中医诊疗基本技能

中医诊疗基本技能,华坪县中医医院陈雁华,华坪县中医医院三基培训系列讲座,中医诊断学,华坪县中医医院三基培训系列讲座,诊法：学习要点： 了解中医诊断学的主要内容 掌握中医诊断的原理和原则,华坪县中医医院三基培训系列讲座,中医诊断学是在中医基础理论指导下，研究如何诊察病情、辨别病证的基本理论、基本知识和基本技能的一门学科。,中医诊断学,诊法：望、闻、问、切,诊病：亦称辨病,辨证：包括八纲辨证等,病案：又称病历，古称诊籍, 中医诊断学的主要内容,华坪县中医医院三基培训系列讲座, 中医诊断学的基本原理,司外揣内,以常衡变,见微知著,华坪县中医医院三基培训系列讲座, 中医诊断学的基本原则*,诊法合参,整体审察,病证结合,诊断疾病时的整体观念，是指要考虑整个人体(内)与自然环境(外)，或称“审察内外”。,四诊各具有独特的作用，又都有局限性，不能互相替代。必须四诊并用才能全面收集治疗所需要的各方面资料。,诊断要明确所患疾病及所属证候，把辨病与辨证结合起来。通过辨别病证认识疾病的本质，即所谓“辨证求因”。,主要依据患者的自我感觉与外在表现，将四诊所获得的各种模糊信息(病情资料)进行综合分析，形成对患者整体状态(证候)的认识；,中医诊断学的特点,这种整体、动态的观念体现在诊断上的重点侧重于辨证，显示出中医在医疗实践方面的卓越思想。,华坪县中医医院三基培训系列讲座,中医诊断学的不足,由于历史条件的限制，中医诊断未能采用实验室与特殊仪器检查，在诊断的定位、定量方面显得相对不足；,病证诊断的规范化、微观化方面，国内不少学者已进行了大量的有益探索，但仍是今后中医诊断研究的命题。,华坪县中医医院三基培训系列讲座, 第一节 问诊的意义和方法,通过询问，了解病情；,通过交谈，进行必要的心理治疗。,明 张景岳认为问诊是“诊病之要领， 临诊之首务” 。,华坪县中医医院三基培训系列讲座,一、问诊的意义,抓住重点，了解一般,病人的主诉（主诉，即病人就诊时最痛苦的症状、体征及持续时间）。,要善于围绕主诉，深入询问。,态度和蔼，语言通俗,忌用“审问式”的交谈。,问辨结合，避免暗示,危重病人，注意主次,为抢救病人，作扼要询问，不可因苛求完整病历而耽误抢救。,华坪县中医医院三基培训系列讲座,二、问诊的注意事项,问诊的主要内容有哪些?* (1)一般项目：包括姓名、性别、年龄、职业、婚否、民族、籍贯、工作单位、家庭住址、就诊日期、病史陈述者、发病季节等。 (2)主诉：是病人就诊时陈述的最主要的症状或体征及持续时间。如“发热恶寒三天”。主诉一般不使用病证名称。如“发热恶寒三天”，不能记为“感冒三天”。若病情复杂，其主诉中包括前后不同时间出现的几组主要症状，则应按其出现的顺序排列，如“心慌、气喘四年，下肢浮肿十天”等。 (3)现病史：是指主诉所述的疾病，从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及变化的全过程。包括发病情况、演变过程、诊治经过和现在症状四个部分。 (4)既往史：是指除主诉所述疾病以外的患病或健康情况。包括问过去一般健康情况、传染病史和预防接种史及其他病史。 (5)个人史：是指患者的日常生活、工作等方面的情况。主要包括出生地、居住地及经历地；工作性质、劳逸起居；性情、饮食习惯；婚姻生育史等。 (6)家族史：是指询问病人直系亲属的健康和患病情况。主要询问与病人长期生活相处的父母、兄弟、姐妹、配偶、子女等的情况。,华坪县中医医院三基培训系列讲座,中医“十问歌”*“十问歌”始见于景岳全书.传忠录.十问篇：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。后见于清陈修园的医学实在易.问证诗:一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。后又据卫生部中医司中医病案书写格式与要求通知精神，改编为：问诊首当问一般，一般问清问有关，一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再将诊疗经过参，个人家族当问遍，妇女经带病胎产，小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏。,华坪县中医医院三基培训系列讲座,问寒热,问 汗,问疼痛,问头身胸腹不适,问耳目,问睡眠,问 饮 食 口 味,问二便,问经带,问小儿,华坪县中医医院三基培训系列讲座,问 寒 热,1.概念,问寒热是询问病人有无怕冷或发热的感觉。,寒怕冷,恶风：遇风觉冷，避之可缓,恶寒：无风怕冷，得温不解,畏寒：经常怕冷，得温可解,热发热,体温升高,体温正常，自觉全身或局部发热。,2.寒热的产生机理,阳盛则热，阴盛则寒；阳虚则寒，阴虚则热。,3.