问诊概述

健康评估,第二章 问诊,第一节 概述,一、问诊的目的,概念：问诊是发生在护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集。目的：为了获取有关病人的健康观念、身体功能状况以及其他与健康、治疗和疾病有关的信息，为临床诊断和诊断性推理提供基础，同时也为体格检查的重点提供线索。,坏境：安静、私密性自我介绍,二、问诊的方法与技巧,二、问诊的方法与技巧,1、对危重病人(异位妊娠、大出血、心绞痛)先抢救2、以以往的病理、检查等资料做参考3、尽量询问病人本人4、注意对待病人态度5、由简到繁，由浅入深6、避免暗示性套问7、避免医学术语8、边询问边思考，及时补充9、反复实践，不断总结,三、问诊的内容,(一) 一般资料 包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、 婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入 院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。 记录年龄时应填写具体年龄，以实足年龄为准，因 年龄本身也具有诊断参考意义。,(二) 主诉 概念：迫使病人就诊的最主要的症状或体征，其性质及 持续时间。如“咽痛2天”确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系 统疾患的诊断线索。归纳时注意：1、简洁。 2、明确的意向性 3、不用诊断用语 4、多个症状按时间先后,病程较长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说太多，不容易简单地将病人所述的主要不适作为主诉，而应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。,2、明确的意向性,尽可能用病人自己描述的症状，如“多饮、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、气短2年”而不是医生对患者的诊断用语，如“患糖尿病1年”或“心脏病2年”。,3、不用诊断用语,如“畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”，“活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周”。有时对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握，如“20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气短”。,4、多个症状按时间先后,对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉。如“2周前超声检查发现胆囊结石”。,特 殊,(三)现病史 是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询问。1起病情况与患病的时间2主要症状的特点： 部位、性质、频率、持续时间、程度、加重及缓解因素。3病因与诱因4病情的发展与演变（心绞痛-心肌梗死）5伴随病状6诊治经过,主诉和现病史举例,刘某，男，56岁，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日3次，治疗后疼痛消失。继续服药至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。,(四)人体功能性健康形态 详见第七章,四、特殊情况的问诊,1、不同文化背景 不同文化背景的人在人际交流的方式及对疾病的反应方面存在着文化差异，这种差异是显而易见的。护士应该懂得了解自己与其他文化间的差异，学会理解和尊重他人文化的重要性。,四、特殊情况的问诊,2、认知障碍 认知障碍常继发于颅脑疾患、代谢紊乱、药物不良反应和严重失眠者。认知障碍者因不能回答护士的问题而使问诊难以进行。护士可通过询问病人的亲属、目击者或其他医务人员获取病史信息。,认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。,3、愤怒 患病和缺乏安全感的人-愤怒和不满-护士应采取平静、温和和克制的态度，提问应缓慢而清晰，敏感的话题，询问要十分谨慎或分进行，以免触怒病人。,4、焦虑与抑郁 焦虑患者-给予宽慰和保证应注意分寸。 抑郁-易于忽略，应予特别重视。 如疑及抑郁症，应按精神科要求采集病史和作精神检查。,5、儿童与老年人 婴幼儿: 多不能自述病史，须由家长或保育人员代述。 其可靠，与他们观察小儿的能力、接触小儿的密切程度有关，对此应予注意并在病历记录中说明。 56岁以上的小儿: 可让他补充病情; 由于惧怕住院、打针等不肯实说病情，与他们交谈时仔细观察并全面分析，有助于判断其可靠性。,5、儿童与老年人 老年人： 因体力、视力、听力的减退，部分病人还有反应缓慢或思维障碍，可能对问诊有一定的影响。 必要时向家属和朋友收集补充病史。,6、临终病人 重症晚期的病人可能因治疗无望有拒绝、孤独、违拗、懊丧、抑郁等情绪，应特别关心，引导其作出反应。对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害。,入院病历,姓名 刘德华 性别女 年龄32岁 民族汉 婚姻 已 职业 工人 工作单位 上海橡胶公司 住址 上海市蒙古路202号 病史陈述者 本人入院日期 1999.5.30 病史记录日期1999.5.30,入院病历,病 史 主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。,入院病历,现病史：患者于1994年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200240g，每日进45餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率140/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。,既往史：认肝炎、结核等急性传染病史。无青、链霉素等药物过敏史。 五官、呼吸、循环、消化、血液系、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无重要病史。,个人史 ：生于江苏盐城市。无烟酒嗜好。月经13 23/28-30 1999.4.5，无痛经。22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎。已行绝育术。 家族史：丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。,【思考与练习】问诊的内容包括哪些？何谓主诉？,1、下列哪项属于暗示性提问或逼问A.您哪儿不舒服 B.您腹痛多久 C.您什么时候开始起病的 D.您的大便是黑色的吗 E.您曾经有过类似的腹痛吗2、下列哪项属于现病史内容A.社会经历 B.职业及工作条件 C.习惯、嗜