抑郁障碍的诊治与特殊情况的处理

卫生部重性精神疾病防治培训 双基班 必授课标准课件 卫生部疾控局重性精神疾病防治培训国家师资组中国医师协会精神科医师分会河北省精神卫生中心张香云2013年4月 抑郁障碍的诊治 指定教材 中国精神疾病防治指南 实用版中华医学会精神病学分会 江开达 马弘主编北京大学医学出版社 2010 第一版 ICD 10精神与行为障碍分类 临床描述与诊断要点 范肖冬等译 人民卫生出版社 2020 4 20 3 内容与要求 掌握 抑郁发作和复发性抑郁的临床表现ICD 10诊断标准规范化治疗流程药物治疗原则与常用剂量 不良反应及处理自杀风险评估与处理熟悉 疾病的整体特征特殊临床问题的处理 抑郁发作的临床表现 抑郁障碍是一种常见的心境障碍 可由各种原因引起 以显著而持久的心境低落为主要临床特征 且心境低落与其处境不相称 临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝 甚至发生木僵 部分病例有明显的焦虑和运动性激越 严重者可出现幻觉 妄想等精神病性症状多数病例有反复发作的倾向 每次发作大多数可以缓解 部分可有残留症状或转为慢性 抑郁障碍 概述 抑郁障碍 概述 抑郁障碍主要包括 抑郁症 恶劣心境 心因性抑郁症 脑或躯体疾病患者伴发抑郁 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁 精神病后抑郁等 抑郁症至少有10 20 的患者可出现躁狂发作 此时应诊断为双相障碍 抑郁障碍 概述 由一组症状 ICD 10要求至少4个以上 构成的临床综合征 是抑郁发作的主要临床相仅有个别症状 如心境低落 或思维迟缓 不能诊断为 抑郁障碍 ICD 10将抑郁发作的症状分为两大组 即典型症状和其他常见症状还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症状 构成所谓抑郁发作的 躯体综合征 有助于鉴别 2004年河北省精神疾病流行病学调查 显示抑郁症时点患病率为2 7 终生患病率为4 7 是精神疾病中患病率最高的疾病农村低于城市 女性高于男性 典型症状 心境低落兴趣和愉快感的丧失导致劳累感增加和活动减少的精力下降或稍做事情即感觉明显的倦怠 澄清 心情低落 最近你的心情怎样 每天都这样吗 一天之中总是这样吗 有什么事情可以让你高兴起来吗 想过办法改变这种心情吗 比如改变环境等 效果如何 这种情况有多久了 至少有半个月吗 心情最不好到什么程度 有过很悲观的想法吗 若有 则转入自杀危险评估 澄清 兴趣和乐趣丧失 是否对什么事都不感兴趣 或觉得没意思 以前平时喜欢做什么 现在呢 有没有还感兴趣的事情 做的时候快乐吗 要是别人邀请你去做 是勉强去还是乐意去 家务事还能做吗 可转入 精力下降 的问题有多长时间了 有至少半个月吗 这些日子每天都这样吗 澄清 精力下降 觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗 体力上感到累吗 休息后能好些吗 是否不想活动 或者感到自己变懒了 工作中觉得疲乏吗 日常活动有明显减少吗 家务活能做吗 自己的日常生活比如洗漱呢 其他常见症状 澄清注意力下降最近记性有变化吗 是否觉得脑子变笨了 思考问题时脑子清楚吗 和别人谈话时能听懂别人的话吗 能跟上别人的思路吗 有无反应很慢的感觉 能和以往一样做出决定吗 澄清自我评价和自信心降低 自罪观念和无价值感 对前途无望感最近你是否觉得信心不足了 是否觉得自己变得不如别人了 总是回想一些不好的事情吗 经常感到后悔 或者责备自己 甚至感到自己犯了大错或犯罪对今后感到悲观吗 相信一切都会好起来吗 澄清睡眠障碍 最近睡眠怎样 是入睡困难 还是很容易醒 还是醒的早 躺下后多久才能入睡 平时一般几点醒 现在呢 睡不着时都干什么 此时心情怎样 澄清食欲下降 