梅毒诊疗指南（2026版）

梅毒诊疗指南（2026版）梅毒是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病，不仅可侵犯皮肤黏膜，还可侵犯全身各器官，造成多系统损害。近年来，随着流行病学特征的变化及耐药性等复杂因素的出现，临床诊疗面临着新的挑战与机遇。本指南旨在基于最新的循证医学证据，为各级医疗机构医师提供规范化、精准化的诊疗依据，以进一步提高我国梅毒防治水平，降低发病率及危害。第一章病原学与发病机制苍白螺旋体又称梅毒螺旋体，属于螺旋体目、螺旋体科、密螺旋体属。其形态呈细长的螺旋状，运动活跃，具有极强的侵袭力。该病原体对外界环境抵抗力极弱，干燥、加热及一般消毒剂均能迅速将其杀灭，但在人体内却能长期存活并繁殖。梅毒的传播主要通过性接触传播，占绝大多数比例，未经治疗的早期梅毒患者传染性最强。此外，梅毒可通过垂直传播，即患梅毒的孕妇通过胎盘将螺旋体传染给胎儿，引起先天性梅毒；极少数情况下可通过输血或间接接触传播。发病机制方面，苍白螺旋体侵入人体后，经淋巴系统及血液循环播散至全身。免疫反应在梅毒的病理损害中起着双重作用：一方面，机体的免疫反应试图清除螺旋体；另一方面，免疫复合物的沉积及迟发型超敏反应导致血管内皮细胞增生、血管周围炎及组织坏死，形成特征性的肉芽肿病变。梅毒的病程进展往往表现为活动性与潜伏性交替，未经治疗的患者，其症状可自行消退进入潜伏期，但这并不意味着治愈，而是病原体与机体免疫处于相对平衡状态。第二章临床分期与表现梅毒的临床表现复杂多样，根据病程、传染性及临床特点，可分为获得性梅毒（后天梅毒）与先天性梅毒（胎传梅毒）。获得性梅毒又分为一期、二期、三期及潜伏梅毒。2.1一期梅毒一期梅毒主要表现为硬下疳，是梅毒螺旋体侵入部位发生的无痛性炎症反应。潜伏期一般为2至4周。典型硬下疳为单个、软骨样硬度、无痛痒的溃疡，基底清洁，边缘整齐，触诊时有浸润感。好发于外生殖器（男性阴茎冠状沟、龟头、系带；女性大小阴唇、宫颈口），亦可见于肛门、直肠、口唇及乳房等处。硬下疳出现后数天，腹股沟淋巴结可肿大，常为单侧，无痛，表面无红肿破溃，不化脓。一期梅毒若不及时治疗，硬下疳可在3至8周内自行愈合，遗留轻度萎缩性瘢痕或色素沉着，但病情将进展至二期。2.2二期梅毒二期梅毒是一期梅毒未治疗或治疗不彻底，螺旋体大量进入血液循环导致的全身播散性损害。通常发生在硬下疳消退后3至4周，亦可与一期梅毒重叠出现。二期梅毒的主要临床特征为梅毒疹。皮疹形态多种多样，可表现为斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮疹等，常泛发对称，不痛不痒。最典型的表现为掌跖部位的暗红色或铜红色鳞屑性斑丘疹。此外，可出现扁平湿疣，这是发生于肛周、外生殖器等皱褶部位的增生性扁平丘疹，表面湿润，含有大量螺旋体，传染性极强。除皮肤黏膜损害外，二期梅毒还可出现全身症状，如低热、头痛、肌肉酸痛、关节痛等。约10%的患者可发生骨损害，如骨膜炎、关节炎；少数可发生眼梅毒（虹膜炎、视网膜炎）、神经梅毒（无症状神经梅毒或脑膜炎）及内脏梅毒。2.3三期梅毒三期梅毒亦称晚期梅毒，发生在感染后两年以上，多在感染后3至20年发病。此期传染性弱，但破坏性大，可侵犯任何器官和组织，造成不可逆的器质性损害。三期梅毒主要表现为结节性梅毒疹、树胶肿及心血管梅毒、神经梅毒等。结节性梅毒疹为簇集、铜红色的小结节，表面可破溃形成溃疡，愈后留有瘢痕。树胶肿是三期梅毒的典型表现，为深在的皮下结节，逐渐增大，中心软化坏死，排出粘稠胶样分泌物，愈合后留有萎缩性瘢痕，好发于小腿、头面部及上臂。心血管梅毒主要表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤及冠状动脉口狭窄。神经梅毒可表现为麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩等。2.4潜伏梅毒潜伏梅毒是指梅毒血清学试验阳性，无临床症状或临床症状已消失，排除其他引起血清学阳性的疾病，脑脊液检查正常的患者。潜伏梅毒分为早期潜伏梅毒（感染期限在2年以内）和晚期潜伏梅毒（感染期限在2年以上）。早期潜伏梅毒仍有传染性，晚期潜伏梅毒一般无传染性，但孕妇仍可传给胎儿。2.5先天性梅毒先天性梅毒分为早期（2岁以内）和晚期（2岁以上）。早期胎传梅毒类似于成人二期梅毒，但症状较重，常有营养不良、发育迟缓、脱发、皮肤大疱、鼻炎、肝脾肿大、骨骼损害等。