寒热的临床表现*,1 恶寒发热,2 但寒不热,3 但热不寒,4 寒热往来,恶寒、恶风、畏寒各自的特征及其临床意义* (1)恶寒：以无风自冷，加衣被或近火取暖不缓解为特征。多为寒邪外袭，腠理密闭，卫阳遏郁而不达，皮毛失其温煦所致。恶寒常见于外感病初期，是表证的主要症状之一。 (2)恶风：以遇风觉冷，避风可缓为特征，较恶寒为轻，一般为外感风邪所致。因风性开泄，腠理疏松，故微有冷感而避风可缓。在内伤病中，也可见恶风，多为肺卫气虚，卫表不固所致。由于恶风主要以腠理不固密为病理基础，故常与汗出同时存在。 (3)畏寒：以经常自觉怕冷，加衣被或近火取暖，可以缓解为特征。多属阳气虚于内，机体失却阳气的温煦，故时感怕冷，而加衣被可防止阳气耗散，近火取暖可资助阳气，故畏寒可缓。,华坪县中医医院三基培训系列讲座,3.1 恶寒发热,概念：病人自觉寒冷同时伴有体温升高。,临床意义：见于外感表证。,病机：,邪袭肌表卫阳被遏，失煦恶寒,腠理闭塞卫阳失宣，内郁发热,正气奋起抗邪，正邪相争,分型：,外邪袭表，影响卫阳温分肉的功能。,恶寒重，发热轻表寒证，外感寒邪所致;,发热重，恶寒轻表热证，外感热邪所致;,发热轻，恶风自汗太阳中风证 ，外感风邪所致。,表证寒热的轻重，除与感受外邪的性质有关外，还与感邪轻重关系密切。一般而言 ，病邪轻者，则恶寒发热俱轻；病邪重者，则恶寒发热俱重。,3.2 但寒不热,概念：病人但感畏寒而无发热。,临床意义：见于里寒证 。,病机：,素体阳虚，不能温煦肌表,寒邪直接侵袭，损伤机体阳气,分型：,畏寒,久病体弱畏寒，脉沉迟无力者 ，属虚寒证。,是因久病阳气虚衰，不能温煦肌表所致。,新病脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力者，属实寒证。,是因寒邪直接侵入体内，损伤脏腑或其他局部阳气所致。,3.3 但热不寒,概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热 。,临床意义：见于里热证 。,病机：,分型：,阳盛或阴虚。,壮热,【概念】高热(体温39以上)持续不退，不恶寒反恶热,【意义】里实热证，多见于外感温热病气分阶段,潮热,【概念】发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚,日晡潮热：日晡(下午3-5时)之时发热明显，或热势更甚， 又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结),湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍 久即感灼手)，午后热甚(见于湿温病),阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉 (见于阴虚证),【分型】,【概念】轻度发热，热势偏低，多在3738间,【意义】常见于某些内伤病和温热病的后期,微热,3.4 寒热往来,概念：指恶寒与发热交替发作 。,分型：,发无定时寒热往来,发有定时寒热往来,【概念】指病人时冷时热，一日发作多次，无时间规律,【意义】见于半表半里证,【病机】外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下， 邪胜则恶寒， 正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。,【概念】寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或 二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症,【意义】常见于疟疾,【病机】由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则 寒，出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。,问 汗,1.概念及机理,2.汗的临床表现,1 有汗无汗,2 特殊汗出,3 局部汗出,素问阴阳别论说：“阳加于阴谓之汗”。故汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。,表证有汗,表证无汗,里证有汗,里证无汗,自汗,盗汗,战汗,绝汗,头汗,半身汗出,手足心汗,心胸汗,2.1 有汗无汗,在疾病过程中，尤其对外感病人，询问汗的有无，是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。,多属外感风邪所致的中风表虚证；,多属外感寒邪所致的伤寒表实证；,或为外感风热所致的表热证；,外邪入里，成为里热证，,或因其他原因导致里热炽盛，阳气过亢,多因阳气不足，蒸化无力，,或为津血亏耗，生化乏源所致,表证有汗,表证无汗,里证有汗,里证无汗,2.2 特殊汗出,自汗：病人日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚。,盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。,绝汗：病人津液大泄，大汗不止，见于重病、危证病人。,躁扰烦渴，汗出如油，脉细数疾亡阴证,身冷肢厥，冷汗淋漓，脉微欲绝亡阳证,战汗：在病势沉重之时，先见全身战栗抖动，而后汗出。,汗出热退，脉静身凉邪去正复汗出热不退，脉来疾急邪盛正衰,疾病发展的转折点,2.3 局部汗出,头汗：病人仅头部或头颈部出汗较多，又称为“但头汗出”。多因上焦邪热或中焦湿热上蒸，或病危虚阳上越所致。,半身汗出：病人仅半侧身体有汗，或为左侧、或为右侧、或为下半身，另一侧则经常无汗者。属患侧(无汗一侧)经络阻闭，气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。,手足心汗：即病人手足心出汗较多。其原因多与脾胃有关。脾主四肢，手足为诸阳之本。脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，而手足心汗出。,心胸汗出：心胸部易汗出或汗出过多。多见于心脾两虚、心肾不交。,问 疼 痛,1. 机理,因实致痛感受外邪/气滞血瘀 痰浊凝滞/虫积食滞 阻闭气机,不通则痛,因虚致痛气血不足/阴精亏虚 脏腑经络失养,不荣则痛,2. 按疼痛性质分类,3.根据疼痛辨别寒热虚实的规律,实证,虚证,热证,寒证,问头身胸腹不适,【头 晕】,表现：自觉头脑有晕旋之感，自身或景物旋转。 轻者闭目可止，重者站立不稳，甚则晕倒。,意义：肝阳上亢/气血亏虚/痰湿内阻/瘀血阻滞。,【胸 闷】,表现：胸部有自外向内的压闭满闷之感。,意义：心肺等脏气机不畅 兼气短、心悸心气不足 兼心痛如刺心血瘀阻 兼咳喘痰湿犯肺,【心 悸】,表现：自觉心跳、心慌、悸动不安，甚则不能自主。,意义：心神不安。,因惊而悸或心悸易惊，恐惧不安惊悸心跳剧烈，上至心胸、下至脐腹怔忡,【胁 胀】,表现：胁的一侧或两侧胀满不舒。,意义：肝胆病变肝气郁结胁胀易怒 肝胆湿热口苦，苔黄。,【脘 痞】,表现：胃脘部有堵塞不舒之感。,意义：气机升降不利 喜按属虚脾虚失运 拒按属实食滞/热结。,【腹 胀】,表现：腹部有自内向外的膨胀感（如物支撑）。,意义：气机不畅 喜按脾虚气滞 拒按肠腑气滞。,【身 重】,表现：身体有沉重酸困的感觉。,意义：水湿内停。,【麻 木】,表现：肌肤感觉减退，甚则消失。,意义：气血亏虚经脉肌肤失养 湿、痰、瘀血阻络 。,问耳目 问耳,表现：耳内鸣响，如闻蝉鸣或如潮声，妨碍听觉。,意义：暴鸣而声大，按之更甚肝胆火盛，上扰清窍。 渐鸣而声小，按之减轻肝肾阴亏，肝阳上亢； 或肾精亏虚，耳失所养。,表现：听力减退，甚至听觉丧失。,意义：暴聋外邪壅塞耳窍；肝胆气火上逆（多属实证）,【耳 聋】,【耳 鸣】,【重 听】,渐聋久病重病；年老精气亏虚，耳失所养（多属虚证）。,表现：听力减退，听音不清，声音重复。,意义：骤发痰浊上蒙；风邪上袭耳窍（多属实证）,渐发肾精虚衰，耳窍失荣（多属虚证）。,问耳目 问目,表现：是指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。,意义：痒如虫行，畏光流泪，并感灼热 肝经风火上扰 。 微痒而势缓 血虚，目失濡养 。,表现：单目或双目疼痛 。,意义：目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒 肝火上炎,【目 痛】,【目 痒】,【目 眩】,目赤肿痛，羞明眵多 风热之邪上行（暴发火眼或天行赤眼）,表现：视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动之感 。,意义：兼有面赤、头胀、头痛、头重 风火上扰清窍，或痰湿上蒙 清窍 （多属实证）,伴有神疲、气短或头晕、耳鸣 中气下陷，清阳不升，或肝 肾不足 （多属虚证）。,目微赤微痛，时痛时止，并感干涩阴虚火旺,问耳目 问目,表现：视物昏暗不明，模糊不清。,表现：白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲。,表现：视一物成二物而不清 。,意义：多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。 常见于久病或年老、体弱之人。,【目 昏】,【雀 目】,【歧 视】,问 睡 眠,“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。” 灵枢 口问,问饮食口味,【口渴与饮水】,食欲与食量,食欲：进食的要求、进食时的欣快感； 食量：实际的进食量。