体重下降 最近胃口怎样 吃得少还是多 想吃吗 平时爱吃的还爱吃吗 最近瘦了吗 明显吗 大概瘦了多少斤 多长时间之内 自己感觉或者别人说你瘦了吗 澄清自杀并进行危险性评估 有过很悲观的念头吗 比如自杀 经常还是偶尔 想到具体的方式吗 为此做过准备吗 有过真正的行动吗 什么原因阻止你没有行动 或者打消念头 对家里人说过吗 想让别人知道吗 心情除了低落 还有别的不好吗 比如烦躁 焦急 或者特别容易发脾气 同时有出汗 心慌吗 最烦到什么程度 身体上有哪些不舒服的感觉 检查过吗 医生怎么说 你自己的看法呢 澄清焦虑 躯体症状等 以前身体上有什么重大疾病吗 是否在服用其他药物 有没有饮酒习惯 有没有使用违禁药品 比如 必须询问器质性和精神活性物质 复发性抑郁的临床表现 澄清以前是否有类似发作 以前是否有类似的情况发生过多少次 每次持续多久 哪次最重 到什么程度 和这次比呢 每次具体表现差不多还是不一样 每次发作都有什么原因吗 和季节有关系吗 一定不要忘记询问 以前有过心情完全相反的情况吗 就是说很高兴的阶段 具体怎样的感觉 你一贯是这样的心情 或者性格如此吗 别人觉得你当时有点高兴过头了吗 抑郁发作的ICD 10诊断要点 典型症状至少2条心境低落兴趣和愉快感丧失精力减低或过度疲劳 其他常见症状至少2条思维或注意的能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感精神运动性迟滞或激越自伤 自杀观念或行为睡眠障碍食欲改变 伴体重变化 ICD 10诊断要点之症状学标准 符合症状学标准的症状中 如果有以下症状中的4条 则构成 躯体综合症 兴趣和乐趣丧失 对愉悦环境丧失反应 比平时早醒2小时以上 晨重晚轻节律 精神运动性迟滞 食欲明显下降 性欲明显下降体重下降 1个月内下降5 以上 对符合者 应标明 伴躯体症状 躯体综合症表明 内源性抑郁 对症状的特别归类 躯体综合症 病程标准 符合症状学标准的临床相持续存在2周以上 轻度 2条典型症状 2条其他症状参考社会功能 日常工作和社交受影响 但能继续中度 2条典型症状 4条其他症状参考社会功能 工作 社交 家务都相当困难重度 3条典型症状 4条其他症状 出现精神病性症状者属于重度抑郁发作 参考社会功能 除有限范围 几乎不可能工作 社交 做家务 轻 中 重度的标准 轻 中 重度的标准 轻 中度发作应标明 伴或不伴躯体症状重度发作应标明 伴或不伴精神病性症状 复发性抑郁的ICD 10诊断要点 既往有抑郁发作 无论轻 中 重度包含 心因性抑郁 反应性抑郁 季节性抑郁 等不存在符合躁狂诊断标准的发作但始终不能排除双相的可能性要标明当前发作的程度 以及 伴或不伴躯体综合症 抑郁障碍的鉴别诊断 鉴别诊断应考虑3个方面 程度较轻者有时需与正常的心境变化相区别 已诊断为抑郁障碍应区别属何类型 尚需与其他疾病引起的心境障碍相区别继发性抑郁障碍精神分裂症心因性抑郁 抑郁障碍的鉴别诊断 继发性抑郁障碍脑器质性疾病 躯体疾病 某些药物和精神活性物质等均可引起继发性抑郁障碍 与原发性抑郁障碍的鉴别要点 前者有明确的器质性疾病 或有服用某种药物或使用精神活性物质史 体格检查有阳性体征 实验室及其他辅助检查有相应指标的改变前者可出现意识障碍 遗忘综合征及智能障碍 后者无意识障碍 记忆障碍及智能障碍器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动 原发疾病好转 或在有关药物停用后 情感症状相应好转或消失前者既往无抑郁发作史 而后者可有类似的发作史 抑郁障碍的鉴别诊断 精神分裂症精神分裂症的早期常可出现抑郁症状 或在精神分裂症恢复期出现抑郁 类似于抑郁发作 鉴别要点 精神分裂症出现的抑郁症状 其情感症状并非是原发症状 而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状 