膜性肾病

特发性膜性肾病,杭州市中医院 陈洪宇,特发性膜性肾病临床及病理特点,病理：肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。,60%表现为肾病综合征， 约1/3自发缓解 1/3肾功能稳定，1/3发生肾功能不全,Fervenza, F. C. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:905-919,光镜：基底膜增厚，钉突形成，无系膜细胞增生,免疫荧光：IgG和C3沉积,电镜：上皮下电子致密物沉积,流行病学年龄和性别 任何年龄均可发病，但以成人多见，80%以上患者发病年龄超过30岁，高峰在3640岁男女发病之比为1.51，成人男性稍多于女性，儿童男性较多。发病率 国外报道MN占成人原发肾病综合征的30%50%，国内为10%15%；儿童MN只占其原发肾病综合征的2% .遗传 原发的MN不是一个单纯的疾病，而是遗传及环境等多种因素共同造成的一种肾脏损害鶒原发MN在遗传方面有潜在的免疫缺陷，基因对免疫反应的作用影响MN的易感性。,Glassock RJ. N Engl J Med 2009,病理特点-上皮下免疫复合物沉积,A 循环免疫复合物沉积,B 原位免疫复合物形成（循环抗体和足细胞自身抗原结合）,C外源性抗原抗体复合物结合至毛细血管壁,足细胞受损机制,上皮下免疫复合物的形成补体激活C5b-9膜攻击复合物形成足细胞受损及病理改变,B细胞的增殖及活化,特发性膜性肾病发病机制,膜性肾病的临床表现 本病可见于任何年龄，但在诊断时约80%90%病人超过30岁，发病高峰在3640岁，男性多于女性，多隐袭起病，少数在前驱感染后短期内发病，病程呈缓慢进展性， 通常是持续性蛋白尿，经 过多年肾功能才逐渐恶化。,临床表现及其主要特点如下:(1)约80%以上的病人表现为肾病综合征，其余病人表现为无症状性蛋白尿及/或血尿。 (2)本病最早症状通常是逐渐加重的下肢浮肿，蛋白尿常为非选择性，约20%50%患者为间断或持续性镜下血尿，肉眼血尿少见，不常见高胆固醇血症，随疾病进展，半数病人发生高血压。(3)可逐渐出现肾功能不全、尿毒症。 (4)血清C3和其他补体成分多正常。,膜性肾病自然病程,蛋白尿持续肾功能稳定,1/3,1/3,1/3,自发缓解,进行性发展肾功能不全,并发症,1.肾静脉血栓形成 从临床观察和连续肾活检资料证明，本病是一种慢性进行性疾病。如在病程中，尿蛋白突然增加，或肾功能突然恶化，提示可能合并有肾静脉血栓形成，并发率可达50%左右。诱发因素包括血清白蛋白过低(2.02.5g/dl)、强力过度利尿长期卧床等。 2.急性间质性肾炎肾小管坏死或新月体性肾炎等为MN的常见合并症。3.肾功能衰竭 晚期患者肾功能恶化，尿量减少尿肌酐、尿素氮升高，易发生肾功能衰竭。 4.感染 由于免疫球蛋白从尿中大量丢失，机体抵抗力下降病程中常合并各种感染 。,诊断根据上述的临床特点，可对MN进行诊断，但最后的确诊尚须肾活检。据统计，除原发MN外，MN中10%20%是狼疮肾，1%3%为金制剂所致，7%是使用青霉胺的类风湿关节炎患者。还有与乙肝密切相关的MN。继发性MN一般具有其原发病的临床特点除临床特点外，原发与继发MN仅凭肾活检较难区别，故应结合临床特点、实验检查、病理检查及试验性治疗等协助诊断。,鉴别诊断原发性膜性肾病的诊断是建立在排除继发因素的基础上的，下面为几种常见的继发性膜性肾病：膜性狼疮性肾炎肿瘤所致的膜性肾病肝炎病毒感染与肾小球肾炎肾移植术后移植肾复发药物所致膜性肾病,特发性膜性肾病与M型磷脂酶A2受体,近年来人们对特发性膜性肾病的发病机制的研究取得了重要进展:Megalin靶抗原中性肽链内切酶(neutral peptide chain enzymes,NPE)M 型磷脂酶A2 受体(M - type phospholipase A2 receptor,PLA2R)醛糖还原酶(aldose reductase,AR)超氧化物歧化酶(manganese superoxide ,SOD2)体液免疫介导的膜攻击复合物C5b -9,2009 年,新英格兰医学杂志报道M型磷脂酶A2受体(PLA2R)是存在于正常足细胞表面的膜蛋白,在特发性膜性肾病患者血循环中能检测到抗PLA2R自身抗体。PLA2表达于所有有核细胞。在血浆或组织中的分泌型PLA2 可通过水解膜磷脂参与炎症反应。PLA2R分为神经型(N型)和肌肉型(M型)。PLA2R 在正常人肾小球的足细胞中表达,并与IgG4 共定位于膜性肾病患者肾小球的免疫沉积物中。在特发性膜性肾病患者中,从其肾小球沉积物中洗脱出的IgG可识别LA2R。IgG 抗体是反映人体免疫功能的重要指标,而特发性膜性肾病是以IgG4沉积为主。IgG4是PLA2R的自身抗体,对特发性膜性肾病的诊断具有重要的意义,而继发性膜性肾病则IgG4 阳性少见。,特发性膜性肾病与M型磷脂酶A2受体,MGN进展危险的评价指标,轻度进展危险 尿检异常 肾功能正常 尿蛋白3.5 g,临床无激素、免疫抑制剂运用禁忌证者。共26例。随访时间39.7(19-72)月。,MGN的治疗措施和策略,疗效评定标准(1)完全缓解:症状缓解,尿蛋白定量35 g/L;(2)部分缓解:症状消退或缓解,尿蛋白定量30 g/L;(3)无效:尿蛋白定量2.0 g/d,血清白蛋白30 g/L。二组总完全缓解率68.4%,部分缓解21.1%,无效10.5%。A组：12例完全缓解8例(66.7%),部分缓解3例(25%),无效1例(8.3%);B组：26例中完全缓解18例(69.2%),部分缓解5例(19.2%