,食欲减退,意义,表现,纳呆无饥饿感和进食要求,不欲食不想进食、食量减少,纳少进食量减少,新病：病情较轻（正气抗邪、保护性反映）,久病：脾胃虚弱,兼头身困重、脘闷腹胀：湿邪困脾,兼脘腹胀满疼痛：食滞内停,厌 食,厌恶食物，脘腹胀满，嗳腐吞酸食积,厌恶油腻,兼胁肋胀满，口苦泛恶肝胆湿热,妊娠,生理冲脉之气上逆，胃失和降,病理妊娠恶阻,消谷善饥,饥不欲食,偏嗜异物,食量变化,消谷善饥,表现食欲亢进、进食量多、食后不久即感饥饿,多食消瘦消渴病,口渴口臭、大便干结胃火炽盛,便溏胃强脾弱,饥不欲食,病人有饥饿感，但不想进食或进食不多,兼胃脘嘈杂、隐隐灼痛胃阴虚,嗜食生米泥土，兼消瘦腹痛，脐周有包块按之可移 虫积,已婚妇女，嗜酸，停经、恶心、脉滑数冲和妊娠,偏嗜异物,意义,表现,意义,食欲减退,厌 食,食欲渐复、食量渐增胃气渐复,食欲不振、食量渐减胃气渐衰,久病重病、本不能食，突然欲食/暴食除中,食量变化,【口 味】,口淡脾胃虚弱或寒伤脾胃,口苦肝胆火热（乘犯脾胃）；心火上炎,口甜湿热蕴脾,口酸肝胃不调；或食滞于胃,口涩 肺胃伏热,口咸肾虚水泛,口粘腻痰湿中阻,问 二 便 大便,问 二 便 小便,问 经 带 月经,问 经 带 月经,月经周期及量、色、质发生异常改变者称为月经不调。按病性分类如下：,问 小 儿,问易使小儿致病的原因,在问诊时，则应着重询问下列方面：,问出生前后情况,问预防接种,传染病史和传染病接触史,小儿的生理特点是：脏腑娇嫩、生机蓬勃、发育迅速。,小儿的病理特点是：发病较快、变化较多、易虚易实。,问 经 带 带下,第二章 望 诊,关键性问题 望神的主要内容及其临床意义 五色主病的内容及临床意义 常见异常形体、姿态的表现, 概 说, 第一节 全身望诊, 第二节 局部望诊, 第四节 望小儿指纹, 第三节 望排出物,第一章 望 诊,概念：是医生运用视觉观察病人的神色形态等变化的诊察方法。,地位：是医生接触、了解病人的第一步，也是获得疾病体征内容最丰富的途径之一。,内容,全身望诊,局部望诊,望排出物,望小儿指纹,神、色、形、态,头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤,痰涕、唾涎、呕吐物、二便,生理、病理指纹, 概 说, 第一节 全身望诊,概念： 全身望诊是医生在诊察病人时首先对病人的精神、面色、形体、姿态等整体表现进行扼要地观察，以期对病性的寒热虚实和病情的轻重缓急获得一个总体的印象。,望 神*,几个概念：,望神,神,狭义：指人体的精神、意识、思维活动,通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法,望神应包括上述两方面的内容，具体有： 得神、少神、失神、假神、神乱。,广义：是指整个人体生命活动的外在表现,望神的原理：,精,气,神,生命之主宰,生命之基础,生命之动力,人体三宝,望神的分类：,得 神,失 神,少 神,假 神,神 乱,对比总结表 得神、少神、失神、假神鉴别表,神志变化的一般顺序,得神,（有神）,（神气不足）,少神,失神,假神,死亡,（无神）,神乱,望 色,观察病人面部及全身皮肤的颜色与光泽。,色,泽,皮肤颜色：面部颜色属血、属阴，反映了血液盛衰和运行的情况。在病理状态下，则可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病。,皮肤光泽：面部光泽属气、属阳，是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要的意义。, 五脏外应五色“天有五气，食人入鼻，藏于五脏，上华面颐，肝青、心赤、脾黄，肺白、肾黑、五脏之常”。医宗金鉴,面为气血汇聚之处“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而连空窍”灵枢邪气脏腑病 故“五色修明，上见于面”素问（尤其是阳明胃经多气多血，上布于面）, 气血为生色之本“气由脏发，色随气华”四诊抉微；“夫精明五色者，气之华也”素问脉要精微,色诊的原理,主色,客色,善色,恶色,色诊,常色,病色,色诊的内容,面部与脏腑相关部位,引自灵枢五色,面部与脏腑相关部位,额部（心）,鼻部（脾）,左颊（肝）,右颊（肺）,颏部（肾）,引自素问刺热,五色主病,黑,白,黄,赤,青,【赤 色】,主病：热证、戴阳证,满面通红，属实热证,午后两颧潮红，属虚热证,久病重病面色苍白，时而泛红如妆、游移不定，属戴阳证,【白 色】,主病：虚证（血虚、气虚、阳虚）、寒证、失血证,面色淡白，属气血亏虚或失血证,面色晄白（白而虚浮），属阳虚或阳虚水泛证,面色苍白（白而带青），常见于阳气暴脱或阴寒内盛,【黄 色】,主病：脾虚、湿证,面色萎黄，属脾胃气虚证,面黄虚浮（黄胖），属脾虚湿蕴证,面目身俱黄（黄疸），属湿证,鲜明如橘色（阳黄），属湿热,晦暗如烟熏（阴黄），属寒湿,【青 