抑郁障碍以心境低落为原发症状精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展 缓解期常有残留精神症状或人格的缺损 而心境障碍是间歇发作性病程 间歇期基本正常病前性格 家族遗传史 预后和药物治疗反应等均可有助于鉴别 抑郁障碍的鉴别诊断 心因性精神障碍心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁 应与抑郁症鉴别鉴别要点 前者常在严重的 灾难性的 对生命有威胁的创伤性事件如被强奸 地震 被虐待后出现 以焦虑 痛苦 易激惹为主 情绪波动性大 无晨重夕轻的节律改变 后者可有促发的生活事件 临床上以心境抑郁为主要表现 且有晨重夕轻的节律改变前者精神运动性迟缓不明显 睡眠障碍多为入睡困难 有与创伤有关的恶梦 梦魇 特别是从睡梦中醒来尖叫 而抑郁症有明显的精神运动性迟缓 睡眠障碍多为早醒前者常重新体验到创伤事件 有反复的闯入性回忆 易惊 躯体疾病与抑郁障碍 许多内科疾病伴有抑郁障碍 内科门诊患者具有抑郁障碍者占12 36 内科住院患者约1 3有中等程度的抑郁症状 11 26 在住院初期呈现抑郁 当躯体疾病严重 疼痛或卧床不起时抑郁症状尤为明显伴有躯体疾病的抑郁障碍 其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一 如脑卒中 尤其是左额叶 额颞侧的卒中 抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应 也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍躯体疾病与抑郁症状同时存在 相互影响 抑郁障碍常常会加重躯体疾病 甚至使躯体疾病恶化 导致死亡 如冠心病 脑卒中 肾病综合征 糖尿病 高血压等躯体疾病也会引起抑郁症状的加重 故需有效地控制躯体疾病 并积极地治疗抑郁 精神分裂症后抑郁障碍 指出现于精神分裂症残留期的抑郁发作发生率大致为30 抗精神病药物的使用可能与分裂症后抑郁的发生有关 但并非全部精神分裂症本身可以伴有抑郁症状 而这种伴随症状可以随着有效的抗精神病药物治疗而缓解预后较没有抑郁的患者差 主要是复发率高和自杀危险性高需要进行积极有效的干预 包括监护与药物治疗 SSRIs可能对半数患者有效 但其疗效不如抑郁症患者那样显著由于不良反应的叠加以及安全性较差 经典抗抑郁药物应作为次选 抗精神病药物也应尽量选用安全性较好的药物 一次处方量不宜过大 以免患者采用处方药物自杀 双相抑郁 尤其是首次发作为抑郁发作的患者 极易被误诊和不恰当治疗误诊为单相抑郁的比率高 双相抑郁与通常所指的抑郁障碍 单相抑郁 心境恶劣 必须鉴别一些研究发现为数不少的双相抑郁最初都被诊断为单相重性抑郁 双相抑郁的识别问题 抑郁 单相抑郁占50 7 双相49 3 I型3 9 II型45 3 40 50 的双相抑郁被误诊为单相37 双相抑郁患者在曾有过一次躁狂或轻躁狂发作后 在精神卫生机构初次就诊时被误诊为单相抑郁BSDS 60 双相抑郁被调查者最初被诊断为单相抑郁 双相抑郁的识别问题 双相抑郁和单相抑郁的区别 双相抑郁多起病年龄小 多次抑郁发作 起病较急 症状缓解较快双相抑郁发作时情绪更不稳定 精神运动更迟滞 睡眠时间长 出现体重减轻和激越的情况更为少见常伴情绪旺盛人格 心境障碍家族史双相患者 抑郁发作次数更影响功能和健康 双相抑郁的误诊导致不恰当的治疗 严重影响患者的预后因误诊为单相抑郁而单独使用抗抑郁剂单独使用抗抑郁剂会增加患者出现躁狂和快速循环发生的风险 用药时间越长 出现快速循环的风险越高过早 过多使用抗抑郁剂 23 的患者成为或加重了快速循环发作 识别双相抑郁的重要性 规范化治疗流程 抑郁障碍规范化治疗流程 药物治疗原则和常用剂量 