晚期胎传梅毒主要表现为间质性角膜炎、哈钦森齿、桑葚齿、神经性耳聋及马鞍鼻等标志性体征。第三章实验室诊断准确的实验室检测是梅毒诊断的核心。梅毒的实验室检测主要包括病原体检测、血清学检测及脑脊液检测。3.1病原体检测直接显微镜检查适用于一期、二期梅毒早期损害的确诊。取硬下疳、扁平湿疣或黏膜斑处的渗出液或淋巴结穿刺液，在暗视野显微镜下观察活动的苍白螺旋体。该方法特异性高，但敏感性受取材部位、取材量及操作者经验影响。3.2血清学检测血清学检测是梅毒诊断最常用的方法，分为非特异性抗体检测（非特异性类脂质抗原试验）和特异性抗体检测（特异性螺旋体抗原试验）。非梅毒螺旋体血清学试验：包括快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）和甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）。该类试验主要用于筛查、疗效观察及复发或再感染的判断。其滴度变化与病情活动度相关，但可出现假阳性（如妊娠、自身免疫病、感染性疾病等）。梅毒螺旋体血清学试验：包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、化学发光免疫分析法（CLIA）及酶联免疫吸附试验（ELISA）。该类试验敏感性高、特异性强，一旦阳性，多数患者终身阳性，不能用于观察疗效，主要用于确诊。梅毒血清学诊断流程表检测策略步骤一步骤二结果解读与处理传统筛查策略非特异性抗体检测(RPR/TRUST)特异性抗体检测(TPPA/ELISA)若步骤一阳性，进行步骤二确认。步骤二阳性则确诊，步骤二阴性则排除梅毒。逆转筛查策略特异性抗体检测(CLIA/ELISA)非特异性抗体检测(RPR/TRUST)适用于自动化大规模筛查。步骤一阳性进行步骤二检测。步骤二阳性且排除假阳性则确诊；步骤二阴性需进一步结合病史或行另一特异性试验复核。3.3脑脊液检测脑脊液检查是确诊神经梅毒的金标准。检查项目包括脑脊液压力、白细胞计数、蛋白定量及性病研究实验室试验（VDRL）。神经梅毒的典型表现为脑脊液白细胞计数>10×10⁶/L（以淋巴细胞为主），蛋白定量升高，且CSF-VDRL阳性。但CSF-VDRL灵敏度较低，阴性不能排除神经梅毒，需结合临床及血清学指标综合判断。第四章治疗方案梅毒的治疗原则是：早期诊断、早期治疗、规则用药、足量疗程。青霉素是治疗各期梅毒的首选药物，其杀菌效果确切，副作用相对较小，至今尚未发现对青霉素耐药的梅毒螺旋体株。4.1早期梅毒（一期、二期及早期潜伏梅毒）治疗方案首选苄星青霉素G，肌内注射。此方案通过注射后药物在体内缓慢释放，维持有效杀菌浓度。推荐方案：苄星青霉素G，240万单位，分双侧臀部肌内注射，每周1次，共2次。对于一期梅毒，通常1次注射即可，但建议完成2次以确保疗效；对于二期及早期潜伏梅毒，必须完成2次注射。替代方案：对青霉素过敏者，可选用多西环素，口服，每次100mg，每日2次，连服15天。或盐酸四环素，口服，每次500mg，每日4次，连服15天。妊娠期、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用四环素类药物。4.2晚期梅毒（三期梅毒、晚期潜伏梅毒）晚期梅毒治疗疗程需延长，以彻底杀灭深在组织中的病原体。推荐方案：苄星青霉素G，240万单位，分双侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。替代方案：对青霉素过敏者，可选用多西环素，口服，每次100mg，每日2次，连服30天。或盐酸四环素，口服，每次500mg，每日4次，连服30天。4.3神经梅毒神经梅毒病情严重，需确保药物能透过血脑屏障，并在脑脊液中达到有效杀菌浓度。推荐方案：水剂青霉素G，静脉滴注，每日1800万-2400万单位，分4-6次给药，连续10-14天。必要时，继以苄星青霉素G，240万单位，肌内注射，每周1次，共3次。替代方案：普鲁卡因青霉素G，肌内注射，每日240万单位，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，连服10-14天。必要时，继以苄星青霉素G，240万单位，肌内注射，每周1次，共3次。对青霉素过敏者，可选用头孢曲松，静脉滴注，每日2g，连服10-14天。但需注意头孢曲松与青霉素的交叉过敏反应。4.4心血管梅毒心血管梅毒治疗时，为防止赫氏反应引发严重心血管意外，应在住院及心电监护下进行治疗。