色】,主病：寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风,面色青或青黑，属寒证、气滞、血瘀,突见面色青灰、口唇青紫，属心阳暴脱、心血瘀阻证,小儿眉间、鼻柱、唇周（山根）色青，属惊风或欲作惊风,【黑 色】,主病：肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛,面色黯淡或黧黑，属肾阳虚,面黑干焦，属肾阴虚,面色黧黑、肌肤甲错，属血瘀日久,眼眶周围发黑，属肾虚水饮或寒湿带下,望 形,【概念】,即望形体，观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。,【内容】,形体强弱,形体胖瘦,体质形态,望形体, 第二节 局部望诊,望头面,望五官,望躯体,望四肢,望二阴,望皮肤,头颅,囟门,头发,望头面,望头部,望面部,头大、头小、方颅,囟填、囟陷、解颅,发黄、发白、脱发,面形异常,特殊面容,面肿,腮肿,面削颧耸,口眼喎斜,惊怖貌苦笑貌,望五官,望咽喉,望目,望耳,望鼻,望口唇,望齿龈,耳之色泽、形态、耳内病变,鼻之色泽、形态、鼻内病变,口之色泽、动态唇之色泽、形态,牙齿色泽、动态牙龈色泽、形态,咽喉色泽、形态,目神、目色、目形、目态附：“五轮学说”,望躯体,望颈项,外形：瘿瘤、瘰疬、颈瘘、项（颈）痈、气管偏移。动态：项强、项软、颈脉搏动、颈脉怒张,望胸胁,外形：扁平胸、桶状胸、鸡胸、胸廓两侧不对称、肋如串珠、乳房溃疡。动态：呼吸形式、时间、强度、节律改变,望腹部,外形：腹部膨隆、凹陷；腹壁青筋暴露、突起。动态：略。,望腰背,外形：脊柱后突、侧弯；脊疳、发背、缠腰火丹。动态：角弓反张、腰部拘急。,望四肢,望手足,外形：萎缩、肿胀、膝部肿大、小腿 青筋、下肢畸形。动态：痿废、抽搐、拘急、颤动、蠕 动、扬手掷足、循衣摸床。,望掌腕,形泽：厚薄、润燥。鱼际：形态、颜色。,望指趾,形态：手指挛急、变形、趾节溃脱、 指头螺瘪。爪甲：甲色、甲态。,望皮肤,色泽异常,皮肤发赤（丹毒、抱头火丹、流火、赤游丹）、发黄、紫黑、白斑,形态异常,皮肤干燥、肌肤甲错、皮肤硬化,皮肤病症,斑疹（斑、疹）、水疱（白 、水痘、湿疹）、疮疡（痈疽疔疖）,丹毒：皮肤变红，如染脂涂丹，边缘清楚，灼热肿胀。多因心火偏旺，风热乘袭所致，在小儿则与胎毒有关。,赤游丹：发于全身，初起有如红色云片，往往游行无定，或浮肿作痛。,流 火：发于小腿足部。,抱头火丹：发于头面。,发病部位不同,【斑 疹】,阳斑：色块深红，甚至紫黑，多为热入营血，迫血妄行所致，为典型发斑。,阴斑：色块淡暗，甚至青紫，多为气不摄血，血漏外渗所致，类似肌衄。,麻疹：儿童常见的传染病。发作之前，咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳冷，耳后有红丝出现。发热三四日，疹点出现于皮肤，从头面到胸腹四肢，色似桃红，形如麻粒，尖而疏稀，抚之触手，逐渐稠密。,风疹：是临床上常见的一种皮肤疾患，由于风热时邪所致。疹形细小稀疏，稍稍隆起，其色淡红， 瘙痒不已，时发时止，身有微热或无热，一般不妨碍饮食和工作。,瘾疹：由于营血虚而风邪中于经络，血为风动，而发于皮肤，其疹时现时隐，故名隐疹。其症肤痒，搔之则起连片大丘疹，或如云片，高起于皮肤，色淡红带白，不时举发。,【水 疱】,白碚 ：皮肤出现白色小疱疹，晶莹如粟，高出皮肤，擦破流水，多发于颈胸部，四肢偶见，面部不发，兼有身热不扬等湿热证表现者。因外感湿热之邪，郁于肌表，汗出不彻而发，属湿温病。,水痘：小儿皮肤出现粉红色斑丘疹，很快变成椭圆形小水疱，顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，分批出现，大小不等，兼有轻度恶寒发热表现者。因外感湿热之邪所致，属儿科常见传染病。,湿疹：湿疹又称浸淫疮，表现多样。初起多为红斑，迅速形成肿胀、丘疹或水疱，继之水疱破裂 、渗液，出现红色湿润之糜烂，以后干燥结痂，痂脱后留有痕迹，日久可自行消退。此症多因风、湿、热留于肌肤，或病久耗血，以致血虚生风化燥，致使肌肤失养而受损。,痱子：痱子是皮肤发生密集的尖状红色小粒，瘙痒刺痛，后干燥成细小鳞屑。多发于夏季，小儿和肥胖之人多见，由于湿热之邪郁于肌肤而发。,缠腰火丹：多发于腰腹与胸胁部。初起皮肤灼热刺痛，出现成簇水疱，绿豆至黄豆大小，围以红晕。多由肝火妄动，致湿热熏蒸皮肤而发。, 第四节 望小儿指纹,三关测轻重,浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实,适用于三岁以下儿童，始见于唐代王超的水镜图诀。