重症病人肠内营养 短肽制剂使用ppt课件

重症病人肠内营养短肽制剂的使用,目录,1.重症病人的胃肠道,2.短肽EN重症病人,3.短肽EN急性胰腺炎,4.肠内营养不耐受腹泻,重症病人的胃肠道,免疫功能,消化、吸收,内分泌功能,屏障功能,肠功能,肠粘膜上皮细胞,肠道菌群,sIgA,肠的屏障功能,胃肠功能障碍,消化、吸收障碍,粘膜屏障功能障碍,动力障碍,重症病人的胃肠道,肠功能障碍的分型,功能性肠道绝对减少型：短肠综合征,小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻,急性,可逆转,以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍,重症病人的胃肠道,MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-1453,ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查,法国的一个多中心研究,几乎所有重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难,2/3左右的ICU病人发生胃肠动力障碍,40%的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受,16%的病人表现为便秘,回顾性研究132名ICU病人：机械通气、EN、GE(13C-octanoicacidbreathtest)60%有胃排空延迟,重症病人的胃肠道,危重病人胃肠功能障碍的临床表现类型,南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查：,危重病人胃肠功能评分,南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查：,重症病人胃肠功能障碍原因,低灌注（休克、脓毒症）,机械通气,炎症因子,高血糖,电解质紊乱:低钾血症、低镁血症,疾病本身：MODS,严重的血流动力学紊乱,sepsis,腹腔间质综合症,药物：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚,重症病人胃肠功能障碍后果,1.动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受,机械屏障：,化学屏障：,生物屏障：,免疫屏障：,缺血-再灌注,肠粘膜损伤,通透性增加,胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少,菌群失调,SIgA减少,细菌移位、内毒素血症、SIRS,“肠肝循环”假说“肠淋巴胸导管循环”假说,重症病人胃肠功能障碍治疗,黎介寿肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004，311（2）65-67,及早处理！,1.调整内稳态，循环与氧供,2.最佳的营养支持,3.维护肠粘膜屏障,5.重建肠道的连续性,4.治疗原发疾病,6.小肠移植,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中华医学会重症医学分会,病人能经口进食么？,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是否正常？,需要限制水的摄入么？,标准配方,高热卡配方,短肽制剂,经口进食（能摄入80%以上的营养）,肠外营养,目录,1.重症病人的胃肠道,2.短肽EN重症病人,3.短肽EN急性胰腺炎,4.肠内营养不耐受腹泻,人体内蛋白质消化吸收的过程,(整蛋白)蛋白质,短肽吸收是蛋白质吸收的主要途径,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。,短肽吸收途径的六大特点,不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统,吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用,100%被吸收，完全被人体利用,主动吸收，H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存,不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负担,起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官,百普系列：唯一短肽与氨基酸预消化配方,胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂！,重症病人营养支持途径,NasogastricEnteralTubeFeeding,NasojejunalEnteralTubeFeeding,危重症病人，胃排空障碍,阻止了鼻胃管途径,反流、误吸,VAP,应用鼻胃管,复尔凯螺旋型鼻肠管Bengmarktube短期（6周）十二指肠、空肠喂养,1双重功能,快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠锚定效果：减少自发的移位,胃动力正常时，鼻肠管将自行通过幽门；在没有胃动力的情况下，可用药物激发，如胃复安，红霉素鼻肠管也可在X线透视下或在内窥镜（如十二指肠镜，胃镜）的帮助下通过幽门,2.具有记忆功能的螺旋型管道,有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内,在ICU床旁内镜引导下放置鼻空肠管,EndoscopicPlacementofBengmarkTube,EndoscopicPlacementofBengmarkTube,StraightNJTubes:Medicina,SpiralNJTubes:Bengmark,Bengmark置管成功率更高！,NasojejunalEnteralTubeFeedingpolymericorPeptide-basedformulation？,Infused40cmdistaltotheligamentofTrietz,Activatetheilealbrake,ReleaseofPYYandGLP1,Inhibitionofexocrinepancreaticenzymesynthesisandsecretion,Peptidebasedformulation,Polymericformulation,重症病人短肽的优势,1、短肽肠内营养2、整蛋白肠内营养10天,短肽组血清前清蛋白、纤连蛋白水平明显上升,短肽EN动物实验,Weightgainwasstatisticallyhigheronthepeptide-baseddiet.Thisdifferenceinweightgainwasassociatedwithastatisticallyhighernitrogenretention.,短肽配方：改善免疫功能,李忠等，围手术期部分肠内营养对胃癌病人术后营养状况及免疫功能的影响。肠外与肠内营养2008,短肽配方：减轻胃肠道负担，耐受性更好,百普力组与整蛋白组术后早期耐受性比较,宋茂力，邹小明，世界华人消化杂志.2009;17(21):2195-7.吴园涛等，我国肠内营养制剂临床应用进展与评价，中国临床用药评价与分析，2008:8(10):724-727.,百普系列：相比整蛋白，更佳正氮平衡,CosnesJ,etal.Improvementinproteinabsorptionwithasmall-peptide-baseddietinpatientswithhighjejunostomy.Nutritioin.1992;8(6):406,整蛋白制剂,混合制剂,百普力,排出氮,摄入氮,0,20,10,g/24h,P=0.012,目录,1.重症病人的胃肠道,2.短肽EN重症病人,3.短肽EN急性胰腺炎,4.肠内营养不耐受腹泻,ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Pancreas2006,短肽EN急性胰腺炎,SAP治疗：,ICUManagement,Pancreaticrest,Nutritionsupport,PN？,higherinfectiousmetaboliccomplications,EN:minimizepancreaticstimulation,Enteralfeedinginthemidtodistaljejunum(4060cmdistaltoligamentofTreitz),Semielementalformulas,Enteralfeedingwithoutpancreaticstimulation.Pancreas2005,短肽肠内营养并发症少。,EN:anasoenterictube,asemi-elementaldietTPN:acentralvenouscatheter,短肽EN急性胰腺炎,短肽EN急性胰腺炎,短肽EN急性胰腺炎,短肽EN急性胰腺炎,陶然君等，早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的作用探讨。肠外与肠内营养，2007,41名SAP,两组病人APACHE评分评分变化,短肽肠内营养改善APACHE评分,常规治疗组,EN组：鼻空肠管、百普素,百普力/百普素的用法,百普力：1.0kal/ml.500ml/瓶,百普素：125g/袋,正确的滴速是100-125ml（开始时滴速宜慢）,对初次胃肠道喂养的病人，初始计量最好从1000kcal（500ml为两瓶）开始，在2-3天内逐渐增加至需要量,一般病人，每天给予2000kcal（500ml为4瓶）,高代谢病人（烧伤、多发性创伤），每天可用到4000kcal（500ml为8瓶）以适应机体对能量需求的增加,本品在室温下使用，打开前先摇匀，适应全浓度输注者，本品不需要稀释,目录,1.重症病人的胃肠道,2.短肽EN重症病人,3.短肽EN急性胰腺炎,4.肠内营养不耐受腹泻,ICU病人腹泻的常见原因,病理生理基础,肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体,菌群失调：抗生素相关腹泻,肠内营养输注技术不良,药物：导泻剂、含山梨糖醇的混悬糖浆等,肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂消化酶