脑梗塞与经颅超生溶栓治疗

脑梗塞与经颅超声溶栓治疗,5111医院内科：韩艳玲,脑梗塞,脑梗塞是由于多种因素使局部血栓形成或其他部位栓子进入脑血管内，使脑动脉狭窄或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。可分为脑血栓形成和脑栓塞。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、心律失常、心瓣膜病、糖尿病、体重超重、高脂血症等。多见于4570岁中老年人,脑血栓形成常于安静休息或睡眠时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(多升高，或可偏低)等短暂脑缺血的症状。起病在数小时或12天内达到高峰。 脑栓塞常有长期卧床、房颤、心瓣膜疾病等病史，活动时血栓脱落进入脑血管，多无前驱症状、发病急骤，在数分钟内发展至高峰,症状,梗塞的部位和梗塞面积有所不同，可出现不同症状头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。,影像检查：,MRI为首选，可于6小时内发现梗死灶，特别对腔隙性梗塞较CT更清楚。CT可显示缺血性梗死或出血性梗死改变，合并出血性梗死高度支持脑栓塞，单纯梗死灶一般需要24小时左右才能在CT上显现。CTA或MRA可发现颈动脉狭窄程度或闭塞。超声检查：颈动脉超声检查可评价管腔狭窄程度和粥样硬化斑块，对证实颈动脉源性栓塞有提示意义。超声心动图可发现心瓣膜疾病或血栓。TCD检查：可作为脑卒中筛查的检查手段。,一般治疗：,（1）调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，如血压为150160100时不需要使用降压药。血压降得过低可加重脑缺血。（2）保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。（3）降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。（4）预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。（5）防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成。（6）早期活动防止褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。（7）加强营养。根据病人的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给病人创造恢复的机会。,药物方面,1、溶栓治疗：即发病后36小时以内进行。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。2、抗血小板药物：（1）阿司匹林，是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，一般有效剂量为100mg天。急性期可增加剂量至300mg天。（2）硫酸氢氯吡格雷片75mg/天，可作为治疗用药和预防用药。目前急性期一般采用双抗治疗，降低再梗塞和梗塞进展。 3、降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。4、 脑保护剂的运用，如奥拉西坦等5、扩张血管、活血化瘀的中、西药制剂等。,经颅超声溶栓治疗,1.超声波的高频机械振荡效应： 扩张血管，改善半暗带供血，消溶动脉硬化斑块，降低胆固醇及甘油三脂的水平，促进血栓溶解并防止其再生2.超声波的温热效应： 预防并解除小动脉痉挛，增加毛细血管网的开放数，促进侧枝循环的建立，提高脑细胞代谢水平。 3.超声波的理化作用： 提高生物酶活性，提高脑细胞有氧氧化能力，激活神经元细胞。 4.超声波透过血脑屏障治疗： 克服了“血脑屏障”与“时间窗”的限制。