程序化脱机在有创机械通气中的应用

.,程序化脱机在有创机械通气中的应用,.,背景,机械通气（MV）的最终目的是使患者脱机，回归自主、平稳的呼吸模式。但如何能使危重患者尽早安全脱机，一直是胸科及ICU医生研究的临床热点课题。,.,概念,有创机械通气定义：是指建立人工气道后与呼吸机连接的通气方法。目的：改善通气和氧合，纠正低氧血症、高或低碳酸血症，减少呼吸做功和氧耗。作用：防治呼吸功能不全和支持心脏功能的重要手段。,.,概念,脱机是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。,.,概念,程序化脱机是近年来临床医护人员为患者撤离呼吸机时采取的有计划的脱机拔管的方法，包括预测脱机的指标（筛查试验），自主呼吸试验(SBT)、拔除气管导管等，区别了以往的经验性脱机的方法。,.,1.,程序化脱机过程,筛查试验,自主呼吸试验,拔除气管导管,.,筛查试验：适应证,筛查试验：对有创机械通气超过24h者，于每天早晨进行一次筛查试验。患者通过筛查试验后方可进行自主呼吸试验(SBT)。,.,COPD患者,筛查试验：标准,病因导致有创机械通气的病因好转或被去除，呼吸肌力量恢复好。停用镇静剂、肌松剂6h。PaO2/FiO2150-200PEEP5-8cmH2O,FiO20.4-0.5PH7.25PH7.30PaO250mmHgFiO235无活动性心肌缺血。,氧合指标,.,筛查试验：标准,血流动力学稳定：停或少用血管活性药物，多巴胺80g/L，总蛋白55g/L，血电解质钾3.3mmol/L、钠130mmol/L、磷0.5mmol/L、钙1.5mmol/L。自主呼吸有能力：自主呼吸12-30次/min，自主潮气量5ml/Kg，PSV15cmH2O，PEEP90，PaO260mmHg，pH7.32，PaCO2增加10mmHg，HR120-140次/min或改变20，90mmHgSBP180mmHg或改变20，RR35次min或改变50，神志清楚，无感觉不适，无发汗，无辅助呼吸肌参与呼吸。在规定的试验时间内达到上述SBT成功标准，表示试验成功，则可以预测撤机成功，准备拔管。,.,SBT的实施,一阶段（3minSBT）,二阶段（120minSBT）,密切监测生命体征,进入SBT的所有患者均可采用直接脱机，经鼻导管给氧5Lmin。,.,SBT：一阶段3min,医护应在床旁密切观察浅快指数：105呼吸频率：8次/分或35次/分自主呼吸：潮气量4ml/kg心率：140次/分或变化20%没有新发的心律失常氧饱和度：90%当患者超出上述指标时应立即中止SBT，转为MV。,.,SBT：二阶段30120min,客观指标,生命体征,气道评估,撤机拔管指标,.,SBT：二阶段30120min,动脉血气FiO240%,SPO290%PaO260mmHgPH7.32PaCO2增加10mmHg,血流动力学HR120140次/分或改变20%90mmHgSBP180mmHg或改变20%，且不需要依赖血管活性药物,客观指标,主观指标,气道评估,RR35次min或改变50；无新发或过度嗜睡、焦虑、烦躁不安；新发或加重的呼吸困难无出汗无呼吸做功增加的表现,气道通畅度评价气道保护能力评价,.,SBT:二阶段30120min,上述客观及主观指标中任意一项出现异常均提示SBT失败，不能拔除气管插管，需返回SBT前机械通气参数继续机械通气待第2天再次试验，对于SBT尚未达到2h但已明显出现上述指标变化者随时终止SBT。,.,SBT:二阶段30120min,气道通畅度评价,漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加,.,SBT:二阶段30120min,气道保护能力评价指令性咳嗽分泌物的量(吸痰频率)咳嗽能力：主观、客观确认患者咳嗽、吞咽反射正常，可有效清除气管内分泌物、防止误则应继续保留气管内导管，直至具备上述条件。,.,咳嗽峰流速测量,.,程序化脱机拔管,拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察,气管插管用物气管切开包吸痰的装置面罩简易呼吸器开口器喉镜急救药品,.,程序化脱机拔管,拔管前物品准备拔管前患者准备拔管中护理配合拔管后的观察,心理疏导（拔管的重要性、拔管时的注意事项、拔管时的配合）呼吸功能的锻炼（深慢呼吸、缩唇式或腹式呼吸指导深吸气后作咳痰动作）半坐位或坐位,.,程序化脱机拔管,拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察,拔管中护士与医生密切配合，才能减少并发症发生,.,程序化脱机拔管拔管,拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察,有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等有无吸气性呼吸困难,.,程序化脱机拔管,拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察,有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等有无吸气性呼吸困难,.,拔管程序,予以坐位或半卧位,解除气管导管固定带,吸痰管置于插管中边吸边拔,解释，物品准备，生命体征观察,彻底吸引气道及口咽部分泌物,气管内导管放气,予以合适氧疗,.,拔管后护理,视病情给予合适的氧疗给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入密切观察心率、SPO2的变化拔管后2小时禁食注意高危病例做好再次插管的准备采用序贯治疗：有创-无创序贯通气,在围拔管期发挥重要作用,.,拔管成功判断,拔除气管插管后给予氧疗，伴或不伴无创通气，48h内未出现病情恶化。无呼吸困难，PCO2、PO2无进行性上升或下降，无再次气管插管指征。,.,优点,程序化撤机可更