*,关键性问题 掌握舌诊的方法 掌握正常舌象的特征 常见病理舌象的特征及临床意义,第三章 舌 诊,第二章 舌 诊, 概 说, 第一节 望舌体, 第二节 望舌苔, 第三节 舌质与舌苔的综合诊察, 概 说,一、舌诊的原理,二、舌诊的方法,1、舌的组织结构与舌象形成的关系,2、舌与脏腑经络气血津液的关系,三、舌诊的注意事项,1、体位和伸舌姿势,2、望舌顺序,3、四诊合参,一、舌诊的原理,1、舌的组织结构与舌象形成的关系,舌是由横纹肌组成的肌性器官，位于口腔内。舌有舌质、舌苔、舌系带、舌下络脉、舌乳头等组织结构。,舌质舌的肌肉及脉络组织。又称舌体。舌苔舌面上附着的苔状物，又称苔垢。舌系带舌面上卷时，舌下正中有一连于口底的系带。舌下络脉舌系带两侧纵行的络脉，呈淡紫色。舌乳头舌面覆盖一层半透明的粘膜，粘膜皱折成许多 细小突起的乳头。,舌体与脏腑经络相连舌络与脏腑气血相通舌为脾之外候，舌苔乃胃气所熏蒸。金津、玉液上承于舌舌与脏腑分候部位： 舌尖心肺； 舌中脾胃； 舌边肝胆 ； 舌根肾。,一、舌诊的原理,2、舌与脏腑经络气血津液的关系,二、舌诊的方法*,1、体位和伸舌姿势,患者：体位坐位、仰卧位、面向光源。 姿势自然、舌尖略向下，平展两侧。医生：体位坐位、站立位。 姿势俯视，应迅速、准确，避免让患者伸舌过久,二、舌诊的方法,2、望舌顺序,先看舌尖舌中舌边舌根先看舌质，再察舌苔，分析合参。,扪舌、摸舌、刮舌与揩舌： 探察舌面润燥，舌苔松腐与坚敛、有根无根。询问： 了解舌的亦常感觉，排外染苔。闻诊： 舌体运动是否灵活，语言是否流畅。,3、四诊合参, 舌诊的内容,正常舌象特征,舌神荣润、灵活。舌色淡红。舌形大小适中，柔软。舌态活动自如。,苔质薄，均匀； 润，干湿适中。苔色白。,简称：“淡红舌，薄白苔” 。,舌 质,舌 苔, 第一节 望舌体,望舌体舌色淡白舌,舌色较正常人的淡红色浅淡的，甚至全无血色，称为淡白舌。,【主病】,【分型】,淡白光莹，或舌体瘦薄，则属气血两亏。,淡白湿润，而舌体胖嫩，多为阳虚寒证。,主虚证、寒证或气血两亏。,望舌体舌色红舌,较淡红色为深的，甚至呈鲜红色，称为红舌。,【主病】,【分型】,若鲜红而少苔，或有裂纹或光红无苔，则属虚热证。,若舌鲜红而起芒刺，或兼黄厚苔的，多属实热证。,主热证。,望舌体舌色绛舌,较红舌更深的红色，称为绛舌。,【主病】,【分型】,在内伤杂病，若舌绛少苔或无苔，或有裂纹，则是阴虚火旺。,有外感与内伤之分。,在外感病若舌绛或有红点、芒刺，为温病热入营血。,望舌体舌色青紫舌,寒证：淡白舌淡青舌淡紫舌青紫舌,【主病】,【分型】,热证：红绛舌绛紫舌紫暗舌青紫舌,绛紫而干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞。,淡紫或青紫湿润者，多为寒凝血瘀。,有寒、热之分。,舌色变化的一般规律,淡白舌淡红舌红舌绛舌青紫舌,颜色：,深,浅,正常,虚证、寒证,热证,因寒、热、气滞导致瘀,望舌体舌形胖瘦,舌体肿大，盈口满嘴，甚者不能闭口，不能缩回，称为肿胀舌。,舌体瘦小而薄，称为瘦薄舌。,舌体比正常舌大，伸舌满口，称为胖大舌。,【主病及分型】,舌淡白胖嫩，舌苔水滑，属脾肾阳虚，积水停饮。,舌淡红或红而胖大，伴黄腻苔，多是脾胃湿热与痰浊相搏。,舌鲜红而肿胀，甚者伴有疼痛，为心脾有热。,舌紫而肿胀，多为素善饮酒，又病温热。,舌肿胀而青紫晦暗，多因中毒而致血液凝滞。,舌瘦薄而色淡者，多是气血两虚。,舌瘦薄而色红绛干燥者，多是阴虚火旺，津液耗伤。,望舌体舌形点刺,点是指鼓起于舌面的红色、白色、或黑色星点；刺是指芒刺，即舌面上的软刺及颗粒，不仅增大，并逐渐形成尖锋，高起如刺，摸之棘手；瘀斑是舌面上出现大小不等、形状不一的青紫色或紫黑色斑点，并不突出于舌面。,【主病及分型】,无论红点、黑点和白点，皆因热毒炽盛，深入血分之故。,红点多主温毒入血；或热毒乘心；或湿热蕴于血分。,白点多是脾胃气虚而热毒攻冲，是将糜烂之兆。,黑点多为血中热甚而气血壅滞。,舌生芒刺，总属邪热亢盛。,芒刺而兼焦黄苔者，多为气分热极。,绛舌无苔而生芒刺者，则是热入营血，阴分已伤。,此外，邪热的轻重与点刺的数量成正比；根据芒刺出现的部位，还可分辨热在何脏。如舌尖芒刺为心火亢盛；舌中芒刺为胃肠热盛。,望舌体舌形裂纹,舌面上有多少不等，深浅不一，各种形态明显的裂沟，称裂纹舌。,【主病】,【分型】,淡白舌而有裂纹，多是血虚不润。,淡白胖嫩，边有齿痕而又有裂纹者，则属脾虚湿侵。,热盛伤阴；血虚不润；脾虚湿侵。,红绛舌而有裂纹，多是热盛伤津，或阴虚液涸。,望舌体舌形光滑,舌面光洁如镜，光滑无苔，称光滑舌，也叫镜面舌，光莹舌。,【主病】,胃阴枯竭、胃气大伤。不论何种舌色，皆属胃气将绝的危候。,【分型】,淡白而光莹，是脾胃损伤，气血两亏已极。,红绛而光莹，是水涸火炎，胃肾阴液枯竭。,望舌体舌形齿痕,舌体边缘见牙齿的痕迹，称为齿痕舌或齿印舌。常与胖大舌同见。,【主病】,水湿泛滥。,【分型】,淡白而湿润，则属寒湿壅盛 。,淡红而有齿痕，多是脾虚或气虚 。