心血管疾病的现状研究与展望

心血管病学研究的现状与展望,心血管内科主任医师 新乡医学院教授 贾银明 硕士研究生导师,心血管内科医生的基本功,及时、完整的病历书写正确、规范的体检、诊疗操作各种辅助检查的分析判断熟练掌握各种治疗手段：药物、电学、介入了解循证心血管病学新概念法律法规意识规范执业行业行规行为尊重关爱患者，要心慈、心细、医技高超,怎样成为一个合格的心内科医生,工作态度：全心全意、千方百计、争分夺秒、认真过细、时间就是生命奉献精神博与专技术与艺术坚持临床实践第一,心血管系统组成,心脏动脉系统静脉系统微循环系统神经体液装置,心血管系统功能,通过血液输送氧气、营养物质、激素等将代谢产物运出体外内分泌功能 心肌细胞、血管内皮细胞可分泌心钠素、内皮素、一氧化氮、内皮舒张因子等血管活性物质,心血管系统疾病的重要性,-威胁人类生命第一杀手-全球最大的社会公共卫生问题 -严重的经济问题（新技术代价高昂）-与临床各科各专业关系密切,心血管病学及其发展简史,不同时期心血管疾病谱与比例检查和治疗手段的发展心电图学问世年国际上20年代建立心血管专科我国1928年董承琅引进第一台心电图机1948年陶寿淇、1950年黄宛从美国带来心电图技术，并在协和医院建立心血管病专科门诊目前全国已建立心血管病专科医院数十所，二级以上医院均设立心血管专科，已注册心血管专科医师上万人。,心血管疾病病因分类,先天性(遗传因素)动脉粥样硬化（缺血性）高血压性感染性退行性肺源性内分泌、代谢性,风湿、免疫性神经、精神性中毒性（药物等）营养不良性电解质改变原因不明,关于动脉粥样硬化机制,第一阶段：血栓形成学说第二阶段：脂质侵润学说第三阶段：损伤反应学说第四阶段：内皮功能低下学说 氧化应激学说 癌基因学说 炎症学说第五阶段：损伤反应+炎症+免疫+脂质侵润,心血管疾病的病理解剖分类一、心包疾病 |感染性: 病毒性、化脓性、结核性、真菌等 急慢性心包炎: |非感 染性: MI后、创伤性、尿毒症性、放射性等 |自身免疫性: 风湿性、结缔组织病性、药物性等 心包缩窄 心包积液、心包填塞 心包囊肿、憩室 心包肿瘤（转移性） 粘液性水肿心包疾病（甲减）、胆固醇性心包炎,二、心肌疾病 心肌炎: 感染性：病毒、细菌、真菌等 风湿性、过敏性 、变态反应性等 中毒性心肌炎（药物、毒素） 物理性（电击、放射线损伤） 心肌病: 原发性：扩张性、肥厚性、限制性、 右室心肌病、应激性心肌病 继发性：缺血性、酒精性、药物性、 围产期心肌病 地方性：克山病,心电紊乱型心肌病（离子通道病）符合以下四项特征，并排除继发性心肌病：1、无HCM证据2、无DCM证据（临床与超声）LVEF50%3、无二尖瓣脱垂证据4、存在心电图异常改变包括RBBB、LBBB、A-VB、室内阻滞、病窦、Brugada综合症、Q-T延长综合症、Q-T缩短综合症、J波综合症、过早复极综合症等是本病的主要特征。,几种少见但非常重要的心肌病1、淀粉样变性心肌病2、心脏结节病3、心肌致密化不全4、应激性心肌病（Tako-Tsubo心肌病）又称心尖球 形综合征、章鱼瓶型心肌病。 剧烈运动强烈精神刺激是关键诱因，临床表现酷似急性心梗，但冠脉造影正常，应激过后心脏可完全恢复。5、血色素沉着病、糖原累积病,三、心内膜病变,急、亚急性心内膜炎：感染性、非感染性心内膜弹力纤维增生心内膜心肌纤维化心瓣膜病变:风湿性、先天性、退行性、外伤、粘液变(粘连、脱垂、变性、撕裂、钙化、纤维化),四、冠心病,慢性心肌缺血综合征稳定性心绞痛无症状心肌缺血X综合征缺血性心肌病急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛ST段抬高的急性心肌梗死非ST段抬高的急性心肌梗死心脏猝死 特别注意心血管疾病链即：危险因素心血管疾病诊疗康复严格控制危险因素 。,五、大血管病变及周围血管病,主动脉炎主动脉瘤主动脉夹层多发性大动脉炎动静脉瘘,血栓闭塞性脉管炎动脉粥样硬化闭塞症血栓性静脉炎雷诺氏病,六、肺血管病,原发性肺动脉高压肺血栓栓塞肺梗死急、慢性肺心病,七、心血管先天畸形,左向右分流型：ASD、VSD、PDA右室流出道梗阻型：肺动脉口狭窄、法洛四联症、 肺动脉瓣、三尖瓣闭锁、艾森曼格综合征、Ebsteins畸形左室流出道梗阻型：主动脉缩窄、主动脉瓣口狭窄大动脉、静脉起源异常；CA起源异常、 CA-PA瘘 CA-CV瘘、 CA瘘、 肺动静脉瘘 心脏位置异常 （右位心）,八 、退行性心脏病,. 