提高有效率和痊愈率最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量 恢复社会功能预防复发高复发性疾病 复发率 50 治疗目标 药物治疗同样遵循 单一 足量 足疗程 个体化 的基本原则鉴于抑郁障碍与生活事件的密切关系 更应注意适时 恰当的心理治疗出于自杀风险防范 MECT也是重点考虑的治疗方法 药物治疗原则 抗抑郁药的选用 抗抑郁药的选用 要综合考虑下列因素 既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物的可获得性 药物的价格和成本问题 急性期 控制症状以尽量达到临床痊愈 单药治疗6 8周观察才考虑换药或者合并用药巩固期 4 6个月 尽量用治疗剂量维持期 首发者维持治疗6 8月2次以上复发者 至少2年以上 治疗分期 TCAs 三环类抗抑郁药SSRIs 五羟色胺再摄取抑制剂SNRIs 5 HT NE双重再摄取抑制剂NDRIs NE DA双重再摄取抑制剂NaSSAs 5 HT和特异NE能抗抑郁剂 常用抗抑郁剂 TCAs阿米替林amitriptyline氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四环类马普替林maprotiline TCAS 常用药物 TCAs TCAs适应证和禁忌证 适应证各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍 惊恐障碍强迫障碍 氯咪帕明 禁忌证严重心 肝 肾病癫痫急性窄角型青光眼12岁以下儿童 孕妇 前列腺肥大慎用TCAs过敏者禁与MAOIs联用 TCAs不良反应 抗胆碱能不良反应比较突出 口干最为常见 尿潴留也可见到 男性中可见射精延迟 心血管副作用较大 心脏病史者或过量服用可出现心律失常 镇静作用也比较常见可导致转躁 SNRIs相对突出 禁忌症 严重心肝肾病 癫痫 窄角性青光眼 过敏者 正在使用MAOIs者慎用 12岁 孕妇 阿米替林除外 TCAs过量中毒 致死率高 治疗指数窄 急性中毒较为常见 过量中毒主要表现为神经 心血管和外周抗胆碱能症状 阿托品中毒症状 出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服2 5g即可致死 尤其老人和儿童临床表现 昏迷 痉挛发作 心律失常 还可有兴奋 谵妄 躁动 高热 肠麻痹 瞳孔扩大 肌阵挛和强直 反射亢进 低血压 呼吸抑制 心跳骤停而死亡 处理原则 关键预防 一次门诊处方量不宜超过2周 并妥为保管处理方法包括支持疗法和对症疗法洗胃 在胃内排空迟缓 即使服入6小时以后 洗胃措施仍有必要毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用 每0 5 1小时重复给药1 2mg支持疗法 输液 利尿 保持呼吸道通畅 吸氧等积极处理心律失常 利多卡因 心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作 苯妥英钠0 25g肌注或安定10 20mg缓慢静注 TCAs的撤药综合征 发生率16 100 突然停药发生率高高剂量发生率高症状常在1 2天内出现一般轻微 持续时间短 7天 症状表现在神经系统 胃肠道系统 心血管系统 或神经精神方面 也可包括睡眠障碍这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致 氟西汀 百优解 fluoxetine帕罗西汀 赛乐特 paroxetine舍曲林 左洛复 sertraline氟伏沙明 兰释 fluvoxamine西酞普兰 喜普妙 citalopram左旋西酞普兰 来士普 escitalopram SSRIs 常用药物 SSRIs的药用特点 主要药理作用是选择性抑制5 HT再摄取 