,将舌尖翘起，舌底脉络隐约可见；舌系带两侧，当金津、玉液穴处，隐隐可见两条较粗的青紫色脉络。正常情况下，脉络不粗，也无分枝和瘀点。,望舌体舌形舌下络脉,【分型】,舌下有许多青紫或紫黑色小疱，多属肝郁失疏，瘀血阻络。,舌下络脉青紫且粗张，其意义与青紫舌相似，或为痰热内阻，或为寒凝血瘀。,【主病】,舌底络脉青紫曲张是气滞血瘀所致。,望舌体舌态强硬舌,舌体板硬强直，运动不灵，以致语言謇涩，称为舌强。,【分型】,【主病】,热入心包；高热伤津；痰浊内阻；中风或中风先兆。,因热盛者，舌质多见深红。,因痰浊者，多舌胖而有厚腻苔。,属中风者，舌多淡红或青紫。,望舌体舌态痿软舌,舌体软弱，无力屈伸，痿废不灵，称为痿软舌。,【分型】,【主病】,气血俱虚；热灼津伤；阴亏已极。,久病舌淡而痿，多是气血俱虚。,新病舌干红而痿，是热灼津伤。,久病舌绛而痿，是阴亏已极。,望舌体舌态颤动舌,舌体震颤抖动，不能自主，称为颤动舌。,【分型】,【主病】,虚损、动风。,久病舌颤，蠕蠕微动，多属气血两虚或阳虚。,外感热病见之，且习习煽动者，多属热极生风，或见于酒毒病人。,望舌体舌态歪斜舌,舌体偏于一侧，称“歪斜舌”。,【分型】,【主病】,中风或中风先兆。,舌紫红势急者，多为肝风发痉 。,舌淡红势缓者，多为中风偏枯 。,望舌体舌态吐弄舌,舌伸出口外者为“吐舌”；舌微露出口，立即收回，或舐口唇上下左右，掉动不停，叫作弄舌。,【分型】,【主病】,二者皆因心、脾二经有热所致。,吐舌多见于疫毒攻心或正气已绝，往往全舌色紫。,弄舌多见于动风先兆，或小儿智能发育不全。,望舌体舌态短缩舌,舌体紧缩不能伸长，称为“短缩舌”。,【分型】,【主病】,无论因虚因实，皆属危重证候。,寒凝筋脉，则舌多淡白或青紫而湿润。,痰浊内阻，多舌胖而苔粘腻。,热盛伤津动风，舌多红绛而干。,气血俱虚，则舌多淡白胖嫩。,望舌体舌态舌纵,舌伸长于口外，内收困难，或不能收缩者，称为舌纵。,【主病及分型】,舌色深红，舌体胀满，舌形坚干者，为实热内踞，痰火扰心。,舌体舒宽，麻木不仁，是气虚之证。,望舌体舌态舌麻痹,舌有麻木感而运动不灵的，叫舌麻痹。,【分型】,【主病】,血虚肝风内动，或风气挟痰。,属中风者，舌多淡红或青紫。,苔色变化的一般规律,白苔黄苔灰黑苔,颜色：,深,浅,热证,正常、虚证、寒证,寒极、热极, 第二节 望舌苔,望舌苔苔色白苔,【分型】,【主病】,主表证、寒证。,薄白苔,白滑苔,里寒证或寒湿证 。,正常；或表证,但在特殊情况下，白苔也主热证。如积粉苔、糙裂苔 。,苔白而干,外感凉燥；气津两伤。,望舌苔苔色黄苔,【分型】,【主病】,主里证、热证。,浅黄而滑腻 湿重于热 。,浅黄（淡黄）深黄（橘黄）焦黄（黄褐）,热重,热轻,热结,黄厚苔,里热实证；胃肠热结，可下之证 。,外感风热；阴虚内热。,深黄而粘腻 热重于湿。,黄腻苔,湿热蕴结；痰热；食积化热。,薄黄苔,焦黄苔,胃肠热结，腑气不通（不可下）。,望舌苔苔色灰黑苔,【分型】,【主病】,阳虚寒盛，痰湿内停,热极伤阴，津液枯竭,灰苔，灰即浅黑色 ；黑苔，黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疫病严重阶段。,热极伤阴，津液枯竭； 阳虚寒盛，痰湿内停。,由黄苔转为黑苔黑如烟煤焦黑而干裂舌质红绛,由白苔转为灰黑苔黑如淡墨滑润多津舌质淡白,望舌苔苔质薄、厚苔,【临床意义】,薄苔透过舌苔能隐约的看到舌质；厚苔透过舌苔不能隐约的看到舌质； 以是否见底为划分标准。,辨病邪的浅深薄在表、厚在里。,【舌象特征】,辨病势的进退由薄变厚，提示病进；由厚渐薄，复生新苔，提示病退，胃气渐复；厚苔骤然剥脱不长新苔，提示病重，胃气大伤。,望舌苔苔质润、燥苔,【临床意义】,【舌象特征】,润苔舌面润泽有津；滑苔舌苔水分过多；燥苔舌苔干燥少津；糙苔舌苔粗糙如沙石。,润苔正常、病中津液未伤；滑苔阳虚、痰饮水湿内停； 燥苔热盛伤津（舌红苔黄干燥）； 气化失司（舌淡苔白干燥）； 糙苔热灼津伤之重证。,望舌苔苔质腻、腐苔,【临床意义】,【舌象特征】,腻苔苔质颗粒细腻致密，融合成片， 紧贴于舌面， 揩之不去，刮之不易脱落；腐苔苔质颗粒疏松，粗大而厚，如豆腐渣堆铺舌面， 揩之可去， 刮之易脱落。,腻苔多因湿浊内蕴，阳气被遏所致。 多见于湿浊、痰饮、食积证； 腐苔多因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上升。 多见于痰热、湿热、食积化热证。,察腐腻可知阳气与湿浊的消长。,望舌苔苔质剥苔、类剥苔,【临床意义】,【舌象特征】,剥 苔全舌剥落，光洁如镜为“光剥苔”； 部分剥落，剥处无苔为“花剥苔” ；类剥苔剥落处仍有新苔或乳头可见。,光剥苔，舌绛胃肾阴液枯竭 ； 舌淡气血亏虚；花剥苔，周围有薄苔气阴两虚； 周围有腻、滑苔湿浊未化；类剥苔久病气血不续。