肾脏疾病概述

泌尿系统疾病 UrinarySystemDiseases 汉东省人民医院肾内科高育良主任医师 2 肾脏的解剖及生理功能 泌尿系统由肾脏 输尿管 膀胱 尿道及血管神经组成生成和排出尿液 维持机体内环境肾脏位置形态肾脏为成对的扁豆状器官 位于腹膜后脊柱两旁浅窝中 约长10 12厘米 宽5 7厘米 厚3 4厘米 重120 150克 左肾较右肾稍大 肾纵轴上端向内 下端向外 因此两肾上极相距较近 下极较远 肾纵轴与脊柱所成角度为30度左右 3 肾脏疾病 总论 肾脏解剖及生理功能 4 肾脏疾病 总论 肾脏解剖及生理功能 5 肾脏疾病 总论 肾脏解剖及生理功能 6 7 肾脏的解剖及生理功能 肾脏解剖位置leftT11 L2rightT12 L3 肾脏生理功能排泄代谢废物调节体液平衡内分泌功能分泌多种激素 强大的滤过和储备功能 8 肾脏的解剖及生理功能 9 肾脏微结构 10 11 肾小球电镜扫描图 12 排泄功能excretoryfunction 内分泌功能endocrinefunction 一 肾脏生理功能physiologicalfunction 13 1 肾小球滤过功能 glomerularfiltrationfunction 含氮废物如尿素 肌酐等主要由肾小球滤过排出 马尿酸 苯甲酸 各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出 肾小球滤过示意图 排泄功能 excretoryfunction 14 2 肾小管重吸收和分泌功能 tubularreabsorptionandexcretionfunction 近端小管重吸收髓袢维持髓质高张及尿液的浓缩和稀释远端小管尿素再循环 马尿酸 苯甲酸 各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌 15 内分泌功能 endocrinefunction 球旁器分泌肾素血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 血管紧张素 RAS系统前列腺素族 EPO 1 羟化酶 16 二 肾脏疾病的评估 evaluation 评估内容 病程 尿检 肾功能 肾组织学 17 估计疾病病程 急性 慢性 18 一 尿液检查 uronoscopy 19 1 蛋白尿 proteinuria 蛋白尿 150mg d或大量蛋白尿 3 5g d 20 蛋白尿分类 肾小球性 肾小管性 溢出性 功能 体位性 21 3个 HP10万 h50万 12h 2 血尿 红细胞尿 hematuria 泌尿系 全身性 邻近器官 运动性 22 肾小球性 非肾小球性 23 24 3 管型尿5000个 12h 25 白细胞尿 脓尿 细菌尿5个 HP40万 h100万 12h每HP见细菌或培养105 ml 26 肾小球滤过功能CcrScrBUN肾小管功能近端肾小管功能B2 MG等尿浓缩 稀释试验尿渗透压测定肾血浆流量测定酸化功能 二 肾功能检查 renalfunctionexamination 27 IVP或逆行肾盂造影 膀胱镜检查 放射性核素 超声检查 CT 核磁共振等 三 影像检查 28 正常肾小球 四 肾活检 29 正常肾小球 30 a脏层上皮细胞bGBMc内皮细胞d系膜e副系膜 31 肾脏疾病的分类 按解剖结构分类肾小球疾病肾小管疾病肾间质疾病肾血管疾病按发病机制分类原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病遗传性肾脏疾病感染性疾病按病程分类急性肾脏疾病慢性肾脏疾病 32 肾小球疾病概述 概述原发性肾小球疾病的分类发病机制临床表现 33 肾小球疾病概述 概述有相似临床表现 如水肿 血尿 蛋白尿 高血压等 病因 发病机制 病理改变 病程和预后不尽相同病变主要累及双肾肾小球病因分类 原发性 病因不清继发性 SLE DN遗传性 遗传变异基因所致 Alport综合征 原发性肾小球疾病是我国引起慢性肾衰竭的最主要的原因 34 原发性肾小球病的分类肾小球疾病的分类有依据病因 发病机理 组织形态或临床表现进行分类 临床分类是完全根据临床表现作出 只反映疾病本质的一个侧面 病理分类则依据组织形态 目前这两种分类方法均用于临床 