补液量=显性失液量-非显性失液量+内生水量C. 补液量=尿量+非显性失液量-饮水量D. 补液量=显性失液量+非显性失液量-饮水量,172,急性肾衰竭时，下列哪种情况需紧急血压透析A. 血尿素氮20.4mmol/LB. 持续呕吐C. 血钾6.0mmol/LD. 急性肺水肿,173,男，24岁，4天前食不洁食物后出现发热，腹泻水样便，每日10余次，伴恶心呕吐，服抗生素治疗无效。体检：脱水貌，心率110次/分，血压14/10kPa，24小时尿量400ml，查血BUN11.3mmol/L，Cr187umol/L,尿比重1.022，尿钠131mmol/L,初步诊断为A. 肾前性少尿B. 急性肾小管坏死C. 药物致急性肾衰竭D. 细菌内毒素致急性肾衰竭,174,慢性肾衰竭,大纲要求,慢性肾脏病概念常见病因临床分期肾功能恶化诱因临床表现非透析治疗透析指征,176,慢性肾脏病,慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)是一大组疾病的总称指任何原因导致肾脏病理检查异常或出现血、尿成分异常或影像学检查异常3个月，无论肾小球滤过率(GFR)有无改变其次，无论有无肾脏损害证据，仅GFR60ml/min /1.73M23个月均可确定,177,178,CKD临床分期,179,CKD临床特点,1期：主要表现原发病所造成的肾损害标志，如肾病综合征、肾炎综合征、肾小管综合征、尿道综合征、无症状尿检异常、无症状影像学异常、肾脏病引起的高血压等。2期：除上述特征外，可以出现轻度的合并症3期：出现中度的合并症4期：出现严重合并症5期：尿毒症、心血管疾病,定义,慢性肾衰竭各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭的临床综合症,180,病因,中国肾小球肾炎-糖尿病肾病-高血压肾损害国外糖尿病肾病-高血压肾损害-肾小球肾炎,181,临床表现,水电解质和酸碱平衡失调水钠潴留 低钠血症 脱水高钾血症代谢性酸中毒高磷血症 低钙血症骨化三醇降低 甲状旁腺激素增加高镁血症,182,临床表现,心血管和肺症状高血压和左室肥大心力衰竭容量负荷过重 尿毒症性心肌病心包炎动脉粥样硬化呼吸深大 肺水肿 尿毒症肺炎,183,临床表现,贫血正细胞正色素贫血红细胞生成素减少造血原料不足-铁 叶酸红细胞存活时间缩短蛋白质缺乏出血倾向白细胞异常,184,临床表现,神经 肌肉系统症状精神症状 神经症状胃肠道症状厌食 恶心 呕吐 消化道出血 皮肤症状瘙痒,185,临床表现,肾性骨营养不良 (肾性骨病)继发性甲状旁腺功能亢进症 骨化三醇缺乏 营养不良 铝中毒 代谢性酸中毒骨痛 自发性骨折纤维囊性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松症 肾性骨硬化症,186,临床表现,内分泌失调易于合并感染代谢失调,187,诊断,诊断依据病史临床表现尿毒症的慢性合并症肾脏缩小基础疾病的诊断寻找促使肾衰竭恶化的因素,188,诊断,促使肾衰竭恶化的因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常,肾毒性药物急性应激状态高血压高钙血症 高磷血症 转移性钙化,189,治疗,治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素,190,治疗,延缓慢性肾衰竭的进展饮食治疗限制蛋白饮食蛋白质摄入量 0.6 g/kg/day50%60%为高生物效价蛋白质高热量摄入限制钠摄入 钾摄入 磷摄入水摄入,191,治疗,延缓慢性肾衰竭的进展必需氨基酸的应用必需氨基酸 a-酮酸控制全身性和肾小球内高压力血管紧张素转换酶II抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂控制高脂血症 高尿酸血症,192,治疗,合并症的治疗水电解质失调水钠平衡失调控制水盐摄入 利尿高钾血症祛除原因 葡萄糖酸钙 碳酸氢钠 葡萄糖+胰岛素,193,治疗,合并症的治疗水电解质失调代谢性酸中毒碳酸氢钠钙磷平衡失调和肾性骨病限制磷的摄入 磷结合剂 骨化三醇 甲状旁腺次全切除,194,治疗,合并症的治疗血管和肺合并症血液系统合并症重组人红细胞生成素铁 叶酸 维生素B12感染神经精神和肌肉系统症状,195,治疗,