超声波能够透过颅脑和血脑屏障对大脑病灶进行直接治疗，改善细胞膜通透性，更利于药物的吸收，弥补了98%的药物无法透过血脑屏障治疗的缺陷。,脑和脑血管的解剖图,1脑的分区脑叶,卒中的临床表现主要取决于脑组织受损的部位和范围。脑主要由3部分组成：大脑、小脑和脑干。大脑是其中最大和最高级的一部分，控制着许多高级功能，如智力、语言、情感、各种感觉刺激的整合以及运动。小脑的作用是维持平衡，控制和协调运动。脑干是脑和脊髓的通路，还控制着许多至关重要的自主功能，如呼吸、心率、血压、觉醒和注意力。,大脑可分为左右两个大脑半球，每个大脑半球又分别由额叶、顶叶、颞叶和枕叶组成(见右上图)。由于神经纤维在脑干发生交叉，所以左侧大脑半球控制着身体右侧的大多数功能，右侧大脑半球控制着身体左侧的大部分功能。因此，左侧大脑半球损伤会造成身体右侧的感觉和运动功能障碍；反之亦然。在某一侧大脑半球，控制语言和书写的脑区会更发达些，我们就称之为优势半球。95%以上的右撇子和多数左撇子的优势半球都在左侧。因此，左侧半球发生卒中时更容易出现失语和其他言语功能障碍。,2大脑的分层灰质和白质,整个大脑都可以分为两层。最外面的一层大约有20 mm厚，我们称之为大脑皮质或灰质，它包含着控制认知、个性和协调复杂运动功能的神经中枢，还有其他许多功能。白质则是由神经纤维组成的网络系统，使脑的各部分能够相互联系起来。右图中左侧为CT图像上的白质和灰质，而右侧为尸体解剖中所见。,3不同脑叶的功能,不同的脑叶有不同的神经中枢，控制着不同的功能。某一脑叶发生卒中时会导致相应的功能损伤。右图描述了各个脑叶及其相应的功能。,4小脑和脑干,小脑卒中会导致运动失去协调、笨拙、摇动或其他的肌肉障碍。早期诊断非常重要，因为水肿会压迫脑干而威胁生命。 脑干卒中通常是因为基底动脉阻塞造成的，通常非常严重甚至有生命危险；患者即使存活下来，也很可能留下严重的后遗症，甚至成为植物人。右图描述了小脑、脑干以及负责其血液供应的椎-基底动脉。,5主要的脑血管,正常的脑功能依赖于通过致密的血管网不断的运输充足的氧气和营养。 脑、脸和头皮的血液主要由2组血管来供应：即两侧的颈动脉系统和椎动脉系统。颈总动脉分为2个分支，其中颈外动脉负责脸部和头皮的血液供应，颈内动脉向除部分颞叶和枕叶之外的大脑前3/4供血。椎-基底动脉向大脑的后2/5、小脑的一部分和脑干供血。 任意一条颈内动脉的血流减少都会造成额叶功能的某些损伤，这种损伤可能会造成另外一侧身体的麻木、无力或瘫痪。椎动脉的闭塞也能造成许多严重的后果。右图所示为负责脑血液供应的几条大动脉。,6Willis动脉环,在脑的底部，颈动脉和椎-基底动脉由交通动脉相连，组成了一个动脉环，我们称之为Willis动脉环。大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉从Willis环发出，供应脑的各个部分的血液。由于这个动脉环的存在，如果一条动脉发生阻塞，那么其他动脉就可以通过动脉环来补充相应部位的血液供应，从而防止了严重损害的出现。右图为从脑的底面向上观察时所看到的动脉示意图，包括了Willis动脉环和各条主要的动脉。,7大脑前动脉,大脑前动脉从颈内动脉发出，向前上方延伸，它负责额叶的血液供应，而额叶是控制逻辑思维、个性和随意运动功能(特别是腿的运动)的神经中枢。一侧大脑前动脉卒中可造成对侧腿部瘫痪，如果两侧都发生阻塞，则会造成非常严重的损害。右图所示为大脑前动脉发出的各条分支。,8大脑中动脉,大脑中动脉是颈内动脉的最大分支，它负责额叶的一部分、颞叶和顶叶的外侧面的血液供应，上述部分控制着脸部、咽喉、手和胳膊的主要运动和感觉功能，如果在优势半球，还控制着言语功能。大脑中动脉是最常见的卒中发病部位。右图所示为大脑中动脉发出的各条分支。,9大脑后动脉,大多数人的大脑后动脉都从基底动脉发生，在很少的情况下，也可从同侧的颈内动脉发出。大脑后动脉负责颞叶和枕叶的血液供应。