但二者属于不同的概念范筹 彼此之间难以有直接肯定联系 原发性肾小球病的临床分类急性肾小球肾炎 acuteglomerulonephritis 急进性肾小球肾炎 rapidlyprogressiveglomerulonephritis 慢性肾小球肾炎 chronicglomerulonephritis 隐匿型肾小球肾炎 无症状性血尿或 和 蛋白尿 latentglomerulonephritis 肾病综合征 nephroticsyndrome 肾小球疾病概述 35 原发性肾小球病的分类 原发性肾小球病的病理分类 WHO1982年标准1 轻微病变性肾小球肾炎 minimalchangeglomerulonephritis 2 局灶节段性病变 focalsegmentallesinos 3 弥漫性肾小球肾炎 diffuseglomerulonephritis 膜性肾病 membranousnephropathy 增生性肾炎 proliferativeglomerulonephritis 硬化性肾小球肾炎 chronicglomerulonephritis 4 未分类的肾小球肾炎 latentglomerulonephritis 肾小球疾病概述 系膜增生性肾小球肾炎 mesangialproliferative 毛细血管内增生性肾小球肾炎 endocapillaryproliferative 系膜毛细血管性性肾小球肾炎 mesangialcapillary 致密沉积物性肾小球肾炎 densedeposit 新月体肾小球肾炎 crescentic 36 原发性肾小球病的发病机制 免疫反应体液免疫循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成细胞免疫炎症反应炎症细胞炎症介质非免疫机制的作用高灌注 高压力 高滤过大量蛋白尿 高脂血症 肾小球疾病概述 37 慢性肾小球肾炎 尿路感染 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急进性肾小球肾炎 肾病综合征 常见的肾脏疾病 急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 acuteglomerulonephritis AGN 39 急性肾小球肾炎 acuteglomerulonephritis AGN 概述 以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病特点 多见于链球菌感染后 急性起病 出现血尿 蛋白尿 水肿和高血压可伴有一过性氮质血症年长儿童和青少年多见 男性多于女性其他细菌 病毒 及寄生虫也可引起多有前驱症状 病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 病因和发病机制 溶血性链球菌 致肾炎菌株 上呼吸道感染 多为扁桃体炎 猩红热 皮肤感染 脓疱疮 40 急性肾小球肾炎 病理 急性肾炎为双肾弥漫性增生性炎症 可见肾小球内毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀 并有中性粒细胞与单核细胞浸润电镜下可见典型上皮细胞下驼峰状电子沉积物免疫荧光可见基底膜上有IgG C3沉积严重者有坏死性炎症出现肾小管病变较轻可见上皮细胞变性 肾间质水肿 炎性细胞浸润 41 42 急性肾小球肾炎 临床表现 潜伏期咽部或扁桃体或皮肤的前驱感染史全身症状急性起病尿异常 95 血尿 蛋白尿 颗粒管型 红细胞管型肾小球基底膜断裂 滤过膜屏障破坏电荷屏障 机械屏障水肿少尿 80 眼睑 全身为肾小球滤过率降低 球 管失衡所致 43 急性肾小球肾炎 并发症 严重循环淤血及心力衰竭与水钠潴留 高血压 心肌水肿有关高血压脑病脑血管痉挛 脑细胞缺血 乏氧 脑血管通透性增加急性肾功能衰竭多在早期 44 急性肾小球肾炎 诊断和鉴别诊断 以急性肾炎综合征起病的肾小球肾炎其他病原体感染后肾小球肾炎 无C3降低系膜毛细血管性肾小球肾炎 C3降低 8周内不恢复 系膜增生性肾小球肾炎 C3正常 常伴有IgA升高急进性肾小球肾炎肾功能急剧恶化为特征全身系统性疾病肾脏受累SLE 过敏性紫癜肾炎 