颅脑外伤病人的液体管理

颅脑外伤病人的液体管理,第三军医大学西南医院ICU熊建琼,随着现代化交通及工业的发展，各种创伤，特别是颅脑损伤患者日益增多，已成为当今人类死亡的重要原因之一。,脑是人体最重要器官，血液供应十分丰富,人脑重量只占体重的2%-3% 脑血流量占心搏出量20% 葡萄糖和氧耗量占全身耗量20%-25%。 血流一旦完全阻断，2min内脑电活动停止，5min以上 脑细胞就发生不可逆损害。,充足的脑血流供应是保证脑功能正常和结构完整 的首要条件,颅脑外伤后继发脑损害,血脑屏障破坏,血脑屏障,半透膜水、气体及脂溶性小分子自由通过 限制水溶性溶质及大分子外渗决定跨毛细血管膜两侧液体交换的主要因素是晶体渗透压,TBI后，血脑屏障破坏，通透性的增加,血管源性脑水肿,颅内压增高,指脑动脉本身可根据灌注压的改变进行血管的收缩和舒张，从而维持相对恒定的CBF。,脑血管自动调节,脑血管自动调节障碍,脑灌注压（CPP）= MAP-ICP 脑灌注压的正常值：70-90mmHg 脑血流（CBF）= CPPCVR,正常时，CPP在一定的范围内(6O150 mmHg)变化，大脑能维持CBF相对恒定在50 ml100 gmin,灌注压,颅脑损伤后，脑血管自动调节功能障碍，大脑易受CPP升高或降低引起损害。当CPP在较高水平时，易出现脑组织恶性充血，加重脑水肿；当CPP较低时，易出现脑缺血，加重缺血性脑损害。,严重颅脑外伤后，血脑屏障与脑血管自动调节均受损不能防止过多的灌流所导致的渗出，过多的水与盐摄入将加重继发性脑水肿，使颅内压更高， 因此在治疗重型颅脑损伤的患者时，限制液体和钠的入量。,传统的液体疗法：,颅脑损伤后的液体管理,理论基础：,脱水治疗：甘露醇，速尿限制水入量：每日控制在1500 ml以内控制钠盐补给,“标准的颅脑外伤液体疗法 ”,目的：使病人处于轻度脱水状态,减轻脑水肿， 降低颅内压。,伴失血性休克的颅脑外伤患者死亡率较无休克者增加1倍,Prough DS；Lang J. J Trauma.1997,42（5）:S10-8,Therapy of patients with head injuries: key parameters for management,尽快地恢复有效血容量是治疗的关键,To determine the relationship between hyperemia , intracranial hypertension, and neurological outcome,J Neurosurg 85 :762771, 1996,CPP 70mmHg ICP 20mmHg,TBI后，不应过分限制液体以避免患者脑缺血,颅脑外伤患者在脱水治疗的同时不应过分限制液体与钠入量，否则可导致低血压，脑灌注压降低，因脑缺血缺氧而增加死亡率。,降低ICP维持适当CPP和脑血流,现在的液体疗法：,颅脑损伤患者CPP应该维持在多高水平为最佳？,提高CPP有利于改善TBI患者预后 美国颅脑创伤基金会指南（1996）建议： CPP目标为70mmHg 未表现出明显益处，增加并发症,既往研究：,CPP过高或过低都存在危险 理想的CPP值仍有争议 脑创伤研究协会（2007）建议： CPP控制在5O70 mmHg，辅助进行脑氧合和脑代谢监控，指导个体化治疗。,近年来：,液体的种类？,没有关于脑外伤患者液体管理的指南 补充液体的种类有争议,低渗盐液,降低血渗透压 加重脑水肿，颅内压增高,等渗盐液,等渗盐液的疗效优于低渗盐液,升高血浆渗透压 减轻脑水肿，降低颅内压 扩充血容量,高渗盐液,对甘露醇治疗效果不好的颅脑外伤颅内高压患者，高渗盐液治疗也有效(n=10),Neurol Res.1999V21N8 :758-64,125ml20%甘露醇,140ml7.5%NaCl,Plama Na+150mmol/LPlama osmolality320mOsm/L,脑外伤后颅内高压的患者，15min 推注30ml 23.4%NaCl, 颅内压明显降低,Eduardo Paredes-Andrade.Neurocrit Care.2011,目的：院前输注高渗性液体是否可以改善严重TBI患者神经系统的预后方法：多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验患者：无低血容量休克的脑外伤患者（入组1331名患者）治疗：250 ml快速注射 7.5NaC16右旋糖酐(高渗盐右旋糖酐组) 7.5 NaC1(高渗盐水组) 09 Nacl(生理盐水组),JAMA,2O10304：1455-1464,结果提示：对于不伴低血容量性休克的严重TBI患者，最初的液体复苏，无论采用高渗盐水加右旋糖酐还是高渗盐水以及生理盐水，对28天存活率和6个月后神经系统结果方面无显著差异。,高渗盐水的副作用,- 充血性心力衰竭- 代谢性酸中毒 昏迷、抽搐、中枢性桥脑脱髓鞘,高渗盐液的具体使用方法还需进一步的研究,胶体液, 提高胶体渗透压 减轻脑水肿 扩充有效循环血量,The American Journal of Surgery (2011) 202, 5358,羟乙基淀粉,- 增加脓毒症患者AKI的发生率 增加脓毒症患者的死亡率,颅脑创伤？,The American Journal of Surgery (2011) 202, 5358,Effect of 6% hetastarch versus no hetastarch in critically ill trauma patients (n=2,225),6%羟乙基淀粉增加重症颅脑外伤患者的死亡率,- albumin group mortality: 24.5 %- normal saline group mortality: 15.1 %,N Engl J Med 350;22, 2004,patients : 6997 - trauma brain injury: 492,N Engl J Med 357;9 , 2007,Saline or Albumin for Fluid Resuscitationin Patients with Traumatic Brain Injury,重型颅脑损伤患者用白蛋白进行液体复苏增加患者死亡率,Neuroanesthesia.2012，25,Fluid resuscitation in patients with traumatic braininjury: what is a SAFE approach,各类液体的渗透压,在脑水肿的发生机制中，复苏胶体的摩尔渗透压浓度比胶体渗透压本身更为重要。,J Neurotrauma.2013V30N7 :512-8,Albumin resuscitation for traumatic brain injury: is intracranial hypertension the cause of increased mortality？,用白蛋白进行液体复苏增加TBI患者的ICP,亚组分析，样本量偏少白蛋白组液体输入较少白蛋白输入量少，使血浆蛋白增加不明显,质疑？,白蛋白在