肠套叠PPT课件

肠 套 叠 intussusception小儿外科,概 述,小儿外科常见的急腹症之一 好发年龄：常见于2岁以下婴幼儿，尤其 4-10个月婴儿最多见好发季节：春、秋两季男孩相对于女孩多见,定 义,肠管的一部分及其相应的肠系膜套入临近肠腔内的一种肠梗阻。,发 病 原 因,肠套叠分为原发性与继发性,婴幼儿肠套叠几乎均为原发性。原发性肠套叠病因至今尚未完全明了,一般认为与下列因素有关: 病毒感染或其他原因引起回盲部集合淋巴结增大:不少学者认为小儿肠套叠与病毒感染有关,有人认为在原发性肠套叠的肠段及其附近找不到明显的器质性原因,这与肠道病毒感染的特点相吻合。饮食规律改变和刺激:婴幼儿期为肠蠕动规律处于较大变化时期,饮食规律改变或添加辅食不当,易发生肠蠕动紊乱而引起肠套叠。局部解剖因素:婴幼儿回盲部易激惹,发生肠套叠。继发性肠套叠是指肠壁或肠腔内器质性疾病变牵带肠壁而引起的肠套叠,发病率约2% 5%。,回盲型：最常见 回结型 回回结型 小肠型 多发型肠套叠 结肠型,病理分型,类 型,回盲型：回盲瓣是肠套叠的头部，带领回肠末端进入升结肠、盲肠，阑尾也随着翻入结肠内。回结型：回肠从距回盲瓣几厘米到数十厘米处起，套入回肠最末一段，穿过回盲瓣进入结肠，盲肠和阑尾一般并不套入。回回结型：回肠先套入远端回肠内，然后整个再套入结肠内，形成一种回回结型复套。小肠型:小肠套入小肠结肠型：结肠套入结肠多发型肠套叠：回结肠套叠和小肠套叠合并发生或小肠上有两个套叠。,肠套叠,肠套叠,坏疽性肠套叠,临床表现,腹痛 肥胖健康儿突然惊叫不安，痛苦表情，脸色青白，1015 不等反复发作，呈阵发性发作，拒食。这种发作与肠蠕动波相的，每当一个较强的蠕动波把套入的肠子向前推进，肠系膜被牵拉，同时肠套叠鞘部发生强烈收缩，就产生剧烈的疼痛。蠕动波过后，小儿比较舒适就安静下来。,临床表现,呕吐 早期症状，疼痛发作后不久即发生反射性呕吐。呕吐物为乳汁及乳块或其他食物黄胆水1-2日后为被消化食物带有臭味的肠内容物,临床表现,便血发作612小时可见果酱便，肛查有血，偶有套头感。出血原因：肠系膜被牵入钳闭于套入部的肠壁间，发生严重血循环障碍，套入的肠管壁由于血液回流困难而发生水肿，最后粘膜渗血，与肠粘液混合而成一种暗紫色凝冻状液体。,临床表现,腹部检查：右腹部扪及腊肠样肿块 全身中毒症状 ：精神萎靡、 发热、失水、尿少 脉数,诊断,几种诊断方法的价值比较,X线立位腹平片具有一定的诊断价值, 在发病的早期, 腹部可表现正常, 或均匀致密呈少气状态, 有时也会见不典型气液平面, 然而这并不能明确诊断肠套叠, 因为正常、腹泻、便秘等的小儿也会出现类似的表现。到中期左右和晚期, 腹部肠管积气扩张, 出现阶梯状气液平面, 典型的临床症状也逐渐凸现, 可触及腹部包块,确诊肠套叠。因此, 近一半的小儿肠套叠在摄腹平片后往往被忽略或难以明确, 因此大多时候是一种间接推测式的诊断。B超作为一种无创性检查, 小儿肠套叠具有典型直接的声像特征, 一旦出现“同心圆”征、“靶”征和“套筒”征等即可确诊, 确诊率高。彩超的CDF I和CDE还可以判断肠系膜血管的血供, 这是X线所不能比的, B超不仅可以明确原发性肠套叠, 而且还可以发现继发性肠套叠的原发病变, 这也是X线片甚至空气灌肠造影无法达到的, 因此, 它得到越来越多临床医师的认可。