鉴别困难时应做穿刺肾活检指征 少尿一周以上 或进行性尿量减少伴肾功能恶化病程超过两个月而无好转趋势急性肾炎综合征伴肾病综合征 45 急性肾小球肾炎 治疗 以休息及对症治疗为主 一般治疗休息 限盐 限水 利尿等治疗感染灶PN10 14天 病情稳定后行扁桃体摘除术 尿蛋白少于1 尿红细胞少于10个 HP 对症治疗消肿 降压等透析治疗中医药治疗 预后绝大多数1 4周内好转 极少数预后不良 高龄患者 急进性肾小球肾炎 rapidlyprogressiveglomerulonephritis RPGN 47 急进性肾小球肾炎 rapidlyprogressiveglomerulonephritis RPGN 概述 以急性肾炎综合征 肾功能急剧恶化 早期出现少尿型急性肾衰竭为特征 病理 肾脏增大 广泛新月体形成 病因和发病机制原发性继发性由原发性转型 型 抗肾小球基底膜 GBM 抗体 型 免疫复合物型 型 非免疫复合物型 48 急进性肾小球肾炎 临床表现及实验室检查 前驱症状上呼吸道感染急剧肾功能减退可在数周内发展致尿毒症全身症状发热 关节疼痛 乏力贫血 咯血免疫学检查及超声GBM阳性 ANCA阳性 C3降低 持续性 CIC阳性肾脏增大 49 急进性肾小球肾炎 诊断和鉴别诊断 引起少尿型急性肾衰竭的非肾小球病急性肾小管坏死急性过敏性间质肾炎梗阻性肾病引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病继发性急进性肾炎 Goodpasture综合征 SLE肾炎等原发性肾小球病 根据其特点多可作出诊断鉴别困难时可行穿刺肾活检 50 急进性肾小球肾炎 治疗及预后 强化治疗强化血浆置换疗法 qd qod 直至GBM ANCA转阴 大约10次同时给予泼尼松及细胞毒药物甲泼尼松冲击伴环磷酰胺治疗四联 糖皮质激素 细胞毒药物 抗凝药 抗血小板药物替代治疗血透 腹透若肾移植应在GBM转阴半年 一年后进行 疗效差 预后不良 慢性肾小球肾炎 chronicglomerulonephritis CGN 52 慢性肾小球肾炎 chronicglomerulonephritis CGN 概述 以多种病因引起的原发于肾小球的免疫性疾病临床上出现蛋白尿 血尿 水肿和高血压起病方式不同 病程迁延 常超过一年缓慢进展贫血 肾功能减退最终发展为慢性肾衰竭 病理 肾脏缩小 皮质变薄 各种纤维化 硬化表现 病因和发病机制急性肾炎发展多种病理类型决定慢性发病免疫介导 非免疫非炎症 53 慢性肾小球肾炎 病理 慢性肾小球肾炎可由多种病理类型肾小球病变引起 早期有各种原发性肾小球疾病的病理变化特点进展到晚期转化为肾小球硬化 玻璃样变 肾小球囊腔粘连 新月体形成或囊腔消失肾小球基底膜增厚 肾间质纤维化 肾小动脉纤维化 肾小球萎缩颗粒样固缩肾 54 慢性肾小球肾炎 临床表现及实验室检查 中青年男性多见 慢性 隐袭发病蛋白尿 血尿 水肿和高血压慢性肾功能减退全身症状乏力 纳差 腰部疼痛 疲倦 贫血实验室检查及辅助检查血常规 尿常规 尿沉渣 肾脏超声 病理 55 慢性肾小球肾炎 诊断和鉴别诊断 隐匿性肾小球肾炎感染后急性肾炎原发性高血压肾损害继发性肾炎Alport综合征 56 慢性肾小球肾炎 治疗及预后 一般治疗限制食物中蛋白及磷入量积极控制高血压尿蛋白 1g dBP125 75mmHg尿蛋白 1g dBP130 80mmHg各种降压药物的选择应用抗血小板药避免加重肾脏损害的因素感染劳累 妊娠 分娩 肾毒性药物 主要目标 防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状防止严重合并症 不以消除尿蛋白和尿红细胞为目标 预后慢性肾衰竭 尿毒症 57 概述 以慢性肾炎综合征 肾功能损害青中年男性多见 可隐袭起病 临床表现 实验室检查 蛋白尿 血尿 水肿 高血压 表现 诊断 慢性肾炎 防止及减缓慢性肾衰进展 防治 58 药物性肾损害 中药 安全 尽量减少用药 引发的思考 59 思考题 慢性肾小球肾炎临床共同表现是什么 肾小球疾病的分类有哪些 学习慢性肾小球肾炎的要求初步诊断诊断依据为明确诊断还应做哪些检查 如何治疗 60 血液净化种类 血液透析血液透析滤过血液灌流血浆置换连续性肾脏替代缓慢持续低流量血透 61