根据阻塞位置的不同，大脑后动脉范围内的卒中的临床表现也不同，可分为丘脑综合征、丘脑穿支综合征、Webers综合征、对侧偏瘫、偏盲和其他许多种不同的综合征，包括色盲、看不到运动的物体、朗读困难和幻觉。最常见的表现是由于枕叶梗死导致对侧视野缺损。右图所示为大脑后动脉发出的各条分支。,10豆核纹状体动脉,豆核纹状体动脉是从大脑中动脉发出的许多条小的通向深部脑组织的动脉，其阻塞会造成腔隙性卒中，占所有卒中的20%，在慢性高血压病人中发病率比较高。右图所示为大脑中动脉发出的多条豆核纹状体动脉，以及其中一条阻塞导致的腔隙性卒中。,超声和超声疗法,大于20KHz、正常人不能感知的机械波为超声波从20KHz至数MHz的超声，通过各种方式作用于人体以治疗疾病的方法，统称为超声疗法。目前公认的超声波治疗作用基础有下述三种效应。机械效应：高频振荡促进血栓溶解，降低胆固醇及甘油三酯水平，消融动脉硬化粥样物，扩张血管，改善供血善状况。温热效应：预防并解除小动脉痉挛，增加毛细血管网的开放数，促进侧支循环的建立，利于瘀血被吸收。理化效应：提高生物酶活性和脑细胞有氧化能力，激活神经细胞，增强纤维蛋白酶活性。,超声的发展史,国际方面自19世纪末到20世纪初，在物理学上发现了压电效应与反压电效应之后，人们解决了利用电子学技术产生超声波的办法，从此迅速揭开了发展与推广超声技术的历史篇章。1922年，德国出现了首例超声波治疗的发明专利；1939年发表了有关超声波治疗取得临床效果的文献报道。40年代末期超声治疗在欧美兴起，直到1949年召开的第一次国际医学超声波学术会议上，才有了超声治疗方面的论文交流，为超声治疗学的发展奠定了基础。1956年第二届国际超声医学学术会议上已有许多论文发表，超声治疗进入了实用成熟阶段。,国内方面超声发展,国内在超声治疗领域起步稍晚，于20世纪50年代初才只有少数医院开展超声治疗工作，从1950年首先在北京开始用800KHz频率的超声治疗机治疗多种疾病，至50年代开始逐步推广，并有了国产仪器。公开的文献报道始见于1957年。到了70年代有了各型国产超声治疗仪，超声疗法普及到全国各大型医院。,神奇的超声疗法,“超声乳化白内障吸除术”，该技术是采用一个具有超声震荡功能的乳化针，经过很小的切口伸入眼球内，通过乳化针头有规则地高频震荡在眼内把白内障击碎，然后将它吸出。这一过程可以在不大于3MM的小切口中完成，超声乳化吸出白内障后再植入人工晶体。该手术切口微小（3毫米），不用缝合，手术时间快 10分钟左右即可完成，无需住院，术后视力可恢复到理想的程度超声波碎石术是利用超声波达到击碎泌尿系统结石的作用。这种方法主要用来击碎嵌滞在输尿管中的结石高强度聚焦超声无创外科，已使超声治疗在当代医疗技术中占据重要位置。而在21世纪(HIFU)超声聚焦外科已被誉为是21世纪治疗肿瘤的最新技术。等等,经颅超声溶栓治疗的发展,自1990年至今，美国、日本和德国等学者报道了超声溶栓的实验研究文章1000余篇，结论是一定功率和频率的超声波可以直接溶解血栓，也可与尿激酶同时使用，减少尿激酶用量，提高溶栓治疗效果。,超声波治疗原理：,1.超声波的高频机械振荡效应： 扩张血管，改善半暗带供血，消溶动脉硬化斑块，降低胆固醇及甘油三脂的水平，促进血栓溶解并防止其再生2.超声波的温热效应： 预防并解除小动脉痉挛，增加毛细血管网的开放数，促进侧枝循环的建立，提高脑细胞代谢水平。 3.超声波的理化作用： 提高生物酶活性，提高脑细胞有氧氧化能力，激活神经元细胞。 4.超声波透过血脑屏障治疗： 克服了“血脑屏障”与“时间窗”的限制。超声波能够透过颅脑和血脑屏障对大脑病灶进行直接治疗，改善细胞膜通透性，更利于药物的吸收，弥补了98%的药物无法透过血脑屏障治疗的缺陷。,经颅超声溶栓治疗仪的临床应用：,1、颈动脉斑块厚度超过2mm 2、脑梗死的超早期使用： （1）单独使用可以溶解血栓； （2）与尿激酶或rtPA同时使用可显著提高溶栓效果； （3）不引起脑出血等并发症。 3、脑卒中恢复期的治疗 （1）经