,望舌苔苔质有根、无根苔,【临床意义】,【舌象特征】,有根苔舌苔坚敛着实，紧贴舌面，刮之难去 ；无根苔舌苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去 。,苔有根而薄正常苔，胃气旺盛； 而厚邪气较盛，但正气未衰；无根苔，不论厚薄正气衰竭，胃气大伤。, 第三节 舌质与舌苔的综合诊察,略。,舌诊的临床意义：,判断邪正盛衰区别病邪性质分析病位与病势估计病情预后,第四章 闻 诊,关键性问题掌握声音、语言、呼吸、咳嗽、哮喘、 呕吐、呃逆、嗳气等变化及临床意义熟悉口气、汗、痰、二便、带下以及 病室气味等变化及临床意义, 第一节 听声音 目录,正常声音,声音,病变声音,语言,呼吸,咳嗽,呕吐,呃逆,嗳气,太息,喷嚏,呵欠,声重,音哑失音,鼻鼾,呻吟,谵语,郑声,独语,错语,呓语,狂言,喘证,哮证,短气,少气,正常声音,【特征】发声自然、声调和谐，柔和圆润， 语言流畅，应答自如，言与意符。,【生理差异】,【意义】宗气充沛，气机调畅。,男性声低而浊,女性声高而清,儿童尖而清脆,老人浑厚低沉,病变声音,一般情况下，,语声高亢洪亮有力，声音连续者 多属阳证/实证/热证,语声低微细弱懒言，声音断续者 多属阴证/虚证/寒证,病变声音 声音异常,病变声音 语言异常,病变声音 呼吸异常,病变声音 咳嗽,病变声音 呕吐,病变声音 呃逆,表现：胃气上逆，从咽喉部发出的一种冲激声，声短而频。,意义：呃声高亢有力实证 呃声低沉无力虚证 新病呃逆，其声有力寒邪、热邪犯胃 久病呃逆，其声无力胃气衰败,病变声音 嗳气,表现：胃中气体上出咽喉所发出的声响，声长而缓。,意义：嗳气酸腐，脘腹胀满食滞 嗳频声响，嗳后胀减肝气犯胃 （发作因情志变化而增减） 声低断续，纳呆食少胃虚气逆,“新病闻呃，非火即寒；久病闻呃，胃气欲绝也。” 行色外诊简摩,病变声音 太息,表现：情志抑郁，胸闷不畅时发出长吁或短叹声。,意义：情志不遂，肝气郁结。,病变声音 喷嚏,表现：肺气上冲于鼻而发出的声响。,意义：新病喷嚏外感风寒 久病阳虚，突然喷嚏阳气回复。,病变声音 呵欠,意义：呵欠频频不止，称“数欠”阴盛阳衰。,表现：张口深舒气，微有声响。,“中寒家喜欠。” 金匮要略,病变声音 肠鸣,表现：胃肠蠕动，漉漉作响。是气体或液体通过肠道而产生的一种气过水声或沸泡音。,意义：胃肠气机升降失调。,45次分钟为正常,10次分钟则为肠鸣频繁,持续35分钟才听到1次者为肠鸣稀少, 第二节 嗅气味,嗅气味，包括病室、病体、分泌物、排出物（如口气、汗、痰、涕、二便、经、带、恶露、呕吐物等）异常气味。,一般情况下：气味酸腐臭秽多属实热 气味微有腥臭多属虚寒详细内容自学。,第五章 脉 诊,关键性问题掌握寸口诊脉的方法掌握正常脉象的特征掌握常见脉象的特征和临床意义掌握相兼脉的主病与主病规律熟悉脉诊原理、脉象的生理变异了解妇人脉、小儿脉的特点,1.切脉原理,8.脉象鉴别,2.脉诊的临床意义,9.相兼脉与主病,3.脉诊的部位,10.真脏脉,脉诊 目录,4.脉诊的方法和注意事项,11.诊妇人脉,5.脉象要素及图述,12.诊小儿脉,6.正常脉象,13.脉症顺逆与从舍,7.常见脉象及临床意义, 第一节 切脉原理,具体分析脉象形成的有关因素，主要有以下几个方面：,1.脉象形成的主要脏器心和脉,“心主血，其充在脉。” 素问六节藏象论,“心藏脉，脉舍神。” 灵枢本神,“壅遏营气，令无所避。” 灵枢决气,“夫脉者，血之府也。” 素问脉要精微论,脉象脉动应指的形象。,脉动气机推动血液循行于脉中的直接现象。,2.脉象形成的物质基础气与血,脉象的形成是气血运动作用于脉的结果。,血液充盈物质基础宗气鼓动动力源泉 血行脉道气的固摄,三位一体的有机结合，使血在脉中定向流动，产生脉搏波动,3.脉象形成的动力因素五脏六腑之气,心主血脉心与脉通，搏动行血。 肺朝百脉宣发百脉，助心行血。 脾生血统血营气养血，摄血于脉中。 肝藏血调血供调血量。 肾藏精化血精为化血之本，合营以生血。, 第二节 脉诊的临床意义,1.辨别病证的部位,2.判断病证的性质,3.分辨邪正的盛衰,4.推断病证的进退, 第三节 脉诊的部位,1.遍身诊法,“人有三部，部有三候， 以决死生，以处百病， 以调虚实，而除邪疾。” 素问三部九候论,提示相应部位及其相关经络、脏腑的病变；,具体全面，但繁琐费时，现少用。,附：遍诊法诊脉部位及临床意义,2.人迎寸口诊法,“持其脉口（寸口）人迎，以知阴阳有余不足，平与不平。” 灵枢终始,寸口反映内脏，人迎反映体表，互相参照，提示病变的内外出入；,较遍诊法简单。,3.仲景三部诊法,张仲景在伤寒杂病论中常用寸口、趺阳、太谿三部诊法。,以寸口脉候脏腑病变，趺阳脉候胃气，太谿脉候肾气,简繁相兼，多在寸口无脉搏或者观察危重病人时运用,如两手寸口脉象十分微弱，而趺阳脉尚有一定力量时，提示患者的胃气尚存，尚有救治的可能；如趺阳脉难以触及时，提示患者的胃气已绝，难以救治。,4.寸口诊法,始见于内经，详于难经，推广于晋代王叔