关于B超下水压灌肠和透视下空气灌肠, 既是诊断方法又是治疗手段, 确诊率均为100% ,其操作相对复杂, 且与单纯B超检查结果无显著差异, 不宜被直接使用。,鉴别诊断,细菌性痢疾蛔虫肠梗阻过敏性紫癜直肠脱垂其他,细菌性痢疾,多见于婴儿，起病急骤，有恶心、呕吐和不剧烈的腹痛，同时粪便带血，其特点是多见于夏天，提问升高较快，在早期即可达到39，大便次数频繁，含有大量粘液及脓血，粪便检查见到脓细胞成堆和细菌培养阳性即可确诊。偶尔菌痢可引起肠套叠，这两种疾病可同时存在或肠套叠继发与菌痢之后。,蛔虫肠梗阻,症状与肠套叠相似，但很少发生于婴儿，而且没有便血，腹内肿块多在脐下，腹中央，有时呈条索状。,过敏性紫癜,腹型或称Hench紫癜，患儿有阵发性腹痛和呕吐，同时又腹泻和便血，粪便呈暗红色。由于肠管有水肿、出血而增厚，有时在右下腹部能触及肿块，因此可能与肠套叠混淆。但是过敏性紫癜绝大多数有新鲜的出血性皮疹、膝关节和踝关节肿痛，部分病例还有血尿。此病由于肠功能紊乱和肠壁水肿，可诱发肠套叠。所以当腹部症状越来越严重时，需做钡剂灌肠辅助诊断。,直肠脱垂,少数晚期肠套叠，其套入部可以通过全部结肠而由肛门脱出，不要误认为直肠脱垂。直肠脱垂时，可清楚看到肠粘膜一直延续到肛门周围的皮肤，而肠套叠时，在肛门口与脱出的肠管之间有一条沟，可以通过此沟将手指深入直肠内，而且直肠脱垂并无急腹症症状。,其 他,美克尔憩室并发症、结肠息肉脱落出血及肠内外肿瘤等引起的出血或肠梗阻。,治 疗,小儿肠套叠多为原发性非器质性病变, 治疗方法分为手术和非手术疗法, 非手术疗法多为水压或气压灌肠疗法及X 线钡灌肠法, 目前临床多以前者为主。超声监视下温生理盐水水压灌肠治疗肠套叠原因: (1) 操作简单, 安全。(2)复位过程清晰直观, 复位成功率高。对于在48 h 以内的非复杂型肠套叠一般均能复位。(3) 无并发症出现。大大减少了X 线及手术带来的损伤, 并且有可重复性。因此, 超声显像诊断小儿肠套叠和实时超声监视下温生理盐水水压灌肠复位治疗小儿肠套叠是目前最佳的诊断及治疗方法。但对复杂型、继发型及套叠时间过长且有肠壁坏死渗出的难复型患儿还应尽早手术治疗。,方 法,在B 超室实行肠套叠复位治疗。患儿均取仰卧位, 经腹超声部扫查, 明确诊断后经肛门插管向肠管内注入温生理温盐水复位治疗。经肛门插管，向囊内注温生理盐水20 m l, 在三腔导尿管上连接已装有的生理盐水的灌肠装置, 在腹部超声监视下, 打开压力控制器, 将压力控制在6. 658 kPa （53 60 mm Hg）, 注水时实时监测套叠部位的变化, 当生理盐水到达套叠包块头部时, 显示套头和套鞘时, 再增加压力到1012 kPa （75 83mm Hg）进行套叠复位。对一次复位不成功者, 可以先放水后稍示休息, 然后再用同样的方式重复灌肠2 3 次, 可同时用手在腹部套叠部位进行轻柔按摩, 以促进复位。但压力不能超过12 kPa （90 mm Hg）。当温生理盐水注入后到达套头部位时, 显示套叠部位在结肠内呈低回声包块且有移动, 当包块移动至回盲瓣后, 包块消失, 回盲瓣开放, 生理盐水充盈小肠,此时注水阻力感消失，复位成功。,空气灌肠复位,适应证：空气灌肠复位是治疗急性肠套叠的重要方法。