使突触间隙5 HT含量升高而达到治疗目的有效率均在60 79 之间 一年复发率在13 26 之间特点是抗胆碱能不良反应小 对心血管等脏器影响小 镇静作用较轻 患者耐受性好 服用方便白天服药 常在早餐后服药 如出现倦睡 乏力可改在晚上服 年老体弱者宜从半量或1 4量开始 酌情缓慢加量 抑制5 HT再摄取 突触间隙5 HT浓度很快增高 但并不马上显示抗抑郁效应 SSRI的作用机制 SSRIs适应证和禁忌证 适应证各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍 非典型抑郁TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年 躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍禁忌证对药物过敏者严重肝 肾病及孕妇慎用禁与MAOIs 氯咪帕明 色氨酸联用慎与锂盐 抗心律失常药 降糖药联用 SSRIs的不良反应 不良反应 主要为胃肠道反应 头疼 失眠 皮疹和性功能障碍 抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻神经系统 头疼 头晕 焦虑 紧张 失眠 乏力 困倦 口干 多汗 震颤 痉挛发作 兴奋 转为狂躁发作胃肠道 常见恶心 呕吐 厌食 腹泻 便秘过敏反应 皮疹性功能障碍 阳痿 射精延缓 性感缺失其它 罕见有低钠血症 白细胞减少 特殊的副反应 停药综合征 也叫撤药反应 表现为激越症状并伴有躯体主诉 这些症状可逐渐消失 恢复使用SSRIs类药物也可消除 故应逐渐减药 SSRIs类药物不会出现依赖现象 文拉法辛 venlafaxine 有速释剂和缓释剂两种治愈率高于SSRIs和TCAs起效较快 在服用后2周内见效有明显的抗抑郁及抗焦虑作用对伴有躯体疼痛及其它不适的抑郁效果较好 SNRIs 5 HT和NE双重再摄取抑制 SNRIs 5 HT和NE双重再摄取抑制 适应证主要为抑郁症 焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝 肾疾病 高血压 癫痫患者应慎用 禁与MAOIs和其他5 HT激活药联用 避免出现中枢5 羟色胺综合征 NA和5 HT再摄取抑制剂文拉法辛 文拉法辛的剂量 推荐剂量 治疗剂量为75 300mg d 一般为150 200mg d 分2 3次服 缓释胶囊每粒75 150mg 有效剂量75 300mg d 日服1次广泛性焦虑症 75mg 225mg d强迫症 75mg 375mg d有效剂量和严重程度正相关 低剂量对轻度较好 大剂量对重度较好 通常发生在治疗早期 继续治疗将减轻常见不良反应 恶心 口干 出汗 乏力 焦虑 震颤 阳痿和射精障碍不良反应的发生存在剂量相关性 大剂量时血压可能轻度升高 药量高于200mg d 个别病人出现肝酶 血清胆固醇升高耐受良好 不良反应温和 文拉法辛的不良反应 NaSSAs NE和特异性5 HT能抗抑郁剂 主要有米氮平 mirtazapine 突触前 2 受体激动剂与去甲肾上腺素和5 羟色胺能抗抑郁剂增加去甲肾上腺素和5 羟色胺神经递质的释放 对5 羟色胺能系统的作用特异性也较高 对突触后5 HT2和5 HT3也有阻滞作用 米氮平 双重作用NE和特异性5 HT能抗抑郁剂 去甲肾上腺素能神经递质 5 HT能神经递质 NA 5 HT1 5 HT2阻断 5 HT3阻断 抗抑郁效果 抗焦虑效果 抗抑郁效果 抗焦虑作用 改善睡眠防止 激越 不安 性功能障碍 防止 恶心 头痛 呕吐 Pinder 1997 米氮平的药代学 在体外 米氮平对P 4501A2 2C9 19 2D6 3A4 1E2等酶无明显抑制作用米氮平口服后经胃肠道吸收 单次给药和多次给药的绝对生物利用度都接近50 半衰期为20 40小时米氮平在肝脏代谢 