治疗方案与神经梅毒相同。4.5妊娠期梅毒妊娠期梅毒治疗不仅是为了治愈孕妇，更重要的是预防先天梅毒的发生。治疗方案：根据梅毒分期，选择相应的苄星青霉素G治疗方案。剂量与非妊娠患者相同。禁用四环素类及多西环素。注意事项：若对青霉素过敏，首选脱敏疗法后使用青霉素。必要时，在充分知情同意及权衡利弊后，可选用头孢曲松或大环内酯类抗生素（如阿奇霉素），但后两种药物透过胎盘屏障的能力及疗效有限，需加强新生儿随访。梅毒治疗方案一览表临床分期首选药物及用法替代药物及用法备注早期梅毒苄星青霉素G240万U，肌注，1次/周，共2周多西环素100mg，口服，2次/日，共15日需注意赫氏反应晚期梅毒/晚期潜伏苄星青霉素G240万U，肌注，1次/周，共3周多西环素100mg，口服，2次/日，共30日晚期潜伏梅毒需除外神经梅毒神经梅毒/心血管梅毒水剂青霉素G1800万-2400万U，静滴，1次/6小时，共10-14日头孢曲松2g，静滴，1次/日，共10-14日心血管梅毒需住院治疗妊娠期梅毒同各期梅毒苄星青霉素方案（禁用四环素类）首选青霉素，过敏者脱敏治疗先天梅毒（早期）水剂青霉素G10万-15万U/kg/d，静滴，分2-3次，共10-14日普鲁卡因青霉素G5万U/kg/d，肌注，共10-14日脑脊液异常者疗程延长4.6赫氏反应的处理赫氏反应是在首次使用青霉素治疗梅毒后，由于大量螺旋体被杀死，释放异种蛋白所致的急性变态反应。表现为发热、寒战、头痛、乏力，并可能出现原有皮疹加重、骨痛等，严重者可出现休克、喉头水肿。预防及处理措施：对于神经梅毒及心血管梅毒患者，治疗前可短期口服泼尼松（10mg，每日2次，连服3天），以减轻赫氏反应。一旦发生赫氏反应，应卧床休息，多饮水，必要时给予解热镇痛药，严重者给予糖皮质激素及抗休克治疗，但不可中断抗梅毒治疗。第五章治疗后随访与血清固定5.1随访监测梅毒患者治疗后必须进行定期随访，以观察疗效及是否复发或再感染。随访期间需定期进行临床症状检查及非特异性抗体滴度（RPR/TRUST）检测。早期梅毒：治疗后第1年每3个月复查1次，第2年每6个月复查1次。如治疗后6-12个月内血清滴度未下降4倍以上，应视为治疗失败或再感染，需重新检查并再次治疗。晚期梅毒及潜伏梅毒：治疗后第1年每6个月复查1次，第2年每年复查1次，连续2-3年。神经梅毒：治疗后每6个月复查脑脊液1次，直至脑脊液白细胞计数及蛋白定量恢复正常，CSF-VDRL转阴。5.2血清固定血清固定是指梅毒患者经足量规则治疗后，临床症状消失，但非特异性抗体滴度下降至一定水平（通常为1:8或更低）后，不再下降，甚至终身维持低滴度阳性。血清固定的发生率约为10%-20%。血清固定的原因尚不完全清楚，可能与机体免疫清除能力下降、体内存在潜伏感染灶、部分螺旋体休眠等因素有关。对于血清固定患者，应详细询问有无复发或再感染史，并进行神经系统及脑脊液检查。如排除神经梅毒及复发再感染，可暂停治疗，但需长期随访。若随访过程中滴度上升或出现临床症状，应立即重新治疗。第六章特殊人群梅毒诊疗6.1HIV阳性梅毒患者HIV感染与梅毒螺旋体感染具有协同促进作用，HIV感染者梅毒病情进展更快，神经梅毒发生率更高，且治疗失败风险增加。对于HIV阳性梅毒患者，治疗方案与HIV阴性患者相同。但需更加密切的随访，尤其是对于早期梅毒，治疗后3个月、6个月及12个月均需进行血清学复查。若血清学滴度在治疗6个月后未下降4倍以上，应重复治疗，并考虑进行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒。6.2老年梅毒随着人口老龄化，老年梅毒发病率有所上升。老年人梅毒常因身体机能下降，症状不典型，易误诊漏诊。且老年人常合并心脑血管疾病，使用青霉素时需注意心脏功能变化。在诊断时，需特别注意区分非特异性抗体的生物学假阳性，老年人因基础疾病较多，假阳性率相对较高。第七章性伴通知与管理梅毒作为一种性传播疾病，控制传染源、切断传播途径至关重要。对于确诊的梅毒患者，应动员其所有性伴进行梅毒血清学检测。早期梅毒患者：在确诊前3个月内接触的所有性伴，无论检测结果如何，均建议进行预防性治疗（苄星青霉素G240万单位，单次肌内注射）。若无法在3个月内追踪到的性伴，也应进行预防性治疗。晚期梅毒及潜伏梅毒患者：仅需对配偶或固定性伴进行检查，若确诊则给予相应治疗；若血清学阴性且无高危暴露史，可给予随访观察。第八章预防与公共卫生策略梅毒的预防重在健康教育与行为干预。应广泛宣传安全套的正确使