其适应证为，发病在48h 之内，病儿全身情况良好，生命体征正常，无明显腹胀、腹膜刺激征等 禁忌症：发病超过48h （少数不到48h），全身情况显著不良者；腹部异常膨胀，X线透视可见小肠严重积气，并有多数张力性液平面者；试用空气灌肠时如逐步加压8.0，10.6，13.3kPa（60、80、100mmHg）而肠套叠阴影仍不移动、形态不变者，可放弃注气法改用手术治疗。 空气灌肠复位的并发症：结肠穿孔是空气灌肠复位最严重的并发症之一 较少用,复位成功鉴定,B超表现拔出肛管后，小儿排出大量臭气和一些紫红色粘液，并夹带大量黄色粪液病儿很快入睡，不再有阵发性哭闹，醒后又笑玩腹部扪及原有肿块不能再触及给碳粉0.5-1克口服，6-8小时后由肛门排出,青霉素试敏，抽血等常规处置，配制生理盐水灌肠液,水温3839 ,水量2 000 毫升。待患儿安静后在B 超监视下水压灌肠。,肠套叠发生后应禁食禁饮,缓解肠道组织的张力及肠黏膜水肿, 减轻疼痛。灌肠复位后, 2 d 内进食流质或半流质易消化饮食, 进食后避免患儿剧烈运动, 静卧1 h, 防止冲开的肠道再次发生套叠。,加强与患儿家属的沟通, 介绍已治愈病例及肠套叠病的基本知识、治疗过程, 给患儿家属安全感, 消除紧张情绪, 保持愉悦心情,复位前后护理,科学喂养, 合理添加辅食。保证患儿足够睡眠, 定时开窗通风, 在适宜范围内活动, 避免受凉及病毒感染引起肠功能紊乱。有症状及时就诊。,适当补充液体, 静脉给予抗炎、营养物质等补充患儿体内缺失的水分, 防止发生脱水。给予口服活性炭，观察排便颜色、性状。,严密观察病情变化。如病人突然出现腹部高度膨胀、呼吸急促、脉搏细弱、面色苍白并有腹膜刺激症状,说明并发肠穿孔,应立即做好术前准备,手术治疗。,复位前后护理,手术治疗,晚期重度的病例或B超水压灌肠复位未成功，需要剖腹手法复位。怀疑有肠穿孔、肠坏死, 以及继发性肠套叠的患儿, 建议直接手术治疗 ，争取做肠切除一期吻合术，在极端危急时，考虑肠切除肠外置术，如第二天情况良好再做吻合术。,小儿肠套叠有下列情况者可行肠切除术,肠壁已有穿孔,或手法整复时大面积肠管破裂肠壁血液循环障碍或肠坏死肠管有憩室、息肉、肿瘤等明确病变肠套叠的范围大,手法复位失败。但术中应尽量使套入肠管退出,减少切除范围。,围手术期的护理,术前护理,亲属的准备：小儿无法用语言表达自己的感觉，一切依赖于亲属、医务人员的观察和护理。入院时亲属因对疾病缺乏认识，表现为焦虑、恐惧等，针对这种状况，应详细介绍有关疾病常识、手术方法、术后恢复的过程，让亲属有正确的了解，使其积极配合各项治疗和护理。,术前护理,迅速建立静脉通道：对于肠套叠患儿，如不迅速建立有效静脉通道及时补充液体，就会延迟手术时机，直接影响患儿的抢救和治疗。但由于患儿烦躁哭闹加上明显脱水，静脉充盈欠佳，给静脉穿刺带来很大困难，若穿刺确实困难，则应果断行静脉切开。,术前护理,纠正脱水及电解质、酸碱平衡紊乱 ：一方面患儿因频繁呕吐导致水电解质丢失；另一方面由于梗阻近端肠管扩张、发炎，肠黏膜和肠绒毛膜失去了再吸收水的功能，导致患儿细胞外液大量丢失，内环境紊乱，从而引起脱水、酸中毒。且患儿不能准确述说病情，轻者哭闹，重者精神萎靡呈嗜睡状，呼吸粗，心率快，哭闹反而减轻。