神经内科常见疾病

一、重症肌无力概述； 二、重症肌无力临床症状及临床检测； 三、重症肌无力的致病机理； 四、重症肌无力的治疗方法及最新研究进展；,重症肌无力,一、重症肌无力概述,重症肌无力在医学上有“绝症中的绝症”、“不死的癌症”之称,重症肌无力(myastheniagravis,MG)是累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(AchR)的自身免疫性疾病,由于其神经肌肉接头(neuromuscularjunction,NMJ)处乙酰胆碱受体(acetylcholinereceptors,AchR)自身致敏和破坏所致的典型的以抗体为媒介的自身免疫性疾病。,重症肌无力,重症肌无力示意图,本病具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多，晚年发病者又以男性多。 。 临床表现为受累横纹肌易于疲劳，这种无力现象是可逆的，经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复，但易于复发。,重症肌无力的发病特点,重症肌无力的分型 Osserman分型,型：单纯眼肌型，始终眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预后佳。 型：轻、中度全身型，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。 a型：四肢受累较轻，无球部受累；b：四肢受累较重，有球部受累。 型： 急性进展型，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。 型：晚发重度全身型，病程长于半年，常由 、a、 b型等经数年数十年发展而来。治疗反应差，预后差。 型：肌萎缩型 ，即在起病半年内即开始肌萎缩。, 成人型,Osserman分型, 儿童型,少年型 ：以单纯眼肌型多见先天型 ：婴儿期发病，有家 族史，属常染色体隐性遗传，症状严重新生儿型 ：48小时出现症状，持续数日数周，逐步改善至痊愈,二、重症肌无力临床症状 及临床检测,临床上表现为： 眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力, 表现为表情淡漠、不能鼓腮吹气等；,延髓型肌无力则出现语言不利、伸舌不灵、进食困难、饮食呛咳，和四肢肌无力。本病的病因是全身性的，但影响的肌肉因有所侧重就会出现不同的临床表现。,临床表现,重症肌无力的诊断方法,三、重症肌无力的致病机理,神经肌肉接头(neuromuscularjunction,NMJ)处乙酰胆碱受体(acetylcholinereceptors,AchR)自身致敏和破坏所致,四、重症肌无力的治疗方法及最新研究进展,1、抗胆碱酯酶药物治疗 2、胸腺摘除3、肾上腺糖皮质激素4、免疫抑制剂5、血浆置换6、静脉大剂量免疫球蛋白,重症肌无力的治疗1、抗胆碱酯酶药物治疗 适用于除胆碱能危象以外的所有MG病人。作用机制： 通过使乙酰胆碱降解减慢增加接头处的乙酰胆碱的量，增加乙酰胆碱结合受体的机会。副作用： M（毒菌碱）胆碱作用：纯属副作用，重者可以有心跳骤停、血压下降。在治疗过程中，宜用M胆碱能的拮抗剂如阿托品。 N（烟碱）胆碱作用：用量适当时，对MG起治疗作用，增加肌力，过量时，轻者表现为肌束震颤，重者可因脑内胆碱能神经元持续去极化阻滞而致意识障碍甚至昏迷。常用的胆碱酯酶抑制剂 （）甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次。 作用时间30-60分钟。 （）吡啶斯的明 口服，60mg/片，最大剂量12片/日。 作用时间为2-8小时，所以投药时间为6-8小时，对延髓肌肉无力效果较好。胸腺摘除术后的用量问题 根据研究表明在胸腺摘除术后个别病人对胆碱酯酶抑制剂处于超敏状态，术后宜用术前半量，3天后改服全量。,。 胆碱酯酶抑制剂的长期使用问题 胆碱酯酶抑制剂只能治标，不能改变其根本的免疫病理过程，在实验性自身免疫的动物尸检发现，应用胆碱酯酶抑制剂的动物的神经肌肉接头处的病理改变较非治疗组重。临床上也观察到病人随病程延长往往需增加剂量直至用大剂量也无效。所以宜长期单独使用。 部分眼肌型患者在2年内1/4有自发缓解，这些病人可单独应用胆碱酯酶抑制剂，等待自发缓解的到来，若3-6个月无效，则考虑加用激素治疗。2、胸腺摘除(首选):主要应用于重症肌无力合并胸腺疾病的患者 疗效： 术后半年内病情波动较大，2-4年趋于稳定，5年后仍然90%有效。 病程短、病情轻的、胸腺增生的年轻女病人疗效较好。胸腺瘤患者疗效稍差。胸腺摘除术后MG 可能原因： 手术诱发潜在的MG 手术前MG症状不明显而漏诊，术后症状加重。3、肾上腺糖皮质激素疗程： 非胸腺摘除术后而是激素治疗为主者，疗程为2-4年。副作用： 高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松、体重增加等。,4、免疫抑制剂适应症：激素治疗效果不好的病人常用药物：环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用： 白细胞、血小板降低；脱发；胃肠道反应；出血性膀胱炎。5、血浆置换适应症：危象的治疗或胸腺摘除术术前准备。机理： 通过置换血浆减少血中乙酰胆碱受体抗体，作用迅速不持久，有效时间取决于抗体的半减期，多在6-10天后症状重现。用法：每次约2500ml，连用平均5次。6、静脉大剂量免疫球蛋白 适应症：各种类型的危象机理：外源性免疫球蛋白使乙酰胆碱受体抗体的结合功能紊乱；可能的补体调节作用。疗效：注射后10-15天病情好转，可持续60天。,MG危象：MG本身病情加重或治疗引起的呼吸肌无力而产生的严重呼吸困难状态,重症肌无力的治疗 MG危象的处理,肌无力危象 ：由于胆碱能不足引发的危象胆碱能危象 ：由于胆碱能过剩引发的危象反拗性危象 ：由于抗胆碱药失敏引发的危象,分类,MG的治疗-MG危象的处理,危象鉴别,鉴别项 肌无力危象 胆碱能危象 反拗性危象 发生率 多 少 少