瓣膜退行性病变 . 传导系统退行性病变 有研究发现，传导系统退行性病变与扩张型心肌病为同一基因控制（均为特发性原因不明）,九、心电学疾病心脏离子通道病，钠、钾离子通道异常,原发性心电疾病： QT延长， QT缩短，预激综合 征，致心律失常性右室发育不良，J波， Brugada综合征，病窦综合征，房颤等继发性心电疾病： 供血不足、梗死、炎症、药物、退行性变、电解质失衡等引起的心电学改变,关于早期复极综合征（ Osborn 波J 波）最新观点1、以往认为该综合征是一种正常生理现象，与精神紧张、植物神经功能紊乱有关，无需特别的关注和处理。2、由于早期复极综合征发生心脏猝死屡见报道。面对这些惨痛的事件，我们必须审视早期复极综合征属于正常变异，是良性的心电图表现的说法并不全面，部分患者可能会暗藏杀机，一旦时机成熟变显露恶性室性心律失常的“狰狞面目”。3、J波的诊断与临床意义已受到相当的重视，但还有许多相关问题需要研讨和探讨。还应当强调，J波的临床意义被重视的同时还需避免“草木皆兵”，避免扩大特发性J波的范围，避免给病人造成医源性疾病。4、J波异常的电生理机制：生理状态下，心室肌不同部位的Ito电流（瞬间外向钾外流）就不一致，正常心脏就存在一定程度的复极离散度。在多种因素影响下，使Ito电流增强，形成J波早期复极综合征。,心脏猝死的五大心电信号,1、晚电位2、QT离散度3、HRV（心率变异性）4、T波电交替（尤其是微伏级）5、J波,十、心脏肿瘤,心房粘液瘤 间皮瘤 心肌肉瘤 转移瘤,心血管疾病的流行病学及危险因素,主要（传统）的危险因素年龄男性家族史高血压糖尿病血清TC血清LDL-C血清HDL-C吸烟,潜在的危险因素（心血管疾病残余风险）,肥胖/超重血清TG胰岛素抵抗血清脂蛋白 （LP）血尿酸增高血胆红素降低白介素、内皮素炎症因子如高敏CRP增高凝血因子（如纤维蛋白原）增高高同型半胱胺酸血症睡眠呼吸障碍综合征,社会经济和心理因素,受教育程度经济收入职业及其变动不健康饮食缺乏体力活动过量饮酒精神紧张工作生活压力过大睡眠不足,心血管疾病的病理生理改变,心衰休克心绞痛乳头肌功能心律失常高动力循环状态血压异常血液分流心包填塞猝死,心血管疾病的常见症状和体征,心悸气短胸闷胸痛呼吸困难晕厥水肿咯血,心律失常心脏杂音高血压低血压杵状指颈静脉怒张肝大腹水,心血管疾病的相关实验室检查,心肌酶谱及心肌坏死标志物、心衰标志物（BNP）床旁即时监测血脂、血糖监测高血压相关实验室检查 肾素-血管紧张素测定、醛固酮、儿茶酚胺测定（DA、E、NE、 甲氧基肾上腺素ME）、加压素、前列腺素-血栓素活性、内皮素、一氧化氮、降钙基因相关肽炎性因子、斑块破裂标志物（基质金属蛋白酶、PAPP-A等）凝血因子（纤溶酶、纤维蛋白原、D2聚体、凝血酶等）免疫学指标、自身抗体,心血管疾病的辅助检查,常规检查；UCG 、 ECG、X-ray 、Holter 运动试验遥测心电图、远程心电图、药物运动负荷超声、植入型Holter、动态血压64128排CT、MRIECT、PET-CT心磁图OCT冠造、冠脉内超声血流动力学监测,心血管疾病的治疗要求,掌握心血管疾病的药物治疗原则与最家选择用药，熟悉各类各种药物治疗结果及疗效评定，制定切实可行的合理的药物治疗方案。具有针对特殊人群（老人、孕妇、儿童、低蛋白血症、心功能、肝、肾功能损害及衰竭等）的个体化用药方案的制定能力。,心血管疾病的治疗,药物治疗. 降压药. 调脂药. 抗血小板. 抗凝. 溶栓. 抗心律失常. 强心剂,ACEIARB钙拮抗剂硝酸脂类利尿剂 block受体阻滞剂,心血管疾病的介入治疗,PTCA、支架术：金属裸支架、涂层支架（雷帕 霉素、紫杉醇等）生物可降解支架、旋磨、旋切、支架内放射治疗等。适应症：冠脉粥样硬化、部分心肌桥射频消融：室上速（旁道、双径路）、室早、室速先心病经导管介入封堵术心脏瓣膜病球囊成形术房颤肺静脉隔离术夹层动脉瘤带覆膜支架置入术化学消融：肥厚梗阻性心肌病,电学治疗,起搏、除颤（缓慢性心律失常、快速心律失常、充血性心衰同步化、肥厚梗阻性心肌病非同步化起搏、ICD、除颤背心）,心血管疾病其他治疗,心脏外科治疗治疗：CABG、瓣膜置