术前应尽量在短时间内纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，随时观察调节输液速度，防止心衰、肺水肿，必要时吸氧，以提高患儿对麻醉、手术的耐受力。,术前护理,完善各项术前准备抽血查电解质，二氧化碳结合力，肝、肾功能，交叉配血等，腹部平片，清洁腹部皮肤，留置胃管，按时给予术前用药。,术后护理,生命体征观察：由于患儿术前频繁呕吐导致电解质紊乱，脱水、酸中毒；术中全麻使中枢神经系统受抑制，耗氧量增加；加之手术的侵袭和术后的腹胀，患儿易出现呼吸急促、发绀，且返回病房全麻未完全清醒，呼吸道易堵塞。因此术后应平卧，头偏向一侧，并随时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，必要时进行间隙吸痰；同时给予鼻导管持续吸氧，氧流量12 升/ 分,观察呼吸节律变化。麻醉清醒后置半卧位，使膈肌下降，减轻因腹胀而导致的呼吸困难。发病时间在24 小时以上者,肠血循环受到障碍,有不同程度的中毒症状,因此术后要严密观察血压、脉搏的变化,每30 分钟1 小时测量1 次,做好记录。由于小儿神经系统不稳定,肠套叠超过48小时以上或肠坏死时肠壁受到损害,肠管内毒素吸收,患儿表现为高热,体温可达40 以上,易引起高热惊厥，在加强抗感染及继续纠正脱水、酸中毒的同时，要及时给予降温处理。首先予以物理降温，可用冰枕、冷毛巾湿敷头部。如上述物理降温效果欠佳，体温仍在38.5,以上，可遵医嘱给予药物降温，密切观察体温变化，及时发现有无继发感染。,禁食水、持续胃肠减压术中手法复位者2448小时拔除胃管,肠切除者给予持续胃肠减压72 小时以上。保持胃管通畅,勿打折、扭曲、受压,随时调整胃管深浅度,并观察胃液颜色及性状,认真记录24 小时量,保持引流盒负压目前多使用一次性负压引流盒,容积500 毫升。因此盒内 液体充满2/ 3 时要及时倾倒,充满气体 时给予排出。 手法复位者腹胀明显时行肛管排气; 肠切除者10 日内禁止留置肛管,可给予 局部热敷或协助患儿轻微活动,促进肠蠕动 观察肠蠕动功能恢复情况：每班听肠鸣音12次,观察排气、排便时间和大便颜色。如术后有12 次陈旧性血便,说明是肠腔内残留物,如继续有新鲜血便排出, 可能为再次肠套叠,应立即通知医生。,腹部情况的观察和护理,腹部高度膨胀是肠套叠术后易出现的体征主要原因是由于术前套入部肠管水肿、钳闭及血运障碍;术中肠管受牵拉刺激,均可引起肠麻痹性腹胀。,术后护理,术后护理,并发症的观察与预防：切口裂开肠套叠术后切口裂开较其它腹部手术为多,主要与小儿机体解剖生理特点有密切关系,另外与术中组织损伤和术后腹胀有关。为防止切口裂开,术后应立即上腹带,遵医嘱应用抗生素,预防切口感染。如有条件,适量输入白蛋白促进切口愈合。并密切观察腹部体征及刀口敷料有无渗出,经常触摸切口处皮肤有无空虚感。患儿哭闹时给予哄拍,以防吞入大量气体,使肠腔内氮气贮留引起腹胀。拆线前可应用镇静剂,避免患儿哭闹而突然增加腹压导致刀口裂开。肠粘连肠切除患儿术后2 周以上易发生肠粘连。表现为呕吐、腹胀、腹痛、排便量少或无便。一般处理原则是禁食、补液,并协助患儿翻身活动及振荡腹部。有条件者频谱治疗仪理疗每日2 次,每次10 分钟,以促进肠蠕动及肠功能恢复,预防术后肠粘连,术后护理,营养支持治疗小儿肠套叠一般为急诊手术，由于失血、手术