主要途径是去甲基化和氧化在口服后几天内 米氮平及代谢产物通过尿液及粪便排泄 几乎100 的药物在4天内排出 米氮平的剂量和适应证 推荐剂量 开始30mg d 必要时可增至45mg d 1次 d 晚上服用本药耐受性好 口服吸收快 起效快 无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状 对性功能几乎没有影响 改善睡眠障碍 复发率显著低于阿米替林适应证 有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用 尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑 激越 失眠的患者及老年抑郁症二者联合用药有临床研究证据与文拉发辛联合用药有临床研究证据 米氮平的不良反应和禁忌证 常见不良反应 镇静 倦睡 头晕 疲乏 口干 食欲和体重增加 少见有心悸 低血压 皮疹 震颤及水肿禁忌证 严重心 肝 肾病 白细胞计数偏低的患者慎用 不宜与乙醇 安定和其它抗抑郁药联用 禁与MAOIs和其他5 HT激活药联用 避免出现中枢5 羟色胺综合征 对此药过敏者禁用 NDRIs NE和DA再摄取抑制剂 NDRIs 是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂 不作用于5 HT主要有安非他酮 bupropion 布普品 丁胺苯丙酮 为单环胺酮结构 化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似剂量 150 450mg d 缓慢加量 因半衰期短一般分为3次口服 每次剂量不应大于150mg 安非他酮的适应证和禁忌证 适应证 各种抑郁障碍 优点是无抗胆碱能不良反应 心血管不良反应小 无镇静作用 不增加体重 不引起性功能改变禁忌证 癫痫 器质性脑病的患者 禁与MAOIs SSRIs和锂盐联用不良反应 常见为失眠 头疼 坐立不安 恶心和出汗 少数患者可能出现幻觉 妄想 少见而严重的不良反应为抽搐 发生率与剂量相关 转躁可能性小 但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作 一般原则 多数不良反应轻微 通常在7 10天后消失首次处方时应当向患者解释这些药物反应 并告知处理方法 可以提高患者的依从性需要对疾病的症状和药物不良反应进行鉴别 有助于选择更为个体化的药物种类或剂量在治疗早期处理焦虑和睡眠障碍症状是很有必要的对失眠可以临时使用短效睡眠药物 对焦虑可短时使用抗焦虑药物 常见副反应处理原则 常用剂量范围及特殊注意事项 适应证严重自杀倾向 抑郁性木僵 药物疗效不佳有躯体疾病 骨折史 骨质疏松 不严重的心血管疾病 年老体弱等 但又不适合抗抑郁药治疗者禁忌证严重脑疾病 严重感染 MECT治疗 疾病整体特点临床特殊情况的讨论 77 疾病的整体特点 具有自限性 平均病程6 8个月以情感低落和兴趣丧失为核心表现 思维和意志行为障碍多为继发或伴发与心理社会因素 生理阶段关系密切与躯体疾病和其它精神障碍关系密切经常是伴发或继发表现 或者危险因素 自杀风险评估与处理的基本原则 常规询问和评估自杀观念和行为注意运用沟通技巧注意澄清自杀的影响因素家族自杀史 既往自杀史 心理 社会应激因素自我中止的信念制定防范措施并保证执行门诊的知情告知病房的留陪住 重点巡查 加强治疗 80 特殊临床问题的讨论 至少2年内抑郁心境持续存在或反复出现 其间的正常心境很少持续几周 同时没有轻躁狂发作期在此2年期间的每次抑郁发作 没有或极少在严重度或持续时间上足以符合复发性轻度抑郁障碍的标准可以与抑郁发作重叠 双重抑郁在心境恶劣的基础上叠加的抑郁发作在晚年患者 可以先有一次典型的抑郁发作 然后陷入持久的心境恶劣 心境恶劣的临床表现与鉴别 伴