围术期血糖管理姜

姜雪莺,围术期血糖管理,主要内容,糖在体内的过程,影响血糖的各种激素,胰岛素促进组织对葡萄糖的摄取、储存和利用促脂肪合成，抑制分解促蛋白合成，抑制糖异生胰高血糖素促进糖异生和糖原分解糖皮质激素抑制外周组织对葡萄糖的利用，促进糖异生儿茶酚胺，生长激素，泌乳素，血管加压素等,糖尿病病人的主要病理生理改变,胰岛素的绝对或相对不足，血糖升高，不能被外周组织所利用高糖造成渗透性利尿，脂肪蛋白质分解产能酸中毒靶器官：眼，心，肾，血管，神经,胰岛素分泌不足,I型糖尿病：绝对不足，胰岛素依赖II型糖尿病：相对不足，组织对胰岛素敏感性降低,血糖升高,不能被外周组织所利用，造成细胞内饥饿超过肾糖阈的部分经肾排出体外，出现尿糖（+）渗透性利尿，有多尿渗透压高，脱水状态，有口渴的症状,通过脂肪蛋白质代谢提供能量,体重减轻体内可能有过量酮体乙酰乙酸-羟基丁酸丙酮对于正常人的意义：饥饿时的重要能量来源,糖尿病昏迷原因鉴别,渗透压=2(钠钾)mmol/L血糖(mmol/L),高血糖危象,恶心呕吐、脱水、休克、意识障碍，神经精神症状，可闻到烂苹果气味血糖尿糖和尿酮体酮体电解质，肾功能血气分析,危象的处理,补液，纠正脱水状态输注胰岛素，降低血糖见尿后补钾，纠正电解质及酸碱平衡失调,治疗,补液是抢救的关键措施，补液总量按体重10%估计无心衰者，开始补液速度要快，最初12小时予以补液10002000ml余下液体分2份，一份12小时内补充，其余一份另12小时内补完。纠正电解质紊乱纠正酸中毒 积极防治诱因和并发症 加强护理,治疗,胰岛素：初始速度为0.1U/kg/h，监测血糖，血糖下降速度以3.96.1mmol/L为宜，防出现脑水肿如2小时后血糖未下降，则将剂量加倍，直到达到理想效果。当血糖降至13.9mmol/L，改为5%GS或5%GNS加胰岛素静滴（按6：12：1），,糖尿病对手术的影响,血糖升高可以导致抗感染能力及伤口修复能力下降病程长者，出现大血管或微血管病变，对伤口血供氧供减少自主神经功能障碍使发生麻醉意外的风险增加,手术对糖尿病的影响,应激导致一系列升糖激素释放应激状态下外周组织对胰岛素的敏感性下降蛋白质，脂肪分解代谢速度提高，促进糖异生术前禁食加重了原有的代谢紊乱对于有合并症患者，如术前血糖控制欠佳，在创伤感染等应激反应重的情况下，可能诱发高糖危象。,糖尿病患者的围术期风险,糖，蛋白质，脂肪代谢紊乱，酸碱失衡，围术期应激反应加重紊乱，严重时可造成酮症危象禁食或药物治疗不当可造成低血糖，麻醉状态下不易及时发现。器官功能损害引起的风险无痛性心肌缺血肾功能不全自主神经功能障碍（循环，消化）关节强直：造成头颈活动度张口度的受限术后认知功能障碍,Contents2014,专家共识,01,02,03,04,术前评估与术前准备,围术期血糖监控目标,血糖控制方案,术后管理,术前评估,有糖尿病史类型、病程、目前治疗方案血糖水平末梢血糖，HbA1c有无低血糖有无并发症及严重程度HbA1c可重复性好，反映术前一段时间的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠监测指标。7%提示控制满意,术前评估,无糖尿病史对45岁以上或肥胖，合并高血压、高血脂、心血管疾病糖尿病家族史等高危因素者，行高危手术（心外，神外，骨科，创伤等），建议筛查HbA1cHbA1c6.5%无论血糖如何，都可诊断糖尿病HbA1c6.5%但血糖高，提示可能为应激性高血糖,术前评估,注意围术期引起血糖波动的因素应激药物：糖皮质激素，生长抑素，缩血管药物和免疫抑制剂易有低血糖的情况肿瘤，心衰，肝肾功能不全，严重感染术前血糖波动大，强化胰岛素治疗,术前准备,药物调整手术当天停用口服降糖药短效胰岛素停用中长效胰岛素减量至50-75%胰岛素泵者保留基础用量磺脲类和格列奈类宜术前停用24小时肾功不全或使用静脉造影剂者二甲双胍术前停用24-48小时当天无法进食的大手术及胰岛素依赖者根据血糖静脉持续泵注胰岛素,手术时机,有高血糖危象（酮症酸中毒，高渗昏迷），推迟择期手术血糖控制良好或应激性血糖升高可行择期手术血糖控制欠佳者根据手术大小，有无并发症综合评估。HbA1c8.5%推迟择期手术空腹10mmol/L,随机或餐后2H 12mmol/L,围术期血糖监测方法,快速血糖仪：低血压，低灌注，贫血及高脂血症等代谢异常情况下，准确性下降血气分析中的血糖金标准动脉较末梢高0.3mmol/L,围术期血糖监测频率,病房：一天5次血糖（空腹，三餐后，睡前）禁食者4-6小时一次静脉输胰岛素1小时一次术中：1-2小时一次危重患者，大手术，静脉输胰岛素30-60分钟一次体外循环降温复温期间15分钟一次低血糖5-15分钟一次直至纠正至3.9 mmol/L以上2小时内门诊手术：入院离院各一次,围术期血糖控制目标,餐前7.8mmol/L随机或餐后2H 10mmol/L术中术后7.8-10mmol/L恢复期出PACU标准为4.0-12mmol/L个体化ICU3天以上的危重患者8.4mmol/L整形手术6-8mmol/L，减少伤口感染脑血管病对低血糖耐受差12mmol/L,血糖控制方案,液体：一般输注无糖液体，如需要含糖液，加用胰岛素4：1术中血糖10mmol/L（180mg/dl）可用胰岛素，持续输注有利于降低波动性极化液：5%GS+RI+KCl,低血糖,危害更大，认知功能障碍甚至脑死亡。脑损伤患者阈值更高长期血糖未有效控制者阈值增高全麻镇静下症状被掩盖胰岛素治疗中，血糖3.9mmol/L立即停用胰岛素，给予升糖措施口服10-25g快速吸收的碳水化合物推注20-50ml50%的葡萄糖肌注1mg胰高糖素5%或10%葡萄糖点至5.6 mmol/L,术后管理,ICU机械通气应用血管活性药者持续静脉应用病情稳定调整为皮下胰岛素，正